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摘要：目的：观察改良手术入路钢板内固定治疗肱骨中下段骨折的临床疗效。方法：选择2012年6月～2013年6月我科收治的52例肱骨中下段骨折患者，均予以改良手术入路钢板内固定治疗，术后观察患者的愈合情况、根据Mayo 肘关节功能评分系统对手术效果进行优良率计算以及采用SF-36在术前及术后6个月进行PF、RP、RE的评定。结果：本研究中所有患者达到骨性愈合者42例（80.77%），愈合时间平均（5.1±0.5）个月，未出现医源性桡神经损伤。术后评定优良率86.54%。术后6个月PF（61.6±11.6）分、RP（63.1±12.7）分以及RE（62.3±17.3）分，与术前比较，术后各项指标均升高明显，差异具统计学意义（P<0.05）。结论：改良手术入路钢板内固定治疗肱骨中下段骨折，不仅可提高其临床疗效，而且有助于改善生活治疗，具较好的临床推广价值。
关键词：肱骨骨折；中下段；手术入路；钢板内固定；疗效；生活质量
目前，临床对于肱骨中下段骨折的治疗多选择从前外侧入路的钢板固定手术，然而该手术常导致出现桡神经损伤，究其原因多与桡神经的解剖特点有关[1]，故而我科在总结临床经验的基础上，将手术入路进行改良，将其应用于肱骨中下段骨折的治疗之中，疗效甚佳，现将结果汇报如下：
1对象与方法
1.1研究对象
选择2012年6月～2013年6月我科收治的52例肱骨中下段骨折患者，均为成年人，不存在桡神经损伤或有轻度功能障碍不需要探查（伸腕肌力4 级以上，痛觉减退，但并未消失）者，在排除其他原因所致骨折、躯体疾患、精神疾患、药物及酒精依赖史的基础上，在其意识清醒时，告知研究纳入，签署知情同意书后作为研究对象纳入研究。
1.2一般资料
所有患者中男34例，女18例；年龄：18～41岁，平均（34.9±2.6）岁；骨折原因：交通意外导致者30例，摔伤者18例，重物击伤者4例；分型：根据AO 分类，其中A 型 25 例，B 型 20例，C 型7 例；骨折情况：均为新鲜骨折，其中闭合骨折38例，开放骨折14例。
1.3手术措施
所有患者的体位均选择为仰卧位，手术开始后将切口取肱骨远端外侧，为利于切口远端的肱桡肌及肱三头肌隙的进入，可在近侧于中段处进行一向前侧的弧形，便于进行剥离，同时，亦需将近侧的肱二头肌向内侧进行牵引，行纵行剖开，以便于充分显露肱骨而有利于进行剥离，将两处剥离点通过骨膜下进行连通，桡神经处于肱肌外侧 1/3 及肱桡肌间，并被肱二头肌、肱肌所保护，用橡皮条将其拉开，根据远近不同的骨折部位选择适宜的牵拉方式，手术过程中不暴露桡神经，在进行骨膜下剥离时以充分显露骨折并进行复位，一般而言，多将钢板置于肱骨下端前外侧，而后再进行固定，对于C型患者，其骨折较严重可先予以克氏针进行临时固定后，再行钢板固定。
手术完毕，需对所有患者行患肢的前臂吊带悬吊，以及一周抗感染治疗，同时术后早期进行康复训练，主要包括手腕部活动以及肩肘关节被动功能锻炼，告知患者需定期复查x线片，待手术部位出现骨痂后方可进行循序渐进的主动功能锻炼。
1.4观察指标
观察所有患者的骨折愈合情况，以及术后6个月根据Mayo 肘关节功能评分系统对手术效果进行评定，评分原则主要涵盖患者的疼痛程度、患肢关节活动范围、稳定性以及活动能力四个方面，若患者总分高于90分者为优，高于75分者为良，60分以上者为可，低于60分者为差，进而根据公式进行优良率的计算。同时，对所有患者在术前及术后6个月采用健康测量量表（SF-36）治疗进行生理机能（PF）、生理职能（RP）、情感职能（RE）的评定。
2 结 果
2.1骨折愈合情况
