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摘 要：高校医教结合心理咨询工作的主要任务是心理疾病的早发现早转介早治疗、心理危机的早预防早发现早干预。在这项工作的实施过程中，产生了诸多伦理困境，影响了工作效果。本课题采用质性研究的方法，从专业胜任力、保密问题、知情同意、角色定位、当事人福祉、转介与跟踪等6个方面了解医教结合心理咨询工作具体有哪些伦理困境，应采取怎样的措施进行解决。
关键词：医教结合;心理咨询;伦理困境与应对
“医教结合”是指整合医疗机构和学校的力量，对学生进行多重干预，促进学生身心健康全面发展的一种工作机制（毕玉芳，2013）。“医教结合”的基本功能是医疗结构开展心理疾病的诊疗服务，并与高校配合开展相应的心理健康指导，学校开展心理健康教育和心理咨询服务，对可能患有心理疾病的学生进行评估和转介;拓展层面的功能是，遵循预防为主、教育与医疗部门分工合作、整合利用各类资源的原则，全面覆盖目标人群，多形式引导和干预，以有效地促进学生精神障碍的康复和心理健康发展，同时在医教结合中提升专业人员的专业能力（张海燕，2016）。
伦理是指在处理人与人，人与社会相互关系时应遵循的道德和准则，是一系列指导行为的观念，是从概念角度上对道德现象的哲学思考（殷霞，2011）。心理咨询理论是由咨询师团体对咨询师的职业行为规范与否形成共识，要求咨询师要在工作中遵守的道理和准则（Remley & Herlinhy，2001）。60多年前，美国就制定了心理咨询与治疗行业伦理守则，1997年，还颁布了美国《国家学校咨询标准》，使得学校心理咨询工作有据可依（殷霞，2011）。1989年，台湾辅导与咨商心理学会制定了伦理守则，2001年，中国台湾颁布了《心理师法》（罗香群，叶一舵，2006）.2007年，中国心理学会临床与咨询专业委员会出版了《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，2018年1月，又进行修改颁布了伦理守则第二版。可见，中国大陆已经越来越重视心理咨询伦理制度的规范和完善，但目前并没有出台针对高校的心理咨询伦理守则（赵君，2018）。
在医教结合条件下的高校心理健康教育工作，对学生的心理疾病的早发现早转介早治疗、对学生心理危机事件的早预防早发现早干预等工作都能够更顺利更有效地开展。在开展工作的过程中，随着对专业伦理和法律的越来越重视，高校心理咨询师碰到了越来越多的两难问题或者违反伦理的行为，可能对求助学生造成伤害，也可能使医教结合心理治疗和危机干预工作变得被动。为了更好地解决这个问题，本研究将从专业胜任力、保密问题、知情同意、角色定位、当事人福祉、转介与跟踪等6个方面进行研究，了解具体有哪些伦理困境，并寻求解决办法。
1.对象与方法
通过考虑受访者是否能为高校心理咨询师在医教结合工作中的伦理困境和应对策略提供丰富的信息，而且样本整体能够比较完整、相对准确地回答本研究主题，因而采用了目的性随机取样法。抽取至12人使研究信息达到饱和后，停止了抽样。
由于本研究需要深入接触研究的人和情境，以便了解咨询师在医教结合工作中所处的情境和遇到的伦理困境，因此采用质性研究方法，在前期文献研究的基础上，根据研究目的制定访谈提纲。
在告知访谈目的、签署知情同意书后，对每名受访者进行了30-60分钟的半结构式访谈，研究者对所有访谈全程录音，并进行全文誊录。
采用内容分析法，对逐字稿进行逐句编码，编码工作由2名研究者分别独立进行，在最初编码时对编码结果进行核对和讨论，以保证编码的准确性和一致性，最终2名编码者的编码一致性系数在0.72～0.93之间。
采用扎根理论的方法，对编码结果进行再次提取、分析和归类，并结合访谈提纲，进一步将数据整合为核心思想与主题。
2.结果
2.1 专业胜任力
对心理危机的界定与认识：绝大部分受访者将心理危机首先与“自杀风险”联系起来，具有自杀高风险或者伤害他人高风险的就可以定义为心理危机，需要介入和帮助;也有将患有心理疾病列入心理危机中，还有将遭遇重大生活事件如丧亲、失恋、大考失利、不能毕业、找不到工作等造成情绪困扰的都算作心理危机。
对心理障碍和心理危机程度的评估能力：大部分受访者表示，能够初步区分心理问题与心理障碍，但对心理障碍的诊断，特别是人格障碍的识别与诊断，存在不足，在工作中有时候会延误转介和治疗的时机;对服务对象的人格发展水平是处于神经症性水平还是边缘性水平还是精神病性水平，以及该采用哪一种心理咨询的技术，表示不能明确区分。对于自杀风险和伤害他人的风险，能够根据评估准则进行评估，但表示危机评估具有一定的风险性，有些经评估风险级别比较低的学生，却因偶发事件增加自杀风险，还有一些冷静下定决心的学生会故意隐瞒自杀企图和自杀计划，而造成极大的风险。
