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摘要：目的：对脑出血并发肺部感染进行前瞻性的观察和护理。
方法：对二年中我院经过头颅CT扫描证实为脑出血的91例患者进行前瞻性的观察和护理并经验总结。
结果：通过护理干预治愈29例，好转16例，死亡15例，有效率为90%以上。
结论：脑出血并发肺部感染在临床中采取有效的护理措施予以清除肺内大量的粘稠分泌物，解除气道阻塞，成为预防、控制肺部感染的关键，使脑出血患者并发肺部感染的发病率明显降低，提高了患者的治疗效果，有利于患者早日康复。
关键词：脑出血 肺部感染 合理护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.414
【中图分类号】R-47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0250-02
脑出血，又称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压病人一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。易并发多种并发症，肺部感染是脑出血常见也是严重的并发症，它不仅会加重患者的病情，又可以引起细菌感染，同时也是脑出血患者多器官功能衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一。因此，重视脑出血患者肺部感染的防范及护理是神经科护理人员的首要任务。为了减少脑出血患者的死亡率，提高患者的救治率，我院神经内科对多例脑出血并发肺部感染患者，就临床资料、发生率、病因及预后进行临床分析，整理了护理对策。
1 临床资料
一般资料：2012年1月至2013年12月在我院神经内科住院治疗，符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准，且均经过头颅CT扫描证实为脑出血的患者91例，其中男57例，女34例，年龄48～92岁。出血部位：基底节区35例，额叶17例，颞叶13例，小脑12例，脑干10例，丘脑4例。最大出血量达100ml。除了转其他医院治疗10例，放弃治疗5例之外。根据《医院感染学》制定的医院感染标准，所有肺部感染病例均出现下述项目中三项以上：①呼吸道症状有咳嗽、痰多和/或脓痰，呼吸深快。②肺部听诊有干湿啰音。③体温及周围白细胞增高。④X线胸片呈炎性改变。⑤痰培养发现致病菌。通过护理干预治愈29例，好转16例，死亡15例，有效率为90%以上。死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭。10例死亡病例中，7例发生在脑出血后2周内，3例发生在第3～4周。
2 原因分析
2.1 意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，舌后坠堵住咽部，鼻腔分泌物反流积于喉部，口咽部及气管的分泌物不能充分排出，痰液不易咳出，积存于气道和肺泡内，导致肺部感染的发生。
2.2 吞咽障碍及颅内高压引起呕吐，造成患者误吸。
2.3 由于各种侵入性操作相对较多，如：鼻导管吸氧、留置胃管、气管插管使细菌带入体内的机会增多，肺部感染的机会增加。
2.4 营养供给不足，机体免疫力低下，呼吸道的防御机能受损。
2.5 因病情需要长时间绝对卧床，引起坠积性肺炎。
2.6 多发生于老年人，患者年龄较大，肺顺应性下降，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全，抗病能力较弱，容易发生院内交叉感染。
2.7 脱水剂应用致体液减少，痰液粘稠。
2.8 原有肺部疾病者，更易并发肺部感染。
3 护理对策
3.1 加强病区空气及环境管理。保持室内空气新鲜流通，开窗通风，2次/d，室温控制在20～22℃，湿度60%～70%。避免患者受凉，因寒冷可使患者气道血管收缩、黏膜上皮缺血缺氧，抵抗力下降，细菌容易侵入。流感流行时限制或减少人员探视，以防交叉感染。
3.2 患者取正确卧位，严防误吸、误咽。平卧、床头角度过低均增加向食管反流及分泌物逆流入呼吸道的机会，患者应取侧卧位或平卧位，床头抬高10～15 cm，头偏向一侧，取出义齿，口角的位置放低，利于分泌物引流。
3.3 严格掌握进食的时间和方法。
3.3.1 在发病24 h内，暂禁食，由于脑血液循环障碍，致使消化道功能减退，进食后会引起胃扩张、食物滞留，压迫腹腔静脉使回心血量减少。加之患者常伴有呕吐，易造成吸入性肺炎。
24h后仍昏迷者，给予39～41℃的流质鼻饲，鼻饲速度<25ml/min，通常每天鼻饲总量以2000～2500ml为宜。鼻饲前应先检查胃管是否在胃内，鼻饲前后应抬高床头20°～30°，为防止鼻饲物反流，鼻饲前应翻身，吸痰，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量200ml，鼻饲后短时间尽量不翻身、吸痰，以免引起呕吐。有报道，脑卒中患者鼻饲极易并发肺炎，且长期置管的患者由于咽部受到鼻饲管的刺激，环状括约肌不同程度的损伤及功能障碍增加了吸入性肺炎的可能，故待神志稍恢复后拔除胃管，予经口喂养。
