论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨善宁联合白眉蛇毒血凝酶治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的效果。
方法：选择在我院治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血的患者48例，作为治疗组，给予善宁静脉维持，同时给予白眉蛇毒凝血酶静脉注射合并肌肉注射。将2004—2008年的52例只采用常规垂体加压素治疗的患者作为对照组。比较两组的疗效。
结果：治疗组与对照组的总有效率分别为79.16%与53.84%，结果有统计学意义（P<0.01，P<0.05）。
结论：运用善宁联合白眉蛇毒血凝酶对食管胃底静脉曲张破裂出血进行治疗，止血效果好，优点多，可以进行临床治疗运用。
关键词：食管胃底静脉曲张 白眉蛇毒血凝酶 破裂出血 善宁
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.151
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0143-01
肝硬化会使得门静脉压力增加，从而使得食管胃底静脉曲张，一开始血管会有代偿作用，若失代偿则会引起曲张的静脉壁破裂发生出血，患者会出现黑便甚至呕血、便血，并伴有周围循环衰竭等出血的表现。其出血量大，病死率占上消化道出血的第一位，高达15%～35%[1]，是危及肝硬化患者生命的最直接原因。笔者采用生长抑素类似物（善宁）联合白眉蛇毒血凝酶对患该病的48例患者进行治疗，临床效果佳。具体内容如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。我科2009—2012年采用善宁联合白眉蛇毒血凝酶治疗食管静脉曲张破裂出血48例（治疗组），其中男32例，女16例；年龄分布于19～71岁，平均年龄40.2岁。全部患者均为突发性呕出大量暗红色血液，排暗红色的血便，大致出血量500～2300mL。消化道出血程度：轻度9例，中度29例，重度10例、死亡2例（肝癌1例，放弃治疗1例），紧急外科手术治疗4例，其余42例全部临床治愈出院。同时做对2004—2008年的52例采用常规垂体加压素治疗的患者（对照组）进行回顾性分析研究。将两组进行比较。
1.2 治疗方法。入院时进行入院常规检查，血液检验、影像学检查、心电图等。
1.2.1 一般处理。患者绝对卧床休息并保持安静。对过度烦躁患者，查清具体原因后，若有必要采用镇静剂的措施处理。病床上平卧的患者可抬高下肢，注意维持呼吸道通畅，禁食，时刻注意患者的血压、心率等一般情况，以及早发现紧急情况。
1.2.2 补充血容量。①输血：立即建立静脉通道，尽快补充新鲜全血、血浆及其代用品。大量输血时，补充钙剂、凝血酶原。输血指征：临床上若患者体位变化时出现头晕或者血压值心率变化较大，应该及时输血。理论的具体的标准可以是收缩压<80mmHg；血红蛋白<50g/L等，应注意控制血红蛋白量在90g/L以下。若血小板值<50×109/L，凝血酶原时间显著增加，则及时输血小板。②输液：因大量出血，血容量不足，应积极进行补液。有条件可测中心静脉压，以便控制输液。
1.2.3 药物降门静脉压：首先100μg善宁静推，再维持25～50μg/h静滴，用静脉泵不间断泵入；同时用两种方式给予白眉蛇毒凝血酶，静注0.5ku以及肌注1ku，每日2次，并根据出血程度调整剂量。回顾2004.1—2008.12年52例，运用垂体加压素0.4U/min静滴，其余方法相同。
1.3 疗效判定标准。出血停止标准：治疗后呕血、黑便或便血等出血现象停止，血压及心率平稳，肠鸣音正常；粪便由黑色转为黄色，大便隐血试验阴性；胃镜检查未见继续出血迹象。①显效：治疗后24h出血症状消失以及周围循环衰竭的表现好转，如不再呕血、便血停止、黑便逐渐停止、心率血压恢复到可控范围，内镜检查可见无出血部位；②有效：用药24～72h内内镜证实出血停止、病情稳定；③无效：超过72h频繁呕血、反复便血及黑便、肠鸣音活跃，胃管引流液为红色液体，治疗过程中需内镜下或气囊压迫止血或外科手术治疗。