对于处于心理危机学生的支持系统和社会资源难以评估：在进行危机干预工作中，需要建立工作网络，将院系副书记、辅导员、学生处、保卫处、后勤、校医院、以及学生家长联系起来，但是，有时候这些社会资源就是造成当事学生心理危机的诱因，比如一位受访对象谈到一位患双相情感障碍的学生，告诉咨询师有明确的自杀念头，院系副书记联系了该生的家长前来学校监护和陪读，结果家长每天职责孩子和随意对孩子发脾气，使孩子的情况变得更加糟糕。
对危机事件的处理能力：面对心理危机事件时，大部分受访者均表示会感到焦虑和压力，担心处理不好出现意外情况，当在一段时间连续处理危机个案时，由于紧张焦虑可能会出现躯体不适或者神经过敏的程度，甚至造成心理耗竭;在谈到危机事件的处理时，受访者均表示，由于每一例危机事件的具体情况千差万别，每一次工作时都会遇到不一样的巨大困难，因此经常处于两难或困境中。
2.2 保密问题
心理咨询是一个被严格要求保密的工作，伦理守则要求下列情况可以是“保密例外”：求助者同意將保密信息透露给他人;司法机关要求心理咨询师提供保密信息;心理咨询中出现法律规定的保密限制，如虐待儿童，老人;出现针对咨询师的伦理或者法律诉讼;求助者可能对自身或者他人造成即刻的伤害或死亡威胁;求助者患有危及生命的传染性疾病。高校医教结合心理工作的保密规范基本与此一致。但是在具体实施过程中，遇到很多困难。 关于对自伤学生的保密问题：受访咨询师均接待过有自伤行为的学生，包括割腕、割脖子、自我罚跪地几个小时、用头撞墙等，大部分受访者表示会评估学生的自伤行为的危害性，根据严重程度决定是否突破保密原则;也有受访者表示有自伤行为的学生是挺危险的，更容易实施自杀行为，因而只要了解到咨询学生有自伤行为即突破保密原则。
关于对自杀风险学生的保密问题：大部分受访者表示会学生的自杀风险程度进行评估再决定是否保密例外，评估标准包括“回龙观自杀评级”、“美国的5级危机风险评估”等。但是在工作中往往会碰到自杀风险很高，但不愿意让其他任何人知道自己情况的来访学生，这时候心理咨询师就会感到很为难，一些学生甚至以死相威胁，这给心理咨询师的决策带来更大的压力。另外，对于有一定自杀风险的学生，咨询师出于考虑来访者的生命安全，希望来访者在咨询时间之外能得到干预或保护，打算突破保密原则时会犹豫是否会破坏咨访关系，如果不突破保密原则又担心辅导员等人无法引起足够的重视或者采取合适的策略而提高安全风险。
关于学生隐私的保密问题：在面对学生被强暴、怀孕堕胎、同性恋性行为带来伤害等问题时，该不该保密让咨询师很犹豫，在“为隐私保密”、“保证学生的安全”、“学校可能承担责任”之间进行艰难的权衡。受访者提到一个案例，女生自己悄悄去做了流产，情绪非常糟糕并不照顾自己的身体，跟男友关系变得恶劣有严重冲突，这样的情况是否要突破保密原则，让咨询师感到很困难。
保密与行政工作矛盾的问题：学校的心理咨询与危机干预工作需要五级网络协同进行工作，因此面对院系、保卫处、校医院等相关部门的行政人员，有时候需要提供一定的信息以便他们制定有针对性的有效策略，但有时候行政人员会采取让学生极不愿意接受的措施，使学生陷入更糟糕的心理状况，也失去了学生对学校老师的信任。另外，心理咨询老师经常会被院系副书记或辅导员询问学生的咨询情况，还有武装部为考察征兵入伍学生来询问学生的咨询情况，团委老师为选拨志愿者来询问学生的咨询情况等，给心理咨询造成很大的干扰。
无法控制他人保密行为的问题：由于辅导员和其他行政人员的工作没有保密守则的约束，导致在协同工作的过程中，学生的信息被流传。一个受访者提到，一个比较年轻的辅导员，无法承受面对高风险学生的压力，在辅导员群体中多次倾诉而导致该生的情况全校尽知。还有些院系，为了更好地掌握学生的动态，会将该生的情况告诉班长、同宿舍同学、班导师、主要任课老师或者入党介绍人等，导致当事学生感觉自己毫无秘密可言。
2.3 知情同意
知情同意是指要让被服务学生了解服务工作的目的、方法、专业关系、相关技术、隐私权、可能的危害和专业服务带来的利益等，让学生有权决定是否要接受帮助。医教结合心理咨询和危机干预工作能够顺利实施的前提就是双方在对于工作目的达成共识的基础上相互配合开展工作。因此心理咨询师需要重视做好来访学生的知情同意工作。
在研究中发现，由于担心来访学生不同意保密例外，造成工作实施的困难，有些受访者会忽略咨询前的“知情同意”工作;有些受访者会一边答应为来访学生保密，一边又悄悄将学生的情况告诉辅导员;另外，绝大多数受访者都遇到过明明属于保密例外的事件，却被当事学生强烈拒绝咨询师突破保密原则，不愿意将自己的情况让咨询师之外的任何人知道。
心理普测的知情同意：目前各高校都对新入校学生开展心里普测建档工作，工作伦理要求心理测试人员要向学生详细介绍心理测试的功能、实施步骤、优缺点等内容，还要让学生本人有决定权，但是校方要求心理中心要尽量使全体学生都进行心理测试，通过筛查达到早发现早干预的目的，没有给心理测试人员做好知情同意的机会，使心理测试人员处于两难地位。一些学校在心理测试后的约谈工作中要求执行者告诉学生是“随机”约谈，也造成了工作执行人的伦理困境。
