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摘要：目的：探讨急诊风险管理对提高急诊患者医疗质量的作用。
方法：通过将风险管理落实到院前急救、院内抢救室急诊和危重病人院内转运的完整急诊医疗体系来实施风险管理。将2012年１月－12月的694例患者作为对照组，2013年１月－12月实施风险管理后的789例患者作为观察组。比较两组的抢救成功率、患者的满意率、不良事件的发生率。
结果：观察组的抢救成功率、患者的满意率均好于对照组，不良事件的发生率低于对照组。
结论：实施风险管理能有效的提高急诊患者的医疗质量，提高抢救成功率，降低不良事件发生率，提高患者对医疗工作的满意度。
关键词：急诊风险管理 医疗质量 调差与分析
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.575
【中图分类号】R-1【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)07-0352-01
风险管理是指对患者、工作人员、探视者面临伤害的潜在风险识别、评价并采取正确应对措施的过程[1]。医疗风险是指存在医疗过程中的所有不确定的危险因素，均可能直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切不安全事件，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、不确定性、复杂性，并存在于医疗工作的各个环节，风险后果严重等特性。急诊科作为医院的一个特殊部门，是生命的绿色通道，具有病人病情危、急、重以及不可预见性、风险性大、流动性大、病谱广、工作任务繁重、工作难度大等特点，属于高风险科室[2]，急诊科医护人员的风险防范意识直接关系着病人的生命安危。我院急诊科于2013年１月起实施风险管理，将管理方法从被应对转变为主动防范，大大提高了急诊患者医疗质量，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。将2012年1月－2013年12月经我院急诊部抢救室救治的1483例患者作为本次研究对象。将2012年１月－12月实施风险管理前的694例患者为对照组，男342例，女352例，年龄20~86岁，平均52.8±11.4岁。将2013年１月～12月实施风险管理后的789例患者作为观察组，男391例，女398例，年龄21~88岁，平均53.5±12.7岁。两组患者在性别与年龄构成、疾病种类、病情危重程度等方面比较差异无统计学意义。
1.2 研究方法。通过建立急救风险管理体系，成立急诊风险管理团队，认真学习风险管理制度，将风险管理落实到院前急救、院内抢救室急诊和危重病人院内转运的完整急诊医疗体系[3]，具体内容如下：
(1)成立风险管理小组 由院长及分管院区医务处主任、护理部主任督导、科主任、护士长成立风险管理小组，加强对风险控制措施落实情况的检查和督导。确立医疗服务过程中医疗风险的控制标准对降低医疗管理风险非常重要。
(2)认真学习风险管理制度 针对急诊科的特点，依据《医疗事故处理条例》和相应的法律、法规，制定了急诊医疗风险管理计划，成立了以科主任、护士长、高年资医生、护师为主的风险领导小组。
(3)增强急诊医务人员法律意识，规范医疗文件书写 《医疗事故处理条例》出台后，明确了医疗文件法律效应,急诊医疗文件是医务人员为病人进行抢救治疗、实施护理及病人病情动态变化的记录，是实施抢救治疗的主要依据。规范了医院的各项规章制度，强调医务人员书写医疗文书时要客观、真实、准确。
(4)加强专业技术培训，提高业务水平 加强专业理论知识学习，技术培训，加强应急能力培训，加强高危医务人员管理，及时纠正质量偏差。
(5)健全急诊医疗流程与风险管理。
a.院前急救应急反应机制 急诊科接到批量外伤患者抢救信息时，当班护士立即汇报医院总值班或医务处、护理部、科主任及护士长。在已建立医务人员抢救通讯及联系网的基础上，医务人员必须在接到通知后10分钟内赶到急诊科。医务人员分预检分诊组、抢救治疗组和转运后送组。急诊科启动平时备好的专用物资(包括推床、心电监护、急救药品及器械等)，并根据伤员的数量、伤情及急诊科的环境做好抢救区的准备。当医务人员听到运载工具呼叫声时立即主动迎接患者，边看、边问、边检诊分类、边护送患者至相应的急救区，批量患者很容易发生人和名错位，正确辨识和仔细查对是减少医疗纠纷发生的有力措施。可按照简单分流和快速治疗(simple triage and rapid treatment，START)程序使用统一分类卡[4]，用4种颜色标记伤员，分别是：紧急组为红色，代表需要紧急处理的患者；延期组为黄色，代表可以延迟处理的患者；轻病组为绿色，代表能够走动的患者；死亡组为黑色，代表不可挽救的患者。并在分类卡上注明患者的身份证号、姓名、性别、年龄、诊断等，置于患者的左胸或挂在输液架上。