1.4 统计学处理。采用X2检验法，检验水准为P<0.05。
2 结果
治疗组与对照组的总有效率分别是79.16%与53.84%，明显可见治疗组高。治疗组止血时间为（19.5±5.5）h，对照组为（35.6±11.4）h。两组所发生的不良反应如腹痛、腹泻、心律失常、面色潮红等治疗组为12.5%，对照组为30.76%。两组总有效率、止血时间方面的比较差异显著（P<0.05），两组不良反应出现率的比较无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，对其的措施目前无统一的定论。食管静脉曲张破裂出血多数突然发病、出血量大且多数患者患病时间久、素体虚弱，或有其他的并发症，病情进展十分迅速，常令医务人员束手无策。临床常用的止血方法物理化学多种手段措施，但药物的治疗为多数患者所接受。
生长抑素为广泛存在于人体神经系统及胃肠系统的14肽，能抑制引起胃底食管静脉破裂出血的诸多激素的分泌，如胰液等。同时调节门脉血流以降其压，可用于门脉高压及食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。也有学者认为：善宁不仅可减少肠系膜上动脉与胃底食管静脉的血流量，减小失代偿血管内壁的张力来止血，而生长抑素只能靠使内脏血管收缩，使得门脉压力下降从而止血。此外，善宁在抑制肝硬化患者的基础胃酸分泌的同时，抑制血管出血处凝集的血液被去除，减少胃内容物反流[2]。它还能明显改善患者的肝功能及网状内皮系统的功能[3]。垂体加压素，通过收缩内脏小动脉能有效减少门脉血液、以及侧支血液，降低高压血管的压力，但易出现一系列的并发症，如腹痛、心脏病变、血压增高等。而使用善宁仅发现6例患者有上述副作用，明显低于后者。但垂体加压素不影响出血率和病死率。与垂体加压素素相比较，生长抑素止血效果好，使用安全，可明显减少再出血的发生率。且具有较强的长效生物效应。国外调查研究表明，善宁与垂体加压素比较，在治疗肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血并发症的试验中发现，其作用相等或者善宁的作用更加明显，国内调查为其疗效明显优于垂体加压素[4]。本研究病例除2例外，均为child分级B级及c级患者，多有腹水，胸水等并发症。输入善宁，可维持较稳定的血药浓度，防止输入过量液体，使其他对症治疗得以顺利进行。使用微量输液泵过程中仅2例发生轻微静脉炎，更换注射部位后症状自行缓解。
注射用白眉蛇毒血凝酶的止血效果产生的主要成分为凝血因子X激活酶（FXA）与蛇毒血凝酶。其主要的作用原理是使纤维蛋白原在其作用下能转化为纤维蛋白而止血；FXA促进因子X转变为因子Xa，同时可增加血小板的黏附性，正常血管内凝血和血栓形成不受影响，血液凝固加快并加速出血血管上皮细胞生长[5]。我们研究亦表明白眉蛇毒血凝酶有发挥快速切持久的止血作用。因此，本试验治疗出血的研究中，善宁联合白眉蛇毒血凝酶在止血的作用方面比常规采取的措施单用垂体加压素治疗作用佳。因此在止血时间方面，联合运用的（19.5±5.5）h，比单用的（35.6±11.4）h短；总有效率方面，联合运用的79.16%明显高于单独运用的53.84%，相比前者均有明显优势，推荐临床使用。
参考文献
[1] 萧树东.胃肠病学和肝病学[M].上海：世界图书出版公司，2004，10：290
[2] 张达荣，萧树东，李继强，等.奥曲肽和垂体后叶素对门脉高压血流动力学的影响[J].中华消化杂志，1995，15（2）：85
[3] 中华医学会消化内镜分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范[J].中华消化内镜杂志，2004，21：149-151
[4] 徐耀传，王国良，沈洁.善宁治疗食管静脉曲张破裂出血的临床研究[J].中华消化杂志，1993，13：1