2.4 角色定位
学校心理咨询师不仅被看作是心理咨询师，也还被看作是学校思政工作辅助教师和行政人员，在学校的环境下，心理咨询师具有多重身份，被要求发挥多种作用;而不同角色之间经常产生冲突，使心理咨询师陷入伦理困境。大部分受访者表示，當学生有未婚先孕、校外同居、考试作弊、贫困生欠费等问题时，作为学校的行政人员就需要采取一定的措施，而这与心理咨询师的要求相矛盾;作为学校的教学一线教师和管理人员，当学生处于糟糕的情绪状态时，有义务告知相关部门和老师，让他们知道详细情况以便能采取更合适的保护措施;作为管理人员和行政人员，更不能拒绝学校对学生的知情权和监管权，导致突破保密的下限很低。
除此以外，由于高校心理咨询师数量很有限，要承担教学、科研、心理咨询、危机干预、行政管理等多种工作，跟学生的关系也容易存在多重关系，如不得不接受上课学生的心理咨询和危机干预工作，不得不接受工作助理的心理咨询和危机干预工作，不得不接受班级心理委员的心理咨询和危机干预工作，不得不接受在读研究生的兼职辅导员的心理咨询和危机干预工作等等，同时，也不得不接受经其他老师和朋友介绍的学生的心理咨询工作，这些情况使得心理咨询具有双重以上的关系，对咨询效果产生不良影响。
对于心理咨询师这个角色，不同身份的人有不同的定位。心理咨询师自己将自己定位为一位普通的专业人员;而学校其他人员和家长往往期望过高，把其他人员不能解决的问题统统往心理咨询中心推，期望心理咨询用“神力”解决一切困难的问题;对维护校园安全稳定富有责任的人员则把心理咨询师看作“保安”，有安全风险的学生，期望心理咨询师的谈话或守护能保学生安全;也有些辅导员把心理咨询师当做“安慰剂”，把学业遇到严重困难不能毕业的学生、遇到事情需要上法庭的学生统统转介给心理咨询师，希望心理咨询师的一番神奇的安慰就能缓解学生的不良情绪，消除辅导员对学生的担忧。这些不同的角色定位，对心理咨询的专业性产生了很大的干扰，使咨询师无法制定合适的工作目标，更谈不上良好的咨询效果。同时，对心理咨询的过高期望，把一切不能解决的难题往心理咨询中心推，使心理咨询师产生很大的工作压力，也使心理咨询中心长期超负荷运作，导致咨询师产生职业耗竭。 2.5 当事人福祉
难以确保当事人的利益最大化：在医教结合工作中，确保患病学生或危机学生的利益的最大化是必须遵循的伦理原则，但是在实际的工作中，受各种限制而无法保障当事人的福祉。由于学校心理咨询师的数量较少而导致咨询师长期超负荷工作、在疲劳状态下进行的工作，很难保证有良好的效果;同样由于人手问题，会使学校安排非专业人员从事相当专业的工作，如在新生进行心理普测后，由辅导员进行进一步的心理约谈筛查，导致筛查结果不能准确反映学生的真实情况，也导致学校无法采用合适的心理援助措施;对于处于高度自杀风险的学生，在学生家长到校接管学生之前，校方要承担学生的安全监护工作，而心理咨询师、辅导员都是工作繁杂的职位，因此往往由辅导员安排其他班干部、心理委员或宿舍同学轮流值班，确保24小时的监护工作，而学生严重缺乏安全监护的专门技能，难以真正保障当事学生的安全，而且经常由于处理不当造成对当事学生的心理伤害。
学校相关部门工作人员的不同意见也可能损害当事学生的福祉：大部分高校都实行“首问负责制”，但是对于处于危机情况的学生，学校也会启动危机干预程序，有专门的小组包括校内的相关部门协作进行。对于学生情况的评估和行动方案的决策，危机干预小组长与第一个接待危机学生的心理咨询师看问题的角度不一样，掌握的信息不一样，评估和决策就会不一样。按照小组长的判断决策进行工作，经常会破坏咨询关系，也可能对当事学生造成二次伤害。对于患有心理疾病的学生该如何处置，心理咨询师也往往与院系学生工作干部有不同的意见，院系学生工作干部更容易做出让学生休学、留级、退学等处理，或者要求家长来学校陪读，有时候休学或者让家长陪读可能会使学生处于更艰难的境地，从而损害当事人的利益。受访者还报告，工作中经常被学院学生工作干部提出的要求难倒：对于尚不符合住院要求的学生，院系请求心理咨询师利用医教结合的关系联系医院，让学生住院;对于自杀风险很高已经实施过自杀行为的学生，院系为了家长能够接受学生住院的现实，让心理咨询师联系医院，由本该住进的封闭病房改为开放病房等等，置咨询师于伦理困境，也损害当事人的福祉。
2.6 转介与跟踪
转介困难：当学生有明显的心理疾病的倾向需要转介时，碰到学生本人或者学生家长对心理疾病的强烈“病耻感”而否认学生的疾病可能性，或者学生和家长由于顾虑学生确诊患有心理疾病时会损害学生的现实利益，如强制休学、不能评奖评优、找工作困难等等，这些情况会导致转介困难，延误治疗时机。目前，虽然学校跟相关医院签署了医教结合合作协议，但由于心理疾病患者日益增多，精神科和心理科醫生严重缺乏，造成医疗资源不足而使转介困难，学生无法及时就医。
