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【摘要】目的:回顾性研究硬膜外麻醉期间引起局麻药中毒原因。方法 分析1986年6月至2010年8月行连续硬膜外麻醉1924例，发生局麻药中毒68例，对于资料完整的68例进行分析和统计。结果 连续硬膜外麻醉发生局麻药中毒3.53%，其中32.35%为导管误入血管所致,67.65%为其它原因及血管壁损伤。结论 硬膜外麻醉中预防局麻药中毒首要问题是避免导管误入血管及血管损伤。
【关键词】： 硬膜外麻醉； 导管；误入血管； 局麻药；中毒
【中图分类号】R386 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0131-01
硬膜外麻醉时导管误入血管虽属少见，但如果处理不当可引发局麻药中毒甚至惊厥危及生命。本文回顾性总结了68例中毒的发生原因、处理原则、预防措施。
1 资料与方法
1.1 我院自1986年6月至2010年8月行连续硬膜外麻醉中1924例，发生局麻药中毒68例，占3.53%，其中子宫切除术28例，卵巢肿瘤切除术20例，剖宫产手术20例，年龄在23-68岁，其中发生惊厥3例，发生寒战42例，眼花、耳鸣、心慌恶心者23例。严重惊厥抽搐3例。
1.2典型病例报告如下：例1．女44岁，行卵巢囊肿切除术。麻醉取L2.3间隙穿刺，向头端置管4cm，回吸无血后，注试验量0.75%布比卡因4ml,6min后测无明显阻滞平面，随又注入0.75%布比卡因11ml，患者述有头昏、眼花，随即出现全身抽搐，口唇表紫，血压增高、脉搏增快，立即面罩给氧，静注地西洋10g，抽搐缓解。手术在局麻下完成。术终拔管时见注射器内有血液回流，硬膜外导管有血块阻塞。
例2．女50岁，子宫肌瘤，子宫全切术。取L2.3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管4cm，置管后见注射器内有血液，注射0.75%布比卡因，当推入7ml时病人突然头昏、眼花等症状，随即发生惊厥。立即面罩给氧，静注地西洋10mg,惊厥控制。随之呼吸停止，面罩给氧2min后自主呼吸恢复。20min后清醒。在全麻下完成手术。
例3．女28岁，剖宫产术，取L2.3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3cm，回吸无血，注入2%的多卡因4ml，5min后测似有阻滞平面，随又注入0.75%罗呱卡因8ml，病人即出现全身抽搐，立即面罩给氧，经脉注射地西洋15mg,抽搐即止。麻醉无效，改小剂量氯胺酮麻醉完成手术。术终拔管检查见有血块阻塞导管达20cm.除上述三例典型病例外，其余65例均在推药过程中出现不同程度的头昏、耳鸣、眼花、恶心、寒战等局麻药毒性反应症状。
2 结果
导管误入血管22例占32.35%，其它原因46例，占67.56%，其中惊厥抽搐3例占局麻药中毒的4.41%，寒战占61.76%,耳鸣目眩、心悸、恶心占33.82%。惊厥抽搐3例均改麻醉，该全身麻醉10例，其余给予地西泮和咪达唑仑后在硬膜外麻醉下完成手术。
3 讨论
局麻药所致的中枢神经系统（ＣＮＳ）毒性惊厥为临床上常见并发症，严重威胁着患者生命，是局部麻醉药中毒的严重表现，局麻药中毒时首先表现为舌或唇麻木、头晕、视物模糊不清、言语不利、语无伦次，严重者意识不清、惊厥、呼吸心跳骤停。因此，要时刻警惕患者出现局麻药中毒的先驱症状，密切留意心电图的变化，对于出现有神经和心血管毒性反应的患者应该冷静对待[1]，仔细分析并做好抢救局麻药中毒的抢救准备，一旦发生中毒应及时有效治疗、正确处理确保麻醉安全。局麻药中毒的原因是单位时间内局部麻醉药入血所致，有文献报告布比卡因在血浆浓度高于5ug/min时将出现毒性反应[2]本组有硬膜外导管误入血管32.35%，回吸导管均有血液回流，如果盲目注射局麻药可能引起严重中毒反应，本文3例惊厥就是由于误入血液所致。有时虽经反复回吸无血，但在注药过程中即出现头昏、眼花、耳鸣、烦躁等局麻药先驱中毒症状也应诊断为局麻药中毒。