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2011年6月，江苏省盐城市盐都区人民检察院收到群众举报反映某医保定点医院与医保中心工作人员串通一气，利用患者医保卡以空挂住院的形式套取医保基金。该院反渎局迅速组织调查，经初查相关人员的行为尚未达到立案查办的程度。虽然不成案，但该院并未就此结束工作，而是由预防科跟进，对医保资金管理积极展开预防调查。
一、综合运用各种调查手段，确保调查结果不走样
在此次调查活动中，盐都区院深入实际，灵活采用各种调查研究方法，全面开展预防调查，力求调查情况全面、真实。
一是采取会议调查。为了解全区医保资金总量、管理制度、分配方案，该院事先拟好会议议题，召集熟悉医保资金统筹、支付流程等环节的人员进行个别座谈、集体座谈，让他们畅所欲言，全面介绍医保政策、医保资金使用、支付、管理等制度情况、对现行制度及执行情况提出自己的看法。
二是采取走访调查。为了实地掌握有关医保定点药品经营单位、医保定点医疗机构（以下简称“双定”单位）对医保政策的执行、医保资金的支付等情况和就医群众对医保政策的认识、看法和想法，该院采取走访调查的办法，共走访了10家“双定”单位和30名不同病种的住院病人、门诊病人，重点走访了群众反映比较强烈的2家民营医院，从而掌握到医保资金管理、使用的实际情况和病人的呼声、要求。
三是采取发函调查。为更全面掌握参保人员对现行医保资金管理体系的意见和建议，该院精心设计了预防调查函，内容包括被调查人三年来的医疗费用、已经报销的费用、报销的程序、医保制度的缺陷、合理建议等，选择不同年龄结构的参保人员发放，征集参保人员对医保资金管理的意见，共发放调查函240份。通过发放调查函，共征集到群众意见和建议53条，在此基础上进行梳理分析，使预防调查结果更具真实性。
二、找准行业管理薄弱环节，确保检察建议不虚空
一是找准问题症结。结合预防调查掌握的第一手资料，结合广大群众的反映和意见，对医保管理部门有关医保资金的管理制度、操作流程进行认真分析，查找管理漏洞，提出预防建议。通过系统梳理、仔细分析，发现现行医保资金管理的问题主要集中在以下几个方面：部分参保人员反映医疗保障偏低，看病报销不及时，影响了群众的切身利益；部分“双定”单位，特别是民营企业为了片面追求最大利润，往往采取过度医疗、诱导住院、以药换物、以药换药等方法套取医保资金；医保资金管理部门对“双定”单位医保总量的控制、结算缺乏科学的统一标准；医保中心对“双定”单位的资格审查不严、日常考核走过场等。
二是准确提出建议。针对医保中心管理上存在的问题和薄弱环节，该院在认真学习研究各级政府有关医保的政策文件，吃透精神实质的基础上，虚心向医保领域的专家、学者咨询请教，向区医保中心提出了具有针对性、实用性的预防建议：及时宣传、落实国家医保政策，提高群众知情度，根据盐都实际和群众要求，研究调整医保政策，提高参保人员医疗保障待遇；加大稽查力度，改变稽查方式，突出稽查重点，强化处罚措施，严厉打击非法套取医保资金的有关单位和个人；对“双定”单位按照合理分配、及时结算的原则，结合服务内容、服务能力、服务质量，实行结分制，确定医保资金控制量和结算额；完善“双定”单位的资格审查、考核程序，对审查、考核情况进行公示，提高选择“双定”单位的透明度，自觉接受参保群众的监督。
三是及时跟进查处。对调查中群众反映的职务犯罪线索，及时移送反贪部门，经过缜密初查，对在“双定”单位确定、医保资金管理中搞权钱交易的区人社局医保中心主任周某、医保中心医疗管理科科长夏某以受贿罪立案查处，有效遏制了医保资金管理中的腐败行为。
三、全程跟踪督促落实，确保成果转化不打折
为了使此项预防建议切实转化为防范措施，该院主动跟踪督促、参与政策研究、帮助建章立制。