[5] 于洪儒，王洪新，贾振庚，等.注射用白眉蛇毒血凝酶对外科手术
切口的止血效果[J].中国新药杂志，2005，14（1）：106-108
方法：选择在我院治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血的患者48例，作为治疗组，给予善宁静脉维持，同时给予白眉蛇毒凝血酶静脉注射合并肌肉注射。将2004—2008年的52例只采用常规垂体加压素治疗的患者作为对照组。比较两组的疗效。
结果：治疗组与对照组的总有效率分别为79.16%与53.84%，结果有统计学意义（P<0.01，P<0.05）。
结论：运用善宁联合白眉蛇毒血凝酶对食管胃底静脉曲张破裂出血进行治疗，止血效果好，优点多，可以进行临床治疗运用。
关键词：食管胃底静脉曲张 白眉蛇毒血凝酶 破裂出血 善宁
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.151
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0143-01
肝硬化会使得门静脉压力增加，从而使得食管胃底静脉曲张，一开始血管会有代偿作用，若失代偿则会引起曲张的静脉壁破裂发生出血，患者会出现黑便甚至呕血、便血，并伴有周围循环衰竭等出血的表现。其出血量大，病死率占上消化道出血的第一位，高达15%～35%[1]，是危及肝硬化患者生命的最直接原因。笔者采用生长抑素类似物（善宁）联合白眉蛇毒血凝酶对患该病的48例患者进行治疗，临床效果佳。具体内容如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。我科2009—2012年采用善宁联合白眉蛇毒血凝酶治疗食管静脉曲张破裂出血48例（治疗组），其中男32例，女16例；年龄分布于19～71岁，平均年龄40.2岁。全部患者均为突发性呕出大量暗红色血液，排暗红色的血便，大致出血量500～2300mL。消化道出血程度：轻度9例，中度29例，重度10例、死亡2例（肝癌1例，放弃治疗1例），紧急外科手术治疗4例，其余42例全部临床治愈出院。同时做对2004—2008年的52例采用常规垂体加压素治疗的患者（对照组）进行回顾性分析研究。将两组进行比较。
1.2 治疗方法。入院时进行入院常规检查，血液检验、影像学检查、心电图等。
1.2.1 一般处理。患者绝对卧床休息并保持安静。对过度烦躁患者，查清具体原因后，若有必要采用镇静剂的措施处理。病床上平卧的患者可抬高下肢，注意维持呼吸道通畅，禁食，时刻注意患者的血压、心率等一般情况，以及早发现紧急情况。
1.2.2 补充血容量。①输血：立即建立静脉通道，尽快补充新鲜全血、血浆及其代用品。大量输血时，补充钙剂、凝血酶原。输血指征：临床上若患者体位变化时出现头晕或者血压值心率变化较大，应该及时输血。理论的具体的标准可以是收缩压<80mmHg；血红蛋白<50g/L等，应注意控制血红蛋白量在90g/L以下。若血小板值<50×109/L，凝血酶原时间显著增加，则及时输血小板。②输液：因大量出血，血容量不足，应积极进行补液。有条件可测中心静脉压，以便控制输液。
1.2.3 药物降门静脉压：首先100μg善宁静推，再维持25～50μg/h静滴，用静脉泵不间断泵入；同时用两种方式给予白眉蛇毒凝血酶，静注0.5ku以及肌注1ku，每日2次，并根据出血程度调整剂量。回顾2004.1—2008.12年52例，运用垂体加压素0.4U/min静滴，其余方法相同。
1.3 疗效判定标准。出血停止标准：治疗后呕血、黑便或便血等出血现象停止，血压及心率平稳，肠鸣音正常；粪便由黑色转为黄色，大便隐血试验阴性；胃镜检查未见继续出血迹象。①显效：治疗后24h出血症状消失以及周围循环衰竭的表现好转，如不再呕血、便血停止、黑便逐渐停止、心率血压恢复到可控范围，内镜检查可见无出血部位；②有效：用药24～72h内内镜证实出血停止、病情稳定；③无效：超过72h频繁呕血、反复便血及黑便、肠鸣音活跃，胃管引流液为红色液体，治疗过程中需内镜下或气囊压迫止血或外科手术治疗。