跟踪困难：按照有关文件要求，学校心理咨询师应该对重点关注学生需要及时进行跟踪关注，由于人手不足而心理咨询师要承担教学、咨询、危机干预、科研、行政事务、管理等多项工作，导致无法安排出时间对众多的重点学生进行详尽的跟踪关注;而当院系与心理中心不能及时沟通学生情况时，也导致心理咨询师无法做好跟踪工作。
3.应对策略
3.1制定本土化的高校心理咨询伦理规范
迄今为止，我国只有中国心理学会的《临床与咨询心理学工作伦理守则》。由于高校医教结合心理咨询工作与普通的社会心理咨询有很多不同，学校对学生具有一定的监护责任和知情权、高校心理咨询师的多重身份、高校学生虽然绝大部分已经成年但是尚无完全民事责任能力等，决定了高校心理咨询工作在工作目标、工作方式、工作要求等方面区别于社会心理咨询。并且中国高校的心理咨询从机构设置、工作制度上与其他国家有很大的不一样，因此亟需制定我国本土化的高校心理咨询伦理规范，使我国高校心理咨询工作有章可循。
3.2 制定详尽的评估标准和保密例外细则
调查研究的结果显示，面对有自伤行为、自杀风险或伤害他人风险的学生，比较容易产生伦理困境造成决策困难。全国大学生心理咨询专业委员会或者各省市高校心理咨询协会统一制定自伤行为等级评估细则、自杀风险评估等级、危机风险评估等级等评估标准，使一线心理咨询师能科学规范地进行标准化的评估。
同时，要根据心理咨询伦理守则制定具有公信力的保密例外细则，并发布相关文件，明确保密例外的范围，规范自杀、伤人、有暴力行为或者严重触犯法律等情况下保密例外的操作流程，为以后的高校学生心理咨询工作作出一定的规范和保障。
针对上级检查咨询记录，高校心理咨询师可以将咨询记录复印件中能定位个人的信息部分挖空或者涂抹覆盖。在记录保存方面，可以区分工作记录和咨询记录，规范咨询记录的管理，如非咨询师本人无权查看咨询记录，以及咨询记录保存的方式，保存的年限，超期后如何销毁处理等。
针对危机学生，高校心理中心要研究《精神卫生法》，澄清保密原则和保密例外的情况，告知辅导员，通过辅导员通知家长，转介至医院专业科室进行诊断或治疗。
3.3 重视学生心理咨询知情同意工作
研究结果显示，那些在建立工作之初，就跟学生做好了知情同意工作，解释了保密例外的咨询师，后续开展工作更顺利，当需要上报咨询学生的一些情况的时候，也能够更顺利。因此，咨询工作之初即做好知情同意工作具有重大意义。各高校心理中心应完善本校的心理咨询知情同意书，制定规范的知情同意工作流程，使咨询师能够详尽地介绍心理咨询的有关知识，为来访同学提供正确的心理咨询选择。而让学生签署知情同意书的时候，需要持有自愿签署的态度。在新生心理普测工作中，也要重视知情同意工作，要充分告知心理中心的约谈目的，征求来访学生同意。
3.4 加强心理咨询专业培训、伦理培训和案例督导工作
高校心理咨询师一般具有心理学或教育学、医学硕士以上学历，但是在他们的学历教育中，临床应用技能的培训比较缺乏，咨询实践和咨询督导也相当缺乏。要加强高校心理咨询师的评估能力、咨询技术和案例实操的培训，要进行专业系统的培训才能取得比较好的效果。加强与签约医院的培训合作，选派高校心理咨询师进行门诊跟诊学习或者住院病房进修，提高他们对心理疾病的诊断、治疗的水平。案例督导既能提高心理咨询的效果，也能监督和提醒咨询师守好伦理规范，目前大部分高校心理咨询师没有接受足够的案例督导，必须让案例督导工作制度化。
加强高校心理咨询师的伦理培训。部分高校心理咨询师对伦理规范的意识不强，处于被动接受的过程，往往是在不懂伦理规范而造成工作失误、陷入僵局时才能够意识到伦理规范的重要性，才开始系统地了解伦理规范。因此，要加强对高校从业者的伦理规范培训，要做在前头，在高校心理咨询师从业之初就要做好伦理规范的培训。
参考文献
[1] 毕玉芳. “医教结合”高校心理健康服务工作的探索[J]. 思想理论教育，2013，（8）：67-70.
[2] 张海燕. 高校医教结合心理健康服务工作的探索[J]. 思想理论教育，2016，（1）：90-93.
[3] 殷霞. 高校心理咨询伦理问题调查研究（硕士学位论文）. 南京师范大学，2011.
[4] Remley，T. P. & Herlinhy，B.（2001）. Ethical，legal，and professional issues in counseling. Prentice-Hall，Inc.
[5] 罗香群，叶一舵. 台湾学校辅导专业人员的道德与伦理守则[J]. 中小学心理健康教育，2006（07）：6-8.
[6] 赵君，苏荣坤. 高校心理咨询工作的伦理困境与对策[J]. 心理学通讯，2018，1（3）：223-228.
