论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）的临床表现、诊断和治疗。方法 回顾性分析本院2009年12月～2011年8月收治的8例剖宫产瘢痕妊娠患者的诊治过程。结果 8例病例孕早期行阴道彩超检查，7例确诊，1例被误诊。确诊7例中行氨甲蝶呤保守治疗，有3例保守治疗失败，改行B超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，其中1例因清除术失败开腹行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。结论 妇产科医生要提高对CSP的认识，对有剖宫产史的患者再次怀孕时应及时行阴道彩超检查，一旦确诊为子宫瘢痕妊娠，根据病情需要选择药物保守治疗或手术治疗，如人流术中大出血应考虑是否为子宫瘢痕妊娠，给予积极的治疗。
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 氨甲蝶呤
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.02.058
剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫，造成子宫破裂，是一种少见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。因子宫瘢痕处肌层菲薄且纤维组织多，妊娠早期易发生阴道出血，流产过程中易引起难以控制的阴道大出血而危及生命。本文通过本院8例住院诊断该病患者的有关资料，对其诊断和治疗方式分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年12月～2011年8月本院共收治剖宫产瘢痕妊娠患者8例，患者年龄24～41岁，孕次2～4次，产次1～2次，剖宫产次数1次6例，剖宫产次数2次有2例，剖宫产术式均为子宫下段横切口。
1.2 临床表现 8例患者均有停经史，停经时间约6～12周。其中7例有少许阴道出血。8例均行阴道彩超检查，其中7例行彩超检查后确诊为子宫瘢痕妊娠，1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠。
1.3 治疗方法 经阴道彩超确诊为子宫瘢痕妊娠的7例患者，给予肌注氨甲蝶呤（MTX）50 mg/m2，并在超声引导下胎囊内局部注射氨甲蝶呤30 mg保守治疗。4例保守治疗成功。超声多次复查示子宫瘢痕处包块逐渐缩小，血β-hCG也逐渐降至正常。3例保守治疗失败，监测β-hCG下降不明显，改行B超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，其中1例因清除术失败开腹行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。
2 结果
7例行MTX保守治疗患者每周复查血β-hCG及彩超，4例血β-hCG逐渐下降，血β-hCG恢复正常时间为28～58 d，平均为38 d。住院时间15～29 d，平均住院时间为20.5 d。3例保守治疗失败，改行B超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，2例术后血β-hCG下降迅速，住院时间14及16 d，血β-hCG恢复正常时间为19、22 d。其中1例因清除术失败开腹行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术，术后血β-hCG下降迅速，住院时间14 d，血β-hCG恢复正常时间为18 d。1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。术后血β-hCG迅速下降，血β-hCG恢复正常平均为14 d，住院时间7 d。
3 讨论
3.1 诊断 目前认为阴道彩超检查是诊断CSP的可靠依据，能较准确地在妊娠早期作出子宫瘢痕妊娠的初步诊断。子宫瘢痕妊娠的彩超声像图特点：（1）宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊。（2）子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均。（3）子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。（4）妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱。（5）彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流。MRI具有无损伤性，能多平面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。而宫腔镜检查可达到临床确诊目的，但对血β-hCG较高者，绒毛活性较强时行宫腔镜检查会引起大出血可能，故宫腔镜检查需慎重[1]。
3.2 治疗 一经确诊应立即终止妊娠。方法有药物保守治疗、放射介入治疗、刮宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、开腹或腹腔镜下子宫局部病灶清除术+子宫修补术、子宫切除术等，但目前尚无统一的治疗方法，需根据患者具体情况选择个体化治疗方案。当年轻有生育要求者如阴道流血少时，血β-hCG定量不高时可以选择MTX全身或局部或联合注射治疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎死亡吸收的保守治疗方法，保守治疗过程中有发生子宫破裂的危险，要严密监测血β-hCG定量及彩超情况。放射介入行双侧子宫动脉栓塞术是近年来发展起来的治疗妇产科大出血的首选方法[2,3]，手术的风险、创伤及并发症等都比直接开腹手术要小，但此技术对设备条件和医师技术水平要求较高，只适用于有条件的大医院。而刮宫术，由于易导致子宫穿孔和大出血，不推荐作为常规治疗CSP方法，但当药物保守治疗、栓塞治疗后血β-hCG水平下降，包块缩小后可在超声引导充分备血的情况下行刮宫术。宫腔镜电切术为CSP治疗提供一种可供选择的微创手术方法，但当血β-hCG定量高时行宫腔镜检查亦会引起大出血的可能，故亦只能作为MTX等保守治疗的配合治疗。子宫切除术：当病灶切除术中大出血、子宫破口大无法修补或子宫动脉栓塞失败出血难以控制时可采用该技术。子宫瘢痕妊娠物清除术+修补术:Fylstra等[4]认为，行子宫切开清除妊娠物后修补瘢痕可能为治疗子宫瘢痕妊娠最好的方法。
总之，CSP的早期诊断十分重要，对有剖宫产后再次妊娠的患者要提高警惕，做到早诊断早治疗，避免漏诊、误诊而导致盲目宫腔操作，引起大出血，危及生命或丧失生育功能，对确诊CSP病例则根据患者的具体病情、患者对生育的要求、医院技术水平和设备条件等多方面因素综合考虑，选择适当的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ 万亚军，谭娴，尚松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析［J］.实用预防医学，2004，11(4):796.