一是跟踪督促。将检察建议落实责任进行分解：分管检察长到区人社局通报检察建议的背景、调查的过程和结果，引起局党组的重视；调查人员主动与区医保中心沟通说明调查的细节、调查中获取的信息，全程跟踪建议的落实。及时向区委、区政府汇报调查结果，得到了区领导的重视和支持，区政府专门成立了由检察、财政、审计、卫生、人社等多个部门组成的医保政策调整调研协调小组，对完善医保政策、创新医保资金管理机制进行研究和协调。
二是帮助整改。从惠及民生出发，调整、优化了医保政策，将以前部分不在医保范围的医疗费用、材料费用、生育费用纳入医保基金支付范围；对门诊费用较高的患者，个人账户资金用完后，每年可额外报销1000元，提高了支付标准；执行国家规定的新版药品目录，扩大了医疗保险药品目录范围等。从完善监管制度出发，认真梳理了73项医保操作流程，排查流程中的风险点，相继出台了《盐都区医疗保险内部控制制度》、《盐都区医疗保险服务责任医师管理暂行办法》、《盐都区医疗保险定点管理稽查办法》等多项制度，修订了医保业务操作流程等两项制度，完善了医保资金的初核、复核、审批相互制约机制。从加大监管力度出发，集中开展打击套取医保资金专项稽查行动，取消了两家不符合定点条件的医院定点资格，责令三家违规经营单位的医保定点医院限期整改，查处了七起借用他人医保卡就医和空挂住院等违规情况；建立了医保资金稽查机制，采取日常检查与突击检查相结合、普遍检查与重点检查相结合的方法，提高对“双定”单位巡查频率，公布违规举报电话和电子信箱，加强社会监督；制定了医保资金控制、结算方案，适时实行公开、征求意见、公布结果、接受监督，让医保资金管理在阳光下运行。
三是放大效果。区检察院通过预防调查帮助建章立制、推进社会管理创新的做法得到了区委领导的充分肯定。区直部门纷纷与区检察院联系，主动邀请检察机关派员上门协助修章立制，该院已先后参与交通、建设、教育等12个部门管理制度的修订工作，有力地推动了社会管理创新。区医保中心创新医保资金使用管理机制的做法也取得了明显成效，在年底的群众满意度测评中跃升到96%；医保资金管理的防控做法也得到了市人社局的充分肯定，经过充分调研，以《盐都区医疗保险内部控制制度》、《盐都区医疗保险服务责任医师管理暂行办法》为蓝本，制定出台了《盐城市医疗保险内部控制制度》、《盐城市医疗保险服务责任医师管理暂行办法》，在全市推广执行。
一、综合运用各种调查手段，确保调查结果不走样
在此次调查活动中，盐都区院深入实际，灵活采用各种调查研究方法，全面开展预防调查，力求调查情况全面、真实。
一是采取会议调查。为了解全区医保资金总量、管理制度、分配方案，该院事先拟好会议议题，召集熟悉医保资金统筹、支付流程等环节的人员进行个别座谈、集体座谈，让他们畅所欲言，全面介绍医保政策、医保资金使用、支付、管理等制度情况、对现行制度及执行情况提出自己的看法。
二是采取走访调查。为了实地掌握有关医保定点药品经营单位、医保定点医疗机构（以下简称“双定”单位）对医保政策的执行、医保资金的支付等情况和就医群众对医保政策的认识、看法和想法，该院采取走访调查的办法，共走访了10家“双定”单位和30名不同病种的住院病人、门诊病人，重点走访了群众反映比较强烈的2家民营医院，从而掌握到医保资金管理、使用的实际情况和病人的呼声、要求。
三是采取发函调查。为更全面掌握参保人员对现行医保资金管理体系的意见和建议，该院精心设计了预防调查函，内容包括被调查人三年来的医疗费用、已经报销的费用、报销的程序、医保制度的缺陷、合理建议等，选择不同年龄结构的参保人员发放，征集参保人员对医保资金管理的意见，共发放调查函240份。通过发放调查函，共征集到群众意见和建议53条，在此基础上进行梳理分析，使预防调查结果更具真实性。
二、找准行业管理薄弱环节，确保检察建议不虚空