[7] 毕玉芳. 高校心理咨询伦理的困境与对策[ J ]. 思想理论教育，2014，（1）：83-86.
作者简介：唐筱蓉，副教授，上海外国语大学心理辅导中心。
关键词：医教结合;心理咨询;伦理困境与应对
“医教结合”是指整合医疗机构和学校的力量，对学生进行多重干预，促进学生身心健康全面发展的一种工作机制（毕玉芳，2013）。“医教结合”的基本功能是医疗结构开展心理疾病的诊疗服务，并与高校配合开展相应的心理健康指导，学校开展心理健康教育和心理咨询服务，对可能患有心理疾病的学生进行评估和转介;拓展层面的功能是，遵循预防为主、教育与医疗部门分工合作、整合利用各类资源的原则，全面覆盖目标人群，多形式引导和干预，以有效地促进学生精神障碍的康复和心理健康发展，同时在医教结合中提升专业人员的专业能力（张海燕，2016）。
伦理是指在处理人与人，人与社会相互关系时应遵循的道德和准则，是一系列指导行为的观念，是从概念角度上对道德现象的哲学思考（殷霞，2011）。心理咨询理论是由咨询师团体对咨询师的职业行为规范与否形成共识，要求咨询师要在工作中遵守的道理和准则（Remley & Herlinhy，2001）。60多年前，美国就制定了心理咨询与治疗行业伦理守则，1997年，还颁布了美国《国家学校咨询标准》，使得学校心理咨询工作有据可依（殷霞，2011）。1989年，台湾辅导与咨商心理学会制定了伦理守则，2001年，中国台湾颁布了《心理师法》（罗香群，叶一舵，2006）.2007年，中国心理学会临床与咨询专业委员会出版了《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，2018年1月，又进行修改颁布了伦理守则第二版。可见，中国大陆已经越来越重视心理咨询伦理制度的规范和完善，但目前并没有出台针对高校的心理咨询伦理守则（赵君，2018）。
在医教结合条件下的高校心理健康教育工作，对学生的心理疾病的早发现早转介早治疗、对学生心理危机事件的早预防早发现早干预等工作都能够更顺利更有效地开展。在开展工作的过程中，随着对专业伦理和法律的越来越重视，高校心理咨询师碰到了越来越多的两难问题或者违反伦理的行为，可能对求助学生造成伤害，也可能使医教结合心理治疗和危机干预工作变得被动。为了更好地解决这个问题，本研究将从专业胜任力、保密问题、知情同意、角色定位、当事人福祉、转介与跟踪等6个方面进行研究，了解具体有哪些伦理困境，并寻求解决办法。
1.对象与方法
通过考虑受访者是否能为高校心理咨询师在医教结合工作中的伦理困境和应对策略提供丰富的信息，而且样本整体能够比较完整、相对准确地回答本研究主题，因而采用了目的性随机取样法。抽取至12人使研究信息达到饱和后，停止了抽样。
由于本研究需要深入接触研究的人和情境，以便了解咨询师在医教结合工作中所处的情境和遇到的伦理困境，因此采用质性研究方法，在前期文献研究的基础上，根据研究目的制定访谈提纲。
在告知访谈目的、签署知情同意书后，对每名受访者进行了30-60分钟的半结构式访谈，研究者对所有访谈全程录音，并进行全文誊录。
采用内容分析法，对逐字稿进行逐句编码，编码工作由2名研究者分别独立进行，在最初编码时对编码结果进行核对和讨论，以保证编码的准确性和一致性，最终2名编码者的编码一致性系数在0.72～0.93之间。
采用扎根理论的方法，对编码结果进行再次提取、分析和归类，并结合访谈提纲，进一步将数据整合为核心思想与主题。
2.结果
2.1 专业胜任力
对心理危机的界定与认识：绝大部分受访者将心理危机首先与“自杀风险”联系起来，具有自杀高风险或者伤害他人高风险的就可以定义为心理危机，需要介入和帮助;也有将患有心理疾病列入心理危机中，还有将遭遇重大生活事件如丧亲、失恋、大考失利、不能毕业、找不到工作等造成情绪困扰的都算作心理危机。
对心理障碍和心理危机程度的评估能力：大部分受访者表示，能够初步区分心理问题与心理障碍，但对心理障碍的诊断，特别是人格障碍的识别与诊断，存在不足，在工作中有时候会延误转介和治疗的时机;对服务对象的人格发展水平是处于神经症性水平还是边缘性水平还是精神病性水平，以及该采用哪一种心理咨询的技术，表示不能明确区分。对于自杀风险和伤害他人的风险，能够根据评估准则进行评估，但表示危机评估具有一定的风险性，有些经评估风险级别比较低的学生，却因偶发事件增加自杀风险，还有一些冷静下定决心的学生会故意隐瞒自杀企图和自杀计划，而造成极大的风险。
对于处于心理危机学生的支持系统和社会资源难以评估：在进行危机干预工作中，需要建立工作网络，将院系副书记、辅导员、学生处、保卫处、后勤、校医院、以及学生家长联系起来，但是，有时候这些社会资源就是造成当事学生心理危机的诱因，比如一位受访对象谈到一位患双相情感障碍的学生，告诉咨询师有明确的自杀念头，院系副书记联系了该生的家长前来学校监护和陪读，结果家长每天职责孩子和随意对孩子发脾气，使孩子的情况变得更加糟糕。