［2］ 单莹,范光升,金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):131-132.
［3］ 曹昭.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠4例分析［J］.中国当代医药，2011，18（5）：131-132.
［4］ Fylstra,Donald L MD.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a case report［J］.Am J Obstet Gynecol,2002,187:302-304.
（收稿日期：2011-11-16）
（本文编辑：陈丹云）
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 氨甲蝶呤
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.02.058
剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫，造成子宫破裂，是一种少见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。因子宫瘢痕处肌层菲薄且纤维组织多，妊娠早期易发生阴道出血，流产过程中易引起难以控制的阴道大出血而危及生命。本文通过本院8例住院诊断该病患者的有关资料，对其诊断和治疗方式分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年12月～2011年8月本院共收治剖宫产瘢痕妊娠患者8例，患者年龄24～41岁，孕次2～4次，产次1～2次，剖宫产次数1次6例，剖宫产次数2次有2例，剖宫产术式均为子宫下段横切口。
1.2 临床表现 8例患者均有停经史，停经时间约6～12周。其中7例有少许阴道出血。8例均行阴道彩超检查，其中7例行彩超检查后确诊为子宫瘢痕妊娠，1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠。
1.3 治疗方法 经阴道彩超确诊为子宫瘢痕妊娠的7例患者，给予肌注氨甲蝶呤（MTX）50 mg/m2，并在超声引导下胎囊内局部注射氨甲蝶呤30 mg保守治疗。4例保守治疗成功。超声多次复查示子宫瘢痕处包块逐渐缩小，血β-hCG也逐渐降至正常。3例保守治疗失败，监测β-hCG下降不明显，改行B超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，其中1例因清除术失败开腹行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。
2 结果
7例行MTX保守治疗患者每周复查血β-hCG及彩超，4例血β-hCG逐渐下降，血β-hCG恢复正常时间为28～58 d，平均为38 d。住院时间15～29 d，平均住院时间为20.5 d。3例保守治疗失败，改行B超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，2例术后血β-hCG下降迅速，住院时间14及16 d，血β-hCG恢复正常时间为19、22 d。其中1例因清除术失败开腹行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术，术后血β-hCG下降迅速，住院时间14 d，血β-hCG恢复正常时间为18 d。1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。术后血β-hCG迅速下降，血β-hCG恢复正常平均为14 d，住院时间7 d。
3 讨论
3.1 诊断 目前认为阴道彩超检查是诊断CSP的可靠依据，能较准确地在妊娠早期作出子宫瘢痕妊娠的初步诊断。子宫瘢痕妊娠的彩超声像图特点：（1）宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊。（2）子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均。（3）子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。（4）妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱。（5）彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流。MRI具有无损伤性，能多平面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。而宫腔镜检查可达到临床确诊目的，但对血β-hCG较高者，绒毛活性较强时行宫腔镜检查会引起大出血可能，故宫腔镜检查需慎重[1]。
3.2 治疗 一经确诊应立即终止妊娠。方法有药物保守治疗、放射介入治疗、刮宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、开腹或腹腔镜下子宫局部病灶清除术+子宫修补术、子宫切除术等，但目前尚无统一的治疗方法，需根据患者具体情况选择个体化治疗方案。当年轻有生育要求者如阴道流血少时，血β-hCG定量不高时可以选择MTX全身或局部或联合注射治疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎死亡吸收的保守治疗方法，保守治疗过程中有发生子宫破裂的危险，要严密监测血β-hCG定量及彩超情况。放射介入行双侧子宫动脉栓塞术是近年来发展起来的治疗妇产科大出血的首选方法[2,3]，手术的风险、创伤及并发症等都比直接开腹手术要小，但此技术对设备条件和医师技术水平要求较高，只适用于有条件的大医院。而刮宫术，由于易导致子宫穿孔和大出血，不推荐作为常规治疗CSP方法，但当药物保守治疗、栓塞治疗后血β-hCG水平下降，包块缩小后可在超声引导充分备血的情况下行刮宫术。宫腔镜电切术为CSP治疗提供一种可供选择的微创手术方法，但当血β-hCG定量高时行宫腔镜检查亦会引起大出血的可能，故亦只能作为MTX等保守治疗的配合治疗。子宫切除术：当病灶切除术中大出血、子宫破口大无法修补或子宫动脉栓塞失败出血难以控制时可采用该技术。子宫瘢痕妊娠物清除术+修补术:Fylstra等[4]认为，行子宫切开清除妊娠物后修补瘢痕可能为治疗子宫瘢痕妊娠最好的方法。
总之，CSP的早期诊断十分重要，对有剖宫产后再次妊娠的患者要提高警惕，做到早诊断早治疗，避免漏诊、误诊而导致盲目宫腔操作，引起大出血，危及生命或丧失生育功能，对确诊CSP病例则根据患者的具体病情、患者对生育的要求、医院技术水平和设备条件等多方面因素综合考虑，选择适当的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ 万亚军，谭娴，尚松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析［J］.实用预防医学，2004，11(4):796.
［2］ 单莹,范光升,金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):131-132.
［3］ 曹昭.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠4例分析［J］.中国当代医药，2011，18（5）：131-132.
［4］ Fylstra,Donald L MD.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a case report［J］.Am J Obstet Gynecol,2002,187:302-304.
（收稿日期：2011-11-16）
（本文编辑：陈丹云）