本研究中所有患者均进行6～21个月的随访，其中达到骨性愈合者42例（80.77%），愈合时间3～7个月，平均（5.1±0.5）个月，已有的桡神经损伤均为挫伤，均自行康复，未出现医源性桡神经损伤。
术后评定优者21例，两者24例，可者5例，差者2例，优良率86.54%。
2.2手术前后患者生活质量比较
术前患者的各项生活质量评分PF（49.3±10.6）分、 RP（41.9±12.6）分以及RE（44.4±17.1）分，术后6个月PF（61.6±11.6）分、RP（63.1±12.7）分以及RE（62.3±17.3）分，与术前比较，术后各项指标均升高明显，差异具统计学意义（P<0.05）。
3讨论
目前，肱骨干骨折治疗的金标准—钢板内固定术，以其具有的固定坚固，利于患肢的恢复，且技术成熟等特点，已在基层医院的应用渐趋广泛，其手术的关键点在于如何更好的降低桡神经损伤发生几率，这主要是由于该手术入路及桡神经的解剖特点所决定，一般而言，外侧、后侧及前外侧入路是该手术的经典手术入路方式，众所周知，由肱三头肌与肱二头肌外侧间隙进入的前外侧入路方式，可较为有效的避免桡神经通过切口正中，同时便于在手术过程中保护暴露的桡神经，故该入路方式对选择将钢板放置于前外侧面。然而，由于桡神经的解剖特点所决定，其多经过骨折部位并紧贴，需要在放置钢板时游离桡神经，可见，在该手术过程中容易在游离桡神经过程中、骨折复位过程中等造成医源性损伤，既往的临床研究报道指出：医源性桡神经损伤的发生率为26.67%[2]，而肱骨干骨折经前外侧入路钢板内固定术后，国外的桡神经医源性损伤发生率为17.6%[3]，且多是与术中暴露不良，操作中拉钩牵拉不当有关[4]，本研究中未发生医源性桡神经损伤，主要由于我科医生在手术过程中对于手术入路方式进行了改良，同时掌握的较为熟练，而且对于桡神经的暴露可较好的进行处理，从而降低了医源性桡神经损伤的发生率。
本研究中采用的改良手术入路，具体为，将切口根据远近的不同选择适当的部位，其中近侧选择为肱肌中外1/3 处纵行剖开，而远侧则选择为肱桡肌与肱三头肌隙进入，可便于显露或不显露桡神经，这主要由于桡神经的解剖位置为肱肌外侧 1/3 及肱桡肌之间，由上述 2 块肌肉所保护，故而此种改良入路方式可保障在手术的任何操作过程中均不会引起桡神经损伤，同样，值得一提的是该手术需注意将桡神经的位置在手术过程中先行定位清楚，以便于尽可能的不做游离及少剥离骨膜，以更好的保障骨折块的血供，从而避免骨不连的发生，而且改良方式较适应于A、B 型骨折者，对骨折较严重的C 型而言，其复位难度较大，且手术过程中需要先做临时固定，而后方可行钢板固定，待稳定后方可除去临时固定物，经过此方式对肱骨中下段骨折患者进行治疗，结果：所有患者达到骨性愈合者42例（80.77%），愈合时间平均（5.1±0.5）个月，未出现医源性桡神经损伤。术后评定优良率86.54%。可见，改良手术入路钢板内固定可提高肱骨中下段骨折患者的临床疗效。
当今，随着医学模式的转变，人们对于健康的要求日渐更新，逐渐由既往的身体健康转向现今的身心健康，对于治疗措施而言，不仅应具备较好的疗效性，而且可对于生活质量有所改善，故而引入生活质量评定顺应社会的发展与需要，本研究中引入的SF-36生活质量评定量表，具有较好的信度与效度[5]，应用较为广泛，本研究中结果提示：与术前比较，术后各项指标均升高明显，差异具统计学意义（P<0.05）。结合前述结论，可见，改良手术入路钢板内固定治疗肱骨中下段骨折，不仅可提高其临床疗效，而且有助于改善生活治疗，具较好的临床推广价值。
參考文献：
[1]叶蜀新，林海，刘兵，等. 两种钢板内固定治疗肱骨中下段骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（1）：64～65.