b.健全急诊抢救室风险管理 规范急诊抢救室物品及药品的管理，急诊抢救室的物品、器材、药品做到定位放置、定人管理、定品种数量、定期消毒和灭菌，班班做好交接。护士长每周检查抢救用物及抢救药品，保证急救物品完好率100％。急诊抢救室的各种仪器均归类放置，每台仪器均制定操作程序卡，悬挂于仪器上。增强急诊医务人员主动服务意识，提高与患者及家属的沟通能力，对患者及家属提出的问题耐心解释，对患者和家属提出的合理要求尽量满足。操作前落实告知制度，对有风险的事件要心中有数，做到“先知道、先告知、先预防”。向患者及家属说明处理方法、注意事项及医疗过程中可能发生的意外，使患者及家属对病情有所了解并有思想准备，尽可能取得患者及其家属的理解和支持，减少医患纠纷，提高患者及家属的满意率。
c.危重病人院内转运风险评估与管理危重症患者在急诊进行急救处理后，在转运前10min主管护士与医生应用APACHE II评分进行风险评估，根据评分结果评估转运的可行性。若评分＞20，这部分病人转运风险最高，需在抢救室进行相应的诊疗措施，保证生命体征在相对稳定的状态下转运，并要注意约束措施，各种管道妥善固定，并保证通畅，尽量减少在转运途中可能增加风险发生的不良因素。此类危重患者转运时需重点采取以下措施：
①准备转运的相关仪器与急救药品，要保证100％的完好性如监护除颤仪、转运型氧气瓶、简易呼吸囊、吸痰机、口咽通气管、盐酸肾上腺素、阿托品等。
②转运前应与相关的科室部门联系好，并提前做好病情交班，使接收科室做好仪器、药品的准备，如氧气、呼吸机、心电监护除颤仪等，在发生病情变化时能进行及时的急救处理。
③护送的医护人员经验丰富，有较强的预见性和独立处理问题的能力，且要有良好的心理素质与沟通能力,遇到病情变化，能冷静迅速地作出正确的判断与处理，急救时保持有条不紊，动作熟练，使患者或家属有安全感，能安静地配合急救。
④评估路途的转运时间，提前联系如CT室等仪检部门及电梯的准备，避免等候，保证“绿色通道”通畅。转运前与患者家属做好沟通，告知风险，并签字同意后转运。
⑤在运途中，护士要站在患者平车的后方，有助于发现病情的变化并及时处理。在转运的途中，尽量使用减震良好的转运工具，防止过度震荡，搬动时要注意正确的手法，避免出现创伤，防止各种管道扭曲与脱落。途中密切观察病情，评估的主要指标为血压、脉搏、心率、呼吸及动脉血氧饱和度。如果在途中出现心跳呼吸停止，立即就地抢救或快速转入附近的科室进行急救。
1.3 评价指标。对两组患者医疗不良事件（参照WHO关于医疗不良事件定义[5]）的发生率、抢救成功率、患者满意度进行分析。患者满意度调查采用问卷调查法对患者或家属进行调查。满意度调查表内容包括护士对环境的介绍、设施的使用、安全注意事项的交待、医生疾病的诊疗水平、检查的注意事项、医务人员的服务态度6项。结果评定分为非常满意、满意、一般和不满意，以非常满意和满意计算满意度。
1.4 统计学方法。数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，患者满意度、抢救成功率及不良事件发生率为计数资料，采用X2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
789例观察组患者回收完整有效满意度调查表780份，694例对照组患者回收完整有效满意度调查表690份。医疗风险管理实施后观察组患者满意度明显高于对照组(P<0.05)，抢救成功率明显高于对照组(P<0.05)，不良事件发生率明显低于对照组(P<0.01)（见表1、表２）。
表1 医疗风险管理实施后患者满意度比较（%）
组别
有效问卷数
非常满意
满意
一般
不满意
满意度（%）
观察组
780
546
219
10
5
98.08（765/780）a
对照组
690
363
207
64
56
82.13（570/690）
与对照组比较，aP<0.05。