一是找准问题症结。结合预防调查掌握的第一手资料，结合广大群众的反映和意见，对医保管理部门有关医保资金的管理制度、操作流程进行认真分析，查找管理漏洞，提出预防建议。通过系统梳理、仔细分析，发现现行医保资金管理的问题主要集中在以下几个方面：部分参保人员反映医疗保障偏低，看病报销不及时，影响了群众的切身利益；部分“双定”单位，特别是民营企业为了片面追求最大利润，往往采取过度医疗、诱导住院、以药换物、以药换药等方法套取医保资金；医保资金管理部门对“双定”单位医保总量的控制、结算缺乏科学的统一标准；医保中心对“双定”单位的资格审查不严、日常考核走过场等。
二是准确提出建议。针对医保中心管理上存在的问题和薄弱环节，该院在认真学习研究各级政府有关医保的政策文件，吃透精神实质的基础上，虚心向医保领域的专家、学者咨询请教，向区医保中心提出了具有针对性、实用性的预防建议：及时宣传、落实国家医保政策，提高群众知情度，根据盐都实际和群众要求，研究调整医保政策，提高参保人员医疗保障待遇；加大稽查力度，改变稽查方式，突出稽查重点，强化处罚措施，严厉打击非法套取医保资金的有关单位和个人；对“双定”单位按照合理分配、及时结算的原则，结合服务内容、服务能力、服务质量，实行结分制，确定医保资金控制量和结算额；完善“双定”单位的资格审查、考核程序，对审查、考核情况进行公示，提高选择“双定”单位的透明度，自觉接受参保群众的监督。
三是及时跟进查处。对调查中群众反映的职务犯罪线索，及时移送反贪部门，经过缜密初查，对在“双定”单位确定、医保资金管理中搞权钱交易的区人社局医保中心主任周某、医保中心医疗管理科科长夏某以受贿罪立案查处，有效遏制了医保资金管理中的腐败行为。
三、全程跟踪督促落实，确保成果转化不打折
为了使此项预防建议切实转化为防范措施，该院主动跟踪督促、参与政策研究、帮助建章立制。
一是跟踪督促。将检察建议落实责任进行分解：分管检察长到区人社局通报检察建议的背景、调查的过程和结果，引起局党组的重视；调查人员主动与区医保中心沟通说明调查的细节、调查中获取的信息，全程跟踪建议的落实。及时向区委、区政府汇报调查结果，得到了区领导的重视和支持，区政府专门成立了由检察、财政、审计、卫生、人社等多个部门组成的医保政策调整调研协调小组，对完善医保政策、创新医保资金管理机制进行研究和协调。
二是帮助整改。从惠及民生出发，调整、优化了医保政策，将以前部分不在医保范围的医疗费用、材料费用、生育费用纳入医保基金支付范围；对门诊费用较高的患者，个人账户资金用完后，每年可额外报销1000元，提高了支付标准；执行国家规定的新版药品目录，扩大了医疗保险药品目录范围等。从完善监管制度出发，认真梳理了73项医保操作流程，排查流程中的风险点，相继出台了《盐都区医疗保险内部控制制度》、《盐都区医疗保险服务责任医师管理暂行办法》、《盐都区医疗保险定点管理稽查办法》等多项制度，修订了医保业务操作流程等两项制度，完善了医保资金的初核、复核、审批相互制约机制。从加大监管力度出发，集中开展打击套取医保资金专项稽查行动，取消了两家不符合定点条件的医院定点资格，责令三家违规经营单位的医保定点医院限期整改，查处了七起借用他人医保卡就医和空挂住院等违规情况；建立了医保资金稽查机制，采取日常检查与突击检查相结合、普遍检查与重点检查相结合的方法，提高对“双定”单位巡查频率，公布违规举报电话和电子信箱，加强社会监督；制定了医保资金控制、结算方案，适时实行公开、征求意见、公布结果、接受监督，让医保资金管理在阳光下运行。
三是放大效果。区检察院通过预防调查帮助建章立制、推进社会管理创新的做法得到了区委领导的充分肯定。区直部门纷纷与区检察院联系，主动邀请检察机关派员上门协助修章立制，该院已先后参与交通、建设、教育等12个部门管理制度的修订工作，有力地推动了社会管理创新。区医保中心创新医保资金使用管理机制的做法也取得了明显成效，在年底的群众满意度测评中跃升到96%；医保资金管理的防控做法也得到了市人社局的充分肯定，经过充分调研，以《盐都区医疗保险内部控制制度》、《盐都区医疗保险服务责任医师管理暂行办法》为蓝本，制定出台了《盐城市医疗保险内部控制制度》、《盐城市医疗保险服务责任医师管理暂行办法》，在全市推广执行。