[2]苏杰.交锁髓内钉内固定与加压钢板内固定治疗肱骨干骨折的疗效分析[J].中国临床研究，2014，27（1）：58～59
[3]Mark Mighell，Nazeem A. Virani，Robert Shannon，et al. Large coronal shear fractures of the capitellum and trochlea treated with headless compression screws[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 2010，19（1）：38～45
[4]Neil Ashwood，Manish Verma，Mark Hamlet，et al. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 2010，19（1）：46～52
[5]徐秀娟，倪进东，王效军.SF-36量表用于事业单位员工健康测量的信度与效度评价[J].实用预防医学，2013，20（12）：650～653
作者简介：卢尚勋，男，副主任医师，硕士研究生。
关键词：肱骨骨折；中下段；手术入路；钢板内固定；疗效；生活质量
目前，临床对于肱骨中下段骨折的治疗多选择从前外侧入路的钢板固定手术，然而该手术常导致出现桡神经损伤，究其原因多与桡神经的解剖特点有关[1]，故而我科在总结临床经验的基础上，将手术入路进行改良，将其应用于肱骨中下段骨折的治疗之中，疗效甚佳，现将结果汇报如下：
1对象与方法
1.1研究对象
选择2012年6月～2013年6月我科收治的52例肱骨中下段骨折患者，均为成年人，不存在桡神经损伤或有轻度功能障碍不需要探查（伸腕肌力4 级以上，痛觉减退，但并未消失）者，在排除其他原因所致骨折、躯体疾患、精神疾患、药物及酒精依赖史的基础上，在其意识清醒时，告知研究纳入，签署知情同意书后作为研究对象纳入研究。
1.2一般资料
所有患者中男34例，女18例；年龄：18～41岁，平均（34.9±2.6）岁；骨折原因：交通意外导致者30例，摔伤者18例，重物击伤者4例；分型：根据AO 分类，其中A 型 25 例，B 型 20例，C 型7 例；骨折情况：均为新鲜骨折，其中闭合骨折38例，开放骨折14例。
1.3手术措施
所有患者的体位均选择为仰卧位，手术开始后将切口取肱骨远端外侧，为利于切口远端的肱桡肌及肱三头肌隙的进入，可在近侧于中段处进行一向前侧的弧形，便于进行剥离，同时，亦需将近侧的肱二头肌向内侧进行牵引，行纵行剖开，以便于充分显露肱骨而有利于进行剥离，将两处剥离点通过骨膜下进行连通，桡神经处于肱肌外侧 1/3 及肱桡肌间，并被肱二头肌、肱肌所保护，用橡皮条将其拉开，根据远近不同的骨折部位选择适宜的牵拉方式，手术过程中不暴露桡神经，在进行骨膜下剥离时以充分显露骨折并进行复位，一般而言，多将钢板置于肱骨下端前外侧，而后再进行固定，对于C型患者，其骨折较严重可先予以克氏针进行临时固定后，再行钢板固定。
手术完毕，需对所有患者行患肢的前臂吊带悬吊，以及一周抗感染治疗，同时术后早期进行康复训练，主要包括手腕部活动以及肩肘关节被动功能锻炼，告知患者需定期复查x线片，待手术部位出现骨痂后方可进行循序渐进的主动功能锻炼。
1.4观察指标
观察所有患者的骨折愈合情况，以及术后6个月根据Mayo 肘关节功能评分系统对手术效果进行评定，评分原则主要涵盖患者的疼痛程度、患肢关节活动范围、稳定性以及活动能力四个方面，若患者总分高于90分者为优，高于75分者为良，60分以上者为可，低于60分者为差，进而根据公式进行优良率的计算。同时，对所有患者在术前及术后6个月采用健康测量量表（SF-36）治疗进行生理机能（PF）、生理职能（RP）、情感职能（RE）的评定。
2 结 果
2.1骨折愈合情况
本研究中所有患者均进行6～21个月的随访，其中达到骨性愈合者42例（80.77%），愈合时间3～7个月，平均（5.1±0.5）个月，已有的桡神经损伤均为挫伤，均自行康复，未出现医源性桡神经损伤。
术后评定优者21例，两者24例，可者5例，差者2例，优良率86.54%。
2.2手术前后患者生活质量比较
术前患者的各项生活质量评分PF（49.3±10.6）分、 RP（41.9±12.6）分以及RE（44.4±17.1）分，术后6个月PF（61.6±11.6）分、RP（63.1±12.7）分以及RE（62.3±17.3）分，与术前比较，术后各项指标均升高明显，差异具统计学意义（P<0.05）。