表2 医疗风险管理实施后患抢救成功率及不良事件发生率比较（%）
组别
病例数
抢救成功率（%）
不良事件发生率（%）
观察组
789
96.07（758/789）a
2.03（16/789）b
对照组
694
84.01（583/694）
7.49（52/694）
与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01。
3 讨论
医疗活动存在着许多已知和未知的高风险因素，实施风险管理的核心内容就是用制度来规范、约束院前急救、院内抢救室急诊和危重病人院内转运的整个急诊医疗流程，以达到预防风险事件发生的目的。在充分分析评估的基础上，找出高危环节、高危人群、高危时段和高危部门，制定符合单位实际的规章制度和防范细则；查找工作中的薄弱环节，积极采取管理对策，不断提高医疗风险的防范意识和能力，建立医疗风险管理机制，正确面对风险，及时处理风险事件，将管理方式从被动应对转变为主动防范。组织多种形式的业务学习，对全科医务人员进行各种应急预案及抢救流程的培训，努力培养急诊科医务人员的预见性、主动性和独立性；定期召开医疗安全形势分析会，及时查找、分析、讲评医疗安全隐患，不断整改和解决实际问题，学习《医疗事故处理条例》法律法规，请专业人士讲解医疗纠纷案并进行讨论，明显提高了医务人员的风险管理意识和能力。同时医疗风险管理的应用使患者在急救过程中能得到及时、准确的治疗，清晰的急诊就诊流程使患者的诊疗工作顺利进行，给患者及家属留下良好的印象，增强了他们对医院的信任感和满意度。总之，急诊风险管理大大增强了急诊医护人员的风险意识、提高了急诊患者的医疗质量、减少了风险事件的发生。
参考文献
[1] 黄敬爱，张婷，于晶.手术室风险因素的识别与对策[J].解放军护理杂志,2011,28(5B):66
[2] 陈妍，林羽.风险管理在急诊管理中的应用[J].岭南急诊医学杂志,2011,16(3)：245-246
[3] 于学忠，郭树彬.关于建立急诊质量控制体系的探讨[J].中华医院管理杂志，2007,23(2)：128-130
[4] 赵毅,陈冬梅,杨红梅等.成批伤员救护程序及管理现状[J].中国实用护理杂志，2007，2(2)：57-58
[5] 崔颖,席修明，张进生,等.医疗不良事件报告体系评述[J].中国医院管理,2013,33(2):42-44
方法：通过将风险管理落实到院前急救、院内抢救室急诊和危重病人院内转运的完整急诊医疗体系来实施风险管理。将2012年１月－12月的694例患者作为对照组，2013年１月－12月实施风险管理后的789例患者作为观察组。比较两组的抢救成功率、患者的满意率、不良事件的发生率。
结果：观察组的抢救成功率、患者的满意率均好于对照组，不良事件的发生率低于对照组。
结论：实施风险管理能有效的提高急诊患者的医疗质量，提高抢救成功率，降低不良事件发生率，提高患者对医疗工作的满意度。
关键词：急诊风险管理 医疗质量 调差与分析
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.575
【中图分类号】R-1【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)07-0352-01
风险管理是指对患者、工作人员、探视者面临伤害的潜在风险识别、评价并采取正确应对措施的过程[1]。医疗风险是指存在医疗过程中的所有不确定的危险因素，均可能直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切不安全事件，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、不确定性、复杂性，并存在于医疗工作的各个环节，风险后果严重等特性。急诊科作为医院的一个特殊部门，是生命的绿色通道，具有病人病情危、急、重以及不可预见性、风险性大、流动性大、病谱广、工作任务繁重、工作难度大等特点，属于高风险科室[2]，急诊科医护人员的风险防范意识直接关系着病人的生命安危。我院急诊科于2013年１月起实施风险管理，将管理方法从被应对转变为主动防范，大大提高了急诊患者医疗质量，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。将2012年1月－2013年12月经我院急诊部抢救室救治的1483例患者作为本次研究对象。将2012年１月－12月实施风险管理前的694例患者为对照组，男342例，女352例，年龄20~86岁，平均52.8±11.4岁。将2013年１月～12月实施风险管理后的789例患者作为观察组，男391例，女398例，年龄21~88岁，平均53.5±12.7岁。两组患者在性别与年龄构成、疾病种类、病情危重程度等方面比较差异无统计学意义。