对危机事件的处理能力：面对心理危机事件时，大部分受访者均表示会感到焦虑和压力，担心处理不好出现意外情况，当在一段时间连续处理危机个案时，由于紧张焦虑可能会出现躯体不适或者神经过敏的程度，甚至造成心理耗竭;在谈到危机事件的处理时，受访者均表示，由于每一例危机事件的具体情况千差万别，每一次工作时都会遇到不一样的巨大困难，因此经常处于两难或困境中。
2.2 保密问题
心理咨询是一个被严格要求保密的工作，伦理守则要求下列情况可以是“保密例外”：求助者同意將保密信息透露给他人;司法机关要求心理咨询师提供保密信息;心理咨询中出现法律规定的保密限制，如虐待儿童，老人;出现针对咨询师的伦理或者法律诉讼;求助者可能对自身或者他人造成即刻的伤害或死亡威胁;求助者患有危及生命的传染性疾病。高校医教结合心理工作的保密规范基本与此一致。但是在具体实施过程中，遇到很多困难。 关于对自伤学生的保密问题：受访咨询师均接待过有自伤行为的学生，包括割腕、割脖子、自我罚跪地几个小时、用头撞墙等，大部分受访者表示会评估学生的自伤行为的危害性，根据严重程度决定是否突破保密原则;也有受访者表示有自伤行为的学生是挺危险的，更容易实施自杀行为，因而只要了解到咨询学生有自伤行为即突破保密原则。
关于对自杀风险学生的保密问题：大部分受访者表示会学生的自杀风险程度进行评估再决定是否保密例外，评估标准包括“回龙观自杀评级”、“美国的5级危机风险评估”等。但是在工作中往往会碰到自杀风险很高，但不愿意让其他任何人知道自己情况的来访学生，这时候心理咨询师就会感到很为难，一些学生甚至以死相威胁，这给心理咨询师的决策带来更大的压力。另外，对于有一定自杀风险的学生，咨询师出于考虑来访者的生命安全，希望来访者在咨询时间之外能得到干预或保护，打算突破保密原则时会犹豫是否会破坏咨访关系，如果不突破保密原则又担心辅导员等人无法引起足够的重视或者采取合适的策略而提高安全风险。
关于学生隐私的保密问题：在面对学生被强暴、怀孕堕胎、同性恋性行为带来伤害等问题时，该不该保密让咨询师很犹豫，在“为隐私保密”、“保证学生的安全”、“学校可能承担责任”之间进行艰难的权衡。受访者提到一个案例，女生自己悄悄去做了流产，情绪非常糟糕并不照顾自己的身体，跟男友关系变得恶劣有严重冲突，这样的情况是否要突破保密原则，让咨询师感到很困难。
保密与行政工作矛盾的问题：学校的心理咨询与危机干预工作需要五级网络协同进行工作，因此面对院系、保卫处、校医院等相关部门的行政人员，有时候需要提供一定的信息以便他们制定有针对性的有效策略，但有时候行政人员会采取让学生极不愿意接受的措施，使学生陷入更糟糕的心理状况，也失去了学生对学校老师的信任。另外，心理咨询老师经常会被院系副书记或辅导员询问学生的咨询情况，还有武装部为考察征兵入伍学生来询问学生的咨询情况，团委老师为选拨志愿者来询问学生的咨询情况等，给心理咨询造成很大的干扰。
无法控制他人保密行为的问题：由于辅导员和其他行政人员的工作没有保密守则的约束，导致在协同工作的过程中，学生的信息被流传。一个受访者提到，一个比较年轻的辅导员，无法承受面对高风险学生的压力，在辅导员群体中多次倾诉而导致该生的情况全校尽知。还有些院系，为了更好地掌握学生的动态，会将该生的情况告诉班长、同宿舍同学、班导师、主要任课老师或者入党介绍人等，导致当事学生感觉自己毫无秘密可言。
2.3 知情同意
知情同意是指要让被服务学生了解服务工作的目的、方法、专业关系、相关技术、隐私权、可能的危害和专业服务带来的利益等，让学生有权决定是否要接受帮助。医教结合心理咨询和危机干预工作能够顺利实施的前提就是双方在对于工作目的达成共识的基础上相互配合开展工作。因此心理咨询师需要重视做好来访学生的知情同意工作。
在研究中发现，由于担心来访学生不同意保密例外，造成工作实施的困难，有些受访者会忽略咨询前的“知情同意”工作;有些受访者会一边答应为来访学生保密，一边又悄悄将学生的情况告诉辅导员;另外，绝大多数受访者都遇到过明明属于保密例外的事件，却被当事学生强烈拒绝咨询师突破保密原则，不愿意将自己的情况让咨询师之外的任何人知道。
心理普测的知情同意：目前各高校都对新入校学生开展心里普测建档工作，工作伦理要求心理测试人员要向学生详细介绍心理测试的功能、实施步骤、优缺点等内容，还要让学生本人有决定权，但是校方要求心理中心要尽量使全体学生都进行心理测试，通过筛查达到早发现早干预的目的，没有给心理测试人员做好知情同意的机会，使心理测试人员处于两难地位。一些学校在心理测试后的约谈工作中要求执行者告诉学生是“随机”约谈，也造成了工作执行人的伦理困境。
2.4 角色定位