3讨论
目前，肱骨干骨折治疗的金标准—钢板内固定术，以其具有的固定坚固，利于患肢的恢复，且技术成熟等特点，已在基层医院的应用渐趋广泛，其手术的关键点在于如何更好的降低桡神经损伤发生几率，这主要是由于该手术入路及桡神经的解剖特点所决定，一般而言，外侧、后侧及前外侧入路是该手术的经典手术入路方式，众所周知，由肱三头肌与肱二头肌外侧间隙进入的前外侧入路方式，可较为有效的避免桡神经通过切口正中，同时便于在手术过程中保护暴露的桡神经，故该入路方式对选择将钢板放置于前外侧面。然而，由于桡神经的解剖特点所决定，其多经过骨折部位并紧贴，需要在放置钢板时游离桡神经，可见，在该手术过程中容易在游离桡神经过程中、骨折复位过程中等造成医源性损伤，既往的临床研究报道指出：医源性桡神经损伤的发生率为26.67%[2]，而肱骨干骨折经前外侧入路钢板内固定术后，国外的桡神经医源性损伤发生率为17.6%[3]，且多是与术中暴露不良，操作中拉钩牵拉不当有关[4]，本研究中未发生医源性桡神经损伤，主要由于我科医生在手术过程中对于手术入路方式进行了改良，同时掌握的较为熟练，而且对于桡神经的暴露可较好的进行处理，从而降低了医源性桡神经损伤的发生率。
本研究中采用的改良手术入路，具体为，将切口根据远近的不同选择适当的部位，其中近侧选择为肱肌中外1/3 处纵行剖开，而远侧则选择为肱桡肌与肱三头肌隙进入，可便于显露或不显露桡神经，这主要由于桡神经的解剖位置为肱肌外侧 1/3 及肱桡肌之间，由上述 2 块肌肉所保护，故而此种改良入路方式可保障在手术的任何操作过程中均不会引起桡神经损伤，同样，值得一提的是该手术需注意将桡神经的位置在手术过程中先行定位清楚，以便于尽可能的不做游离及少剥离骨膜，以更好的保障骨折块的血供，从而避免骨不连的发生，而且改良方式较适应于A、B 型骨折者，对骨折较严重的C 型而言，其复位难度较大，且手术过程中需要先做临时固定，而后方可行钢板固定，待稳定后方可除去临时固定物，经过此方式对肱骨中下段骨折患者进行治疗，结果：所有患者达到骨性愈合者42例（80.77%），愈合时间平均（5.1±0.5）个月，未出现医源性桡神经损伤。术后评定优良率86.54%。可见，改良手术入路钢板内固定可提高肱骨中下段骨折患者的临床疗效。
当今，随着医学模式的转变，人们对于健康的要求日渐更新，逐渐由既往的身体健康转向现今的身心健康，对于治疗措施而言，不仅应具备较好的疗效性，而且可对于生活质量有所改善，故而引入生活质量评定顺应社会的发展与需要，本研究中引入的SF-36生活质量评定量表，具有较好的信度与效度[5]，应用较为广泛，本研究中结果提示：与术前比较，术后各项指标均升高明显，差异具统计学意义（P<0.05）。结合前述结论，可见，改良手术入路钢板内固定治疗肱骨中下段骨折，不仅可提高其临床疗效，而且有助于改善生活治疗，具较好的临床推广价值。
參考文献：
[1]叶蜀新，林海，刘兵，等. 两种钢板内固定治疗肱骨中下段骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（1）：64～65.
[2]苏杰.交锁髓内钉内固定与加压钢板内固定治疗肱骨干骨折的疗效分析[J].中国临床研究，2014，27（1）：58～59
[3]Mark Mighell，Nazeem A. Virani，Robert Shannon，et al. Large coronal shear fractures of the capitellum and trochlea treated with headless compression screws[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 2010，19（1）：38～45
[4]Neil Ashwood，Manish Verma，Mark Hamlet，et al. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery . 2010，19（1）：46～52
[5]徐秀娟，倪进东，王效军.SF-36量表用于事业单位员工健康测量的信度与效度评价[J].实用预防医学，2013，20（12）：650～653
作者简介：卢尚勋，男，副主任医师，硕士研究生。