1.2 研究方法。通过建立急救风险管理体系，成立急诊风险管理团队，认真学习风险管理制度，将风险管理落实到院前急救、院内抢救室急诊和危重病人院内转运的完整急诊医疗体系[3]，具体内容如下：
(1)成立风险管理小组 由院长及分管院区医务处主任、护理部主任督导、科主任、护士长成立风险管理小组，加强对风险控制措施落实情况的检查和督导。确立医疗服务过程中医疗风险的控制标准对降低医疗管理风险非常重要。
(2)认真学习风险管理制度 针对急诊科的特点，依据《医疗事故处理条例》和相应的法律、法规，制定了急诊医疗风险管理计划，成立了以科主任、护士长、高年资医生、护师为主的风险领导小组。
(3)增强急诊医务人员法律意识，规范医疗文件书写 《医疗事故处理条例》出台后，明确了医疗文件法律效应,急诊医疗文件是医务人员为病人进行抢救治疗、实施护理及病人病情动态变化的记录，是实施抢救治疗的主要依据。规范了医院的各项规章制度，强调医务人员书写医疗文书时要客观、真实、准确。
(4)加强专业技术培训，提高业务水平 加强专业理论知识学习，技术培训，加强应急能力培训，加强高危医务人员管理，及时纠正质量偏差。
(5)健全急诊医疗流程与风险管理。
a.院前急救应急反应机制 急诊科接到批量外伤患者抢救信息时，当班护士立即汇报医院总值班或医务处、护理部、科主任及护士长。在已建立医务人员抢救通讯及联系网的基础上，医务人员必须在接到通知后10分钟内赶到急诊科。医务人员分预检分诊组、抢救治疗组和转运后送组。急诊科启动平时备好的专用物资(包括推床、心电监护、急救药品及器械等)，并根据伤员的数量、伤情及急诊科的环境做好抢救区的准备。当医务人员听到运载工具呼叫声时立即主动迎接患者，边看、边问、边检诊分类、边护送患者至相应的急救区，批量患者很容易发生人和名错位，正确辨识和仔细查对是减少医疗纠纷发生的有力措施。可按照简单分流和快速治疗(simple triage and rapid treatment，START)程序使用统一分类卡[4]，用4种颜色标记伤员，分别是：紧急组为红色，代表需要紧急处理的患者；延期组为黄色，代表可以延迟处理的患者；轻病组为绿色，代表能够走动的患者；死亡组为黑色，代表不可挽救的患者。并在分类卡上注明患者的身份证号、姓名、性别、年龄、诊断等，置于患者的左胸或挂在输液架上。
b.健全急诊抢救室风险管理 规范急诊抢救室物品及药品的管理，急诊抢救室的物品、器材、药品做到定位放置、定人管理、定品种数量、定期消毒和灭菌，班班做好交接。护士长每周检查抢救用物及抢救药品，保证急救物品完好率100％。急诊抢救室的各种仪器均归类放置，每台仪器均制定操作程序卡，悬挂于仪器上。增强急诊医务人员主动服务意识，提高与患者及家属的沟通能力，对患者及家属提出的问题耐心解释，对患者和家属提出的合理要求尽量满足。操作前落实告知制度，对有风险的事件要心中有数，做到“先知道、先告知、先预防”。向患者及家属说明处理方法、注意事项及医疗过程中可能发生的意外，使患者及家属对病情有所了解并有思想准备，尽可能取得患者及其家属的理解和支持，减少医患纠纷，提高患者及家属的满意率。
c.危重病人院内转运风险评估与管理危重症患者在急诊进行急救处理后，在转运前10min主管护士与医生应用APACHE II评分进行风险评估，根据评分结果评估转运的可行性。若评分＞20，这部分病人转运风险最高，需在抢救室进行相应的诊疗措施，保证生命体征在相对稳定的状态下转运，并要注意约束措施，各种管道妥善固定，并保证通畅，尽量减少在转运途中可能增加风险发生的不良因素。此类危重患者转运时需重点采取以下措施：
①准备转运的相关仪器与急救药品，要保证100％的完好性如监护除颤仪、转运型氧气瓶、简易呼吸囊、吸痰机、口咽通气管、盐酸肾上腺素、阿托品等。
②转运前应与相关的科室部门联系好，并提前做好病情交班，使接收科室做好仪器、药品的准备，如氧气、呼吸机、心电监护除颤仪等，在发生病情变化时能进行及时的急救处理。
③护送的医护人员经验丰富，有较强的预见性和独立处理问题的能力，且要有良好的心理素质与沟通能力,遇到病情变化，能冷静迅速地作出正确的判断与处理，急救时保持有条不紊，动作熟练，使患者或家属有安全感，能安静地配合急救。