学校心理咨询师不仅被看作是心理咨询师，也还被看作是学校思政工作辅助教师和行政人员，在学校的环境下，心理咨询师具有多重身份，被要求发挥多种作用;而不同角色之间经常产生冲突，使心理咨询师陷入伦理困境。大部分受访者表示，當学生有未婚先孕、校外同居、考试作弊、贫困生欠费等问题时，作为学校的行政人员就需要采取一定的措施，而这与心理咨询师的要求相矛盾;作为学校的教学一线教师和管理人员，当学生处于糟糕的情绪状态时，有义务告知相关部门和老师，让他们知道详细情况以便能采取更合适的保护措施;作为管理人员和行政人员，更不能拒绝学校对学生的知情权和监管权，导致突破保密的下限很低。
除此以外，由于高校心理咨询师数量很有限，要承担教学、科研、心理咨询、危机干预、行政管理等多种工作，跟学生的关系也容易存在多重关系，如不得不接受上课学生的心理咨询和危机干预工作，不得不接受工作助理的心理咨询和危机干预工作，不得不接受班级心理委员的心理咨询和危机干预工作，不得不接受在读研究生的兼职辅导员的心理咨询和危机干预工作等等，同时，也不得不接受经其他老师和朋友介绍的学生的心理咨询工作，这些情况使得心理咨询具有双重以上的关系，对咨询效果产生不良影响。
对于心理咨询师这个角色，不同身份的人有不同的定位。心理咨询师自己将自己定位为一位普通的专业人员;而学校其他人员和家长往往期望过高，把其他人员不能解决的问题统统往心理咨询中心推，期望心理咨询用“神力”解决一切困难的问题;对维护校园安全稳定富有责任的人员则把心理咨询师看作“保安”，有安全风险的学生，期望心理咨询师的谈话或守护能保学生安全;也有些辅导员把心理咨询师当做“安慰剂”，把学业遇到严重困难不能毕业的学生、遇到事情需要上法庭的学生统统转介给心理咨询师，希望心理咨询师的一番神奇的安慰就能缓解学生的不良情绪，消除辅导员对学生的担忧。这些不同的角色定位，对心理咨询的专业性产生了很大的干扰，使咨询师无法制定合适的工作目标，更谈不上良好的咨询效果。同时，对心理咨询的过高期望，把一切不能解决的难题往心理咨询中心推，使心理咨询师产生很大的工作压力，也使心理咨询中心长期超负荷运作，导致咨询师产生职业耗竭。 2.5 当事人福祉
难以确保当事人的利益最大化：在医教结合工作中，确保患病学生或危机学生的利益的最大化是必须遵循的伦理原则，但是在实际的工作中，受各种限制而无法保障当事人的福祉。由于学校心理咨询师的数量较少而导致咨询师长期超负荷工作、在疲劳状态下进行的工作，很难保证有良好的效果;同样由于人手问题，会使学校安排非专业人员从事相当专业的工作，如在新生进行心理普测后，由辅导员进行进一步的心理约谈筛查，导致筛查结果不能准确反映学生的真实情况，也导致学校无法采用合适的心理援助措施;对于处于高度自杀风险的学生，在学生家长到校接管学生之前，校方要承担学生的安全监护工作，而心理咨询师、辅导员都是工作繁杂的职位，因此往往由辅导员安排其他班干部、心理委员或宿舍同学轮流值班，确保24小时的监护工作，而学生严重缺乏安全监护的专门技能，难以真正保障当事学生的安全，而且经常由于处理不当造成对当事学生的心理伤害。
学校相关部门工作人员的不同意见也可能损害当事学生的福祉：大部分高校都实行“首问负责制”，但是对于处于危机情况的学生，学校也会启动危机干预程序，有专门的小组包括校内的相关部门协作进行。对于学生情况的评估和行动方案的决策，危机干预小组长与第一个接待危机学生的心理咨询师看问题的角度不一样，掌握的信息不一样，评估和决策就会不一样。按照小组长的判断决策进行工作，经常会破坏咨询关系，也可能对当事学生造成二次伤害。对于患有心理疾病的学生该如何处置，心理咨询师也往往与院系学生工作干部有不同的意见，院系学生工作干部更容易做出让学生休学、留级、退学等处理，或者要求家长来学校陪读，有时候休学或者让家长陪读可能会使学生处于更艰难的境地，从而损害当事人的利益。受访者还报告，工作中经常被学院学生工作干部提出的要求难倒：对于尚不符合住院要求的学生，院系请求心理咨询师利用医教结合的关系联系医院，让学生住院;对于自杀风险很高已经实施过自杀行为的学生，院系为了家长能够接受学生住院的现实，让心理咨询师联系医院，由本该住进的封闭病房改为开放病房等等，置咨询师于伦理困境，也损害当事人的福祉。
2.6 转介与跟踪
转介困难：当学生有明显的心理疾病的倾向需要转介时，碰到学生本人或者学生家长对心理疾病的强烈“病耻感”而否认学生的疾病可能性，或者学生和家长由于顾虑学生确诊患有心理疾病时会损害学生的现实利益，如强制休学、不能评奖评优、找工作困难等等，这些情况会导致转介困难，延误治疗时机。目前，虽然学校跟相关医院签署了医教结合合作协议，但由于心理疾病患者日益增多，精神科和心理科醫生严重缺乏，造成医疗资源不足而使转介困难，学生无法及时就医。