1.4 统计学处理。采用X2检验法，检验水准为P<0.05。
2 结果
治疗组与对照组的总有效率分别是79.16%与53.84%，明显可见治疗组高。治疗组止血时间为（19.5±5.5）h，对照组为（35.6±11.4）h。两组所发生的不良反应如腹痛、腹泻、心律失常、面色潮红等治疗组为12.5%，对照组为30.76%。两组总有效率、止血时间方面的比较差异显著（P<0.05），两组不良反应出现率的比较无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，对其的措施目前无统一的定论。食管静脉曲张破裂出血多数突然发病、出血量大且多数患者患病时间久、素体虚弱，或有其他的并发症，病情进展十分迅速，常令医务人员束手无策。临床常用的止血方法物理化学多种手段措施，但药物的治疗为多数患者所接受。
生长抑素为广泛存在于人体神经系统及胃肠系统的14肽，能抑制引起胃底食管静脉破裂出血的诸多激素的分泌，如胰液等。同时调节门脉血流以降其压，可用于门脉高压及食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。也有学者认为：善宁不仅可减少肠系膜上动脉与胃底食管静脉的血流量，减小失代偿血管内壁的张力来止血，而生长抑素只能靠使内脏血管收缩，使得门脉压力下降从而止血。此外，善宁在抑制肝硬化患者的基础胃酸分泌的同时，抑制血管出血处凝集的血液被去除，减少胃内容物反流[2]。它还能明显改善患者的肝功能及网状内皮系统的功能[3]。垂体加压素，通过收缩内脏小动脉能有效减少门脉血液、以及侧支血液，降低高压血管的压力，但易出现一系列的并发症，如腹痛、心脏病变、血压增高等。而使用善宁仅发现6例患者有上述副作用，明显低于后者。但垂体加压素不影响出血率和病死率。与垂体加压素素相比较，生长抑素止血效果好，使用安全，可明显减少再出血的发生率。且具有较强的长效生物效应。国外调查研究表明，善宁与垂体加压素比较，在治疗肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血并发症的试验中发现，其作用相等或者善宁的作用更加明显，国内调查为其疗效明显优于垂体加压素[4]。本研究病例除2例外，均为child分级B级及c级患者，多有腹水，胸水等并发症。输入善宁，可维持较稳定的血药浓度，防止输入过量液体，使其他对症治疗得以顺利进行。使用微量输液泵过程中仅2例发生轻微静脉炎，更换注射部位后症状自行缓解。
注射用白眉蛇毒血凝酶的止血效果产生的主要成分为凝血因子X激活酶（FXA）与蛇毒血凝酶。其主要的作用原理是使纤维蛋白原在其作用下能转化为纤维蛋白而止血；FXA促进因子X转变为因子Xa，同时可增加血小板的黏附性，正常血管内凝血和血栓形成不受影响，血液凝固加快并加速出血血管上皮细胞生长[5]。我们研究亦表明白眉蛇毒血凝酶有发挥快速切持久的止血作用。因此，本试验治疗出血的研究中，善宁联合白眉蛇毒血凝酶在止血的作用方面比常规采取的措施单用垂体加压素治疗作用佳。因此在止血时间方面，联合运用的（19.5±5.5）h，比单用的（35.6±11.4）h短；总有效率方面，联合运用的79.16%明显高于单独运用的53.84%，相比前者均有明显优势，推荐临床使用。
参考文献
[1] 萧树东.胃肠病学和肝病学[M].上海：世界图书出版公司，2004，10：290
[2] 张达荣，萧树东，李继强，等.奥曲肽和垂体后叶素对门脉高压血流动力学的影响[J].中华消化杂志，1995，15（2）：85
[3] 中华医学会消化内镜分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范[J].中华消化内镜杂志，2004，21：149-151
[4] 徐耀传，王国良，沈洁.善宁治疗食管静脉曲张破裂出血的临床研究[J].中华消化杂志，1993，13：1
[5] 于洪儒，王洪新，贾振庚，等.注射用白眉蛇毒血凝酶对外科手术
切口的止血效果[J].中国新药杂志，2005，14（1）：106-108