④评估路途的转运时间，提前联系如CT室等仪检部门及电梯的准备，避免等候，保证“绿色通道”通畅。转运前与患者家属做好沟通，告知风险，并签字同意后转运。
⑤在运途中，护士要站在患者平车的后方，有助于发现病情的变化并及时处理。在转运的途中，尽量使用减震良好的转运工具，防止过度震荡，搬动时要注意正确的手法，避免出现创伤，防止各种管道扭曲与脱落。途中密切观察病情，评估的主要指标为血压、脉搏、心率、呼吸及动脉血氧饱和度。如果在途中出现心跳呼吸停止，立即就地抢救或快速转入附近的科室进行急救。
1.3 评价指标。对两组患者医疗不良事件（参照WHO关于医疗不良事件定义[5]）的发生率、抢救成功率、患者满意度进行分析。患者满意度调查采用问卷调查法对患者或家属进行调查。满意度调查表内容包括护士对环境的介绍、设施的使用、安全注意事项的交待、医生疾病的诊疗水平、检查的注意事项、医务人员的服务态度6项。结果评定分为非常满意、满意、一般和不满意，以非常满意和满意计算满意度。
1.4 统计学方法。数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，患者满意度、抢救成功率及不良事件发生率为计数资料，采用X2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
789例观察组患者回收完整有效满意度调查表780份，694例对照组患者回收完整有效满意度调查表690份。医疗风险管理实施后观察组患者满意度明显高于对照组(P<0.05)，抢救成功率明显高于对照组(P<0.05)，不良事件发生率明显低于对照组(P<0.01)（见表1、表２）。
表1 医疗风险管理实施后患者满意度比较（%）
组别
有效问卷数
非常满意
满意
一般
不满意
满意度（%）
观察组
780
546
219
10
5
98.08（765/780）a
对照组
690
363
207
64
56
82.13（570/690）
与对照组比较，aP<0.05。
表2 医疗风险管理实施后患抢救成功率及不良事件发生率比较（%）
组别
病例数
抢救成功率（%）
不良事件发生率（%）
观察组
789
96.07（758/789）a
2.03（16/789）b
对照组
694
84.01（583/694）
7.49（52/694）
与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01。
3 讨论
医疗活动存在着许多已知和未知的高风险因素，实施风险管理的核心内容就是用制度来规范、约束院前急救、院内抢救室急诊和危重病人院内转运的整个急诊医疗流程，以达到预防风险事件发生的目的。在充分分析评估的基础上，找出高危环节、高危人群、高危时段和高危部门，制定符合单位实际的规章制度和防范细则；查找工作中的薄弱环节，积极采取管理对策，不断提高医疗风险的防范意识和能力，建立医疗风险管理机制，正确面对风险，及时处理风险事件，将管理方式从被动应对转变为主动防范。组织多种形式的业务学习，对全科医务人员进行各种应急预案及抢救流程的培训，努力培养急诊科医务人员的预见性、主动性和独立性；定期召开医疗安全形势分析会，及时查找、分析、讲评医疗安全隐患，不断整改和解决实际问题，学习《医疗事故处理条例》法律法规，请专业人士讲解医疗纠纷案并进行讨论，明显提高了医务人员的风险管理意识和能力。同时医疗风险管理的应用使患者在急救过程中能得到及时、准确的治疗，清晰的急诊就诊流程使患者的诊疗工作顺利进行，给患者及家属留下良好的印象，增强了他们对医院的信任感和满意度。总之，急诊风险管理大大增强了急诊医护人员的风险意识、提高了急诊患者的医疗质量、减少了风险事件的发生。
参考文献
[1] 黄敬爱，张婷，于晶.手术室风险因素的识别与对策[J].解放军护理杂志,2011,28(5B):66
[2] 陈妍，林羽.风险管理在急诊管理中的应用[J].岭南急诊医学杂志,2011,16(3)：245-246
[3] 于学忠，郭树彬.关于建立急诊质量控制体系的探讨[J].中华医院管理杂志，2007,23(2)：128-130
[4] 赵毅,陈冬梅,杨红梅等.成批伤员救护程序及管理现状[J].中国实用护理杂志，2007，2(2)：57-58
[5] 崔颖,席修明，张进生,等.医疗不良事件报告体系评述[J].中国医院管理,2013,33(2):42-44