跟踪困难：按照有关文件要求，学校心理咨询师应该对重点关注学生需要及时进行跟踪关注，由于人手不足而心理咨询师要承担教学、咨询、危机干预、科研、行政事务、管理等多项工作，导致无法安排出时间对众多的重点学生进行详尽的跟踪关注;而当院系与心理中心不能及时沟通学生情况时，也导致心理咨询师无法做好跟踪工作。
3.应对策略
3.1制定本土化的高校心理咨询伦理规范
迄今为止，我国只有中国心理学会的《临床与咨询心理学工作伦理守则》。由于高校医教结合心理咨询工作与普通的社会心理咨询有很多不同，学校对学生具有一定的监护责任和知情权、高校心理咨询师的多重身份、高校学生虽然绝大部分已经成年但是尚无完全民事责任能力等，决定了高校心理咨询工作在工作目标、工作方式、工作要求等方面区别于社会心理咨询。并且中国高校的心理咨询从机构设置、工作制度上与其他国家有很大的不一样，因此亟需制定我国本土化的高校心理咨询伦理规范，使我国高校心理咨询工作有章可循。
3.2 制定详尽的评估标准和保密例外细则
调查研究的结果显示，面对有自伤行为、自杀风险或伤害他人风险的学生，比较容易产生伦理困境造成决策困难。全国大学生心理咨询专业委员会或者各省市高校心理咨询协会统一制定自伤行为等级评估细则、自杀风险评估等级、危机风险评估等级等评估标准，使一线心理咨询师能科学规范地进行标准化的评估。
同时，要根据心理咨询伦理守则制定具有公信力的保密例外细则，并发布相关文件，明确保密例外的范围，规范自杀、伤人、有暴力行为或者严重触犯法律等情况下保密例外的操作流程，为以后的高校学生心理咨询工作作出一定的规范和保障。
针对上级检查咨询记录，高校心理咨询师可以将咨询记录复印件中能定位个人的信息部分挖空或者涂抹覆盖。在记录保存方面，可以区分工作记录和咨询记录，规范咨询记录的管理，如非咨询师本人无权查看咨询记录，以及咨询记录保存的方式，保存的年限，超期后如何销毁处理等。
针对危机学生，高校心理中心要研究《精神卫生法》，澄清保密原则和保密例外的情况，告知辅导员，通过辅导员通知家长，转介至医院专业科室进行诊断或治疗。
3.3 重视学生心理咨询知情同意工作
研究结果显示，那些在建立工作之初，就跟学生做好了知情同意工作，解释了保密例外的咨询师，后续开展工作更顺利，当需要上报咨询学生的一些情况的时候，也能够更顺利。因此，咨询工作之初即做好知情同意工作具有重大意义。各高校心理中心应完善本校的心理咨询知情同意书，制定规范的知情同意工作流程，使咨询师能够详尽地介绍心理咨询的有关知识，为来访同学提供正确的心理咨询选择。而让学生签署知情同意书的时候，需要持有自愿签署的态度。在新生心理普测工作中，也要重视知情同意工作，要充分告知心理中心的约谈目的，征求来访学生同意。
3.4 加强心理咨询专业培训、伦理培训和案例督导工作
高校心理咨询师一般具有心理学或教育学、医学硕士以上学历，但是在他们的学历教育中，临床应用技能的培训比较缺乏，咨询实践和咨询督导也相当缺乏。要加强高校心理咨询师的评估能力、咨询技术和案例实操的培训，要进行专业系统的培训才能取得比较好的效果。加强与签约医院的培训合作，选派高校心理咨询师进行门诊跟诊学习或者住院病房进修，提高他们对心理疾病的诊断、治疗的水平。案例督导既能提高心理咨询的效果，也能监督和提醒咨询师守好伦理规范，目前大部分高校心理咨询师没有接受足够的案例督导，必须让案例督导工作制度化。
加强高校心理咨询师的伦理培训。部分高校心理咨询师对伦理规范的意识不强，处于被动接受的过程，往往是在不懂伦理规范而造成工作失误、陷入僵局时才能够意识到伦理规范的重要性，才开始系统地了解伦理规范。因此，要加强对高校从业者的伦理规范培训，要做在前头，在高校心理咨询师从业之初就要做好伦理规范的培训。
参考文献
[1] 毕玉芳. “医教结合”高校心理健康服务工作的探索[J]. 思想理论教育，2013，（8）：67-70.
[2] 张海燕. 高校医教结合心理健康服务工作的探索[J]. 思想理论教育，2016，（1）：90-93.
[3] 殷霞. 高校心理咨询伦理问题调查研究（硕士学位论文）. 南京师范大学，2011.
[4] Remley，T. P. & Herlinhy，B.（2001）. Ethical，legal，and professional issues in counseling. Prentice-Hall，Inc.
[5] 罗香群，叶一舵. 台湾学校辅导专业人员的道德与伦理守则[J]. 中小学心理健康教育，2006（07）：6-8.
[6] 赵君，苏荣坤. 高校心理咨询工作的伦理困境与对策[J]. 心理学通讯，2018，1（3）：223-228.
[7] 毕玉芳. 高校心理咨询伦理的困境与对策[ J ]. 思想理论教育，2014，（1）：83-86.
作者简介：唐筱蓉，副教授，上海外国语大学心理辅导中心。