我们分析回吸无血的原因可能是硬膜外导管与之误入的静脉血管管径相贴近，回吸时血管壁吸附在硬膜外导管尖端斜口处或导管口与静脉壁紧贴有关，应引起注意。硬膜外麻醉置管误入硬膜外腔血管，如果发现不及时而局麻药注入可能导致严重中毒反应，如何预防是关键。我们的体会是：1、本文有三例发生抽搐惊厥，均采取面罩给氧，建立有氧通气，同时给予止惊药，咪达唑仑3mg-5mg,缓慢静注，抑制抽搐惊厥。新近报告用异丙酚可以抑制局部麻醉药引起的惊厥，文献表明2mg.kg-1异丙酚（诱导剂量）通常是安全的，对于局麻药中毒惊厥的抑制作用完善、可靠.[4]2、向外退管1-2cm，当置管后如发现硬膜外导管有血液回流时，除导管直接误入血管，也有一种可能是穿刺置管时损伤了硬膜外腔静脉使导管周围出现少量血肿，此时退管1-2cm，回吸无血后，可在严密观察下注药。本组46例经此处理后，效果满意完成手术。3、经上述处理无效或担心误入血管者本文有3例改间隙重新穿刺置管，且不可盲目推注局麻药。4、如果已向硬膜外注入一定量的局麻药仍无完善阻滞效果者，应改其它麻醉方法，以防局麻药逾量中毒，本文有10例在全身麻醉下完成手术。5、严格执行硬膜外麻醉操作规程，重在预防。Moore认为，惊厥导致的缺氧和酸血症如在15-30s内得到治疗和纠正，可以有效预防或控制布比卡因的心脏毒性，一旦出现CNS毒性症状，苯巴比妥和苯二氮卓类药物可以提高惊厥阈[3]常规静脉输液，給氧等同时给予脂肪乳剂静脉输入，可以拮抗、解救、加快局麻药的代谢，20%脂肪乳剂推荐剂量为1-3ml/kg[5]。脂肪乳剂对局麻药中毒治疗可以改善布比卡因对心肌的毒性。
参考文献
[1] 黄文起，刘宽智，局麻药物对神经和心血管的毒性（Ｊ），广东医学，2006,27（11）：1597-1599
[2] 陈武荣，布比卡因毒性反应三例报告（Ｊ），临床麻醉学杂志，1988,4（3）：182
[3] 祝祎，张宏，局麻药心肌毒性的研究进展（Ｊ），中国药物应用与监测，２００４， 1（2）：２５－２７
[4] 韩倩，张山，乔玉敏等，丙泊酚抑制长效酰胺类局麻药致大鼠中毒惊厥作用的比较（Ｊ），天津医药，2011，39（5）：461-463
[5] 陆捷，江伟，脂肪乳剂解救局麻药中毒的机制及临床应用进展（Ｊ），临床麻醉学杂志，2009,25（5）：458-460
作者单位：028000 内蒙古民族大学附属医院
【关键词】： 硬膜外麻醉； 导管；误入血管； 局麻药；中毒
【中图分类号】R386 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0131-01
硬膜外麻醉时导管误入血管虽属少见，但如果处理不当可引发局麻药中毒甚至惊厥危及生命。本文回顾性总结了68例中毒的发生原因、处理原则、预防措施。
1 资料与方法
1.1 我院自1986年6月至2010年8月行连续硬膜外麻醉中1924例，发生局麻药中毒68例，占3.53%，其中子宫切除术28例，卵巢肿瘤切除术20例，剖宫产手术20例，年龄在23-68岁，其中发生惊厥3例，发生寒战42例，眼花、耳鸣、心慌恶心者23例。严重惊厥抽搐3例。
1.2典型病例报告如下：例1．女44岁，行卵巢囊肿切除术。麻醉取L2.3间隙穿刺，向头端置管4cm，回吸无血后，注试验量0.75%布比卡因4ml,6min后测无明显阻滞平面，随又注入0.75%布比卡因11ml，患者述有头昏、眼花，随即出现全身抽搐，口唇表紫，血压增高、脉搏增快，立即面罩给氧，静注地西洋10g，抽搐缓解。手术在局麻下完成。术终拔管时见注射器内有血液回流，硬膜外导管有血块阻塞。
例2．女50岁，子宫肌瘤，子宫全切术。取L2.3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管4cm，置管后见注射器内有血液，注射0.75%布比卡因，当推入7ml时病人突然头昏、眼花等症状，随即发生惊厥。立即面罩给氧，静注地西洋10mg,惊厥控制。随之呼吸停止，面罩给氧2min后自主呼吸恢复。20min后清醒。在全麻下完成手术。
例3．女28岁，剖宫产术，取L2.3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3cm，回吸无血，注入2%的多卡因4ml，5min后测似有阻滞平面，随又注入0.75%罗呱卡因8ml，病人即出现全身抽搐，立即面罩给氧，经脉注射地西洋15mg,抽搐即止。麻醉无效，改小剂量氯胺酮麻醉完成手术。术终拔管检查见有血块阻塞导管达20cm.除上述三例典型病例外，其余65例均在推药过程中出现不同程度的头昏、耳鸣、眼花、恶心、寒战等局麻药毒性反应症状。
2 结果
导管误入血管22例占32.35%，其它原因46例，占67.56%，其中惊厥抽搐3例占局麻药中毒的4.41%，寒战占61.76%,耳鸣目眩、心悸、恶心占33.82%。惊厥抽搐3例均改麻醉，该全身麻醉10例，其余给予地西泮和咪达唑仑后在硬膜外麻醉下完成手术。
3 讨论
局麻药所致的中枢神经系统（ＣＮＳ）毒性惊厥为临床上常见并发症，严重威胁着患者生命，是局部麻醉药中毒的严重表现，局麻药中毒时首先表现为舌或唇麻木、头晕、视物模糊不清、言语不利、语无伦次，严重者意识不清、惊厥、呼吸心跳骤停。因此，要时刻警惕患者出现局麻药中毒的先驱症状，密切留意心电图的变化，对于出现有神经和心血管毒性反应的患者应该冷静对待[1]，仔细分析并做好抢救局麻药中毒的抢救准备，一旦发生中毒应及时有效治疗、正确处理确保麻醉安全。局麻药中毒的原因是单位时间内局部麻醉药入血所致，有文献报告布比卡因在血浆浓度高于5ug/min时将出现毒性反应[2]本组有硬膜外导管误入血管32.35%，回吸导管均有血液回流，如果盲目注射局麻药可能引起严重中毒反应，本文3例惊厥就是由于误入血液所致。有时虽经反复回吸无血，但在注药过程中即出现头昏、眼花、耳鸣、烦躁等局麻药先驱中毒症状也应诊断为局麻药中毒。我们分析回吸无血的原因可能是硬膜外导管与之误入的静脉血管管径相贴近，回吸时血管壁吸附在硬膜外导管尖端斜口处或导管口与静脉壁紧贴有关，应引起注意。硬膜外麻醉置管误入硬膜外腔血管，如果发现不及时而局麻药注入可能导致严重中毒反应，如何预防是关键。我们的体会是：1、本文有三例发生抽搐惊厥，均采取面罩给氧，建立有氧通气，同时给予止惊药，咪达唑仑3mg-5mg,缓慢静注，抑制抽搐惊厥。新近报告用异丙酚可以抑制局部麻醉药引起的惊厥，文献表明2mg.kg-1异丙酚（诱导剂量）通常是安全的，对于局麻药中毒惊厥的抑制作用完善、可靠.[4]2、向外退管1-2cm，当置管后如发现硬膜外导管有血液回流时，除导管直接误入血管，也有一种可能是穿刺置管时损伤了硬膜外腔静脉使导管周围出现少量血肿，此时退管1-2cm，回吸无血后，可在严密观察下注药。本组46例经此处理后，效果满意完成手术。3、经上述处理无效或担心误入血管者本文有3例改间隙重新穿刺置管，且不可盲目推注局麻药。4、如果已向硬膜外注入一定量的局麻药仍无完善阻滞效果者，应改其它麻醉方法，以防局麻药逾量中毒，本文有10例在全身麻醉下完成手术。5、严格执行硬膜外麻醉操作规程，重在预防。Moore认为，惊厥导致的缺氧和酸血症如在15-30s内得到治疗和纠正，可以有效预防或控制布比卡因的心脏毒性，一旦出现CNS毒性症状，苯巴比妥和苯二氮卓类药物可以提高惊厥阈[3]常规静脉输液，給氧等同时给予脂肪乳剂静脉输入，可以拮抗、解救、加快局麻药的代谢，20%脂肪乳剂推荐剂量为1-3ml/kg[5]。脂肪乳剂对局麻药中毒治疗可以改善布比卡因对心肌的毒性。
参考文献
[1] 黄文起，刘宽智，局麻药物对神经和心血管的毒性（Ｊ），广东医学，2006,27（11）：1597-1599
[2] 陈武荣，布比卡因毒性反应三例报告（Ｊ），临床麻醉学杂志，1988,4（3）：182
[3] 祝祎，张宏，局麻药心肌毒性的研究进展（Ｊ），中国药物应用与监测，２００４， 1（2）：２５－２７
[4] 韩倩，张山，乔玉敏等，丙泊酚抑制长效酰胺类局麻药致大鼠中毒惊厥作用的比较（Ｊ），天津医药，2011，39（5）：461-463
[5] 陆捷，江伟，脂肪乳剂解救局麻药中毒的机制及临床应用进展（Ｊ），临床麻醉学杂志，2009,25（5）：458-460
作者单位：028000 内蒙古民族大学附属医院