3.3.2 神志清醒者鼓励进食，给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化流质或半流质饮食为宜，少量多餐，使胃能及时排空。患者进食时，神志清醒者鼓励进食，给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化流质或半流质饮食为宜，少量多餐，使胃能及时排空。患者进食时，若病情允许取半卧位或坐位，不要说话，以免引起误吸。进食后保持半卧位30～60min后再恢复原体位。部分患者因面部偏瘫影响咀嚼肌功能，在喂食时尽量放在健侧且靠近舌根，易于吞咽。每次进食量在300～400ml为宜，速度不宜过快，时间控制在20～30min，温度在40 ℃左右，以免冷、热刺激而致胃痉挛造成呕吐。
3.3.3 鼓励患者深呼吸及给予氧气雾化吸入。
3.3.3.1 鼓励清醒患者充分深呼吸，以伸展肺的不活动部分。定时翻身，一般间隔2h为佳，夜间每3～4h 1次。翻身时宜缓慢进行，将患者逐步翻至所需体位，同时给于叩背。护士五指并拢，掌指关节弯曲120°，利用腕关节的力量由外向内，自下而上，有节奏叩击患者背部，每次叩击3～5下，每次持续时间5～15min。叩击时注意观察患者面色、呼吸，防止窒息，边叩边鼓励患者咳嗽排痰，不能咳嗽排痰者在操作后立即吸痰。有意识障碍的患者，要定时进行刺激吸痰，吸痰时要注意操作方法及次数，对同时避免喉部黏膜损伤。昏迷患者注意观察呼吸道是否通畅，正确掌握吸痰指征。 3.3.3.2 给予氧气雾化吸入。患者取侧位，床头抬高30°，将氧气雾化吸入器接上中心吸氧通道，湿化瓶加温水，水温保持在50～60℃，将雾化液置于雾化器药杯内，调节氧流量为4～5L/min，利用氧气流作用将药液形成气雾状，使药物变成微小颗粒，随着氧气雾化吸入，均匀分布到气道表面，从而达到湿化气道，保持呼吸道黏膜温化，稀释痰液，利于痰液排出。同时又可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果。做雾化吸入时应密切观察患者呼吸，如痰多不能咳出时要及时吸出。雾化液根据医嘱配制：生理盐水30ml、α-糜蛋白酶5mg、庆大霉素8万U，每日2次，10～15min/次。
3.3.4 减少口腔细菌的感染。加强危重患者的口腔护理，注意观察口腔黏膜的改变，根据口腔pH值选用口腔清洗液，如pH值高选用2%～3%硼酸液，pH值理盐水。保持口腔清洁及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物，清低采用2%碳酸氢钠，pH值中性用1%～3%双氧水或生洗时特别注意对口腔内瘫痪侧颊黏膜的清洁，以免食物残渣存留于口腔内。
3.3.5 严格遵守各项操作规程。避免仪器的医源性污染，污染的氧气湿化瓶、输氧管、雾化器、管道等是造成交叉感染的重要传染因素，所以上述物品进行严格消毒处理。护士在执行吸氧、雾化吸入、吸痰、插胃管等操作时必须严格无菌技术，切实防止微生物的侵入。
3.3.6 遵医嘱合理使用抗生素。密切观察病情变化，正确、及时留取痰液标本做痰培养，以指导抗生素的准确应用。本组资料中，81.54%的患者检出病原体为细菌，因此，应合理、按照药物的半衰期应用。
3.3.7 脑溢血患者度过急性期后，以下问题应当注意：
（1）心理护理：急性期家属及病人的注意力在抢救生命上，而在康复期则往往急于功能恢复，要求很快自理，甚至去工作。要求用新药、新方法治疗者颇多；有部分病人表现悲观、失望，精神抑郁。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身残也要志坚；要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。“既来之，则安之”。否则，急于求愈，则容易急躁，反而不利。
（2）注意合理用药：由于病人往往同时患有几种病或多种症状，本来医生开给的药物已有多种，亲友或家属不要自行再加用许多药物。过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题。
（3）防止脑卒中再发；在恢复期预防再发很有意义。因为脑卒中可以突然再发，发作次数越多，每次的后遗症加起来，预后就更差，死亡率也大大增加。为了防止再发，应注意血压平稳，食入量适宜，心脏、肺部有无合并症等。
（4）做好家庭康复：康复期一般是在家庭度过的，家属应了解如何做好家庭康复。这一时期药物已不是主要疗法。
（5）注意康复期护理：包括心理护理、基础护理，保证病人基本的生活需要；做好特种护理，视具体病人、病情施护，如对鼻饲管、尿管、褥疮的护理等。
（6）保证营养和入量适当：因脑卒中病人常伴失语，不能正确表达意愿，或有呛咳、咽下困难，不能保证进食，入量常有不足或过多，家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给，必要时经鼻管饲给。
（7）大便通畅：大便秘结，排便时过于用力可诱发出血性脑年中、脑栓塞。为了保持大便通畅，定时排便，适当吃芹菜、胡萝卜、水果等。必要时可用药物，如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导。
4 讨论
脑出血是临床上常见的一种脑血管疾病，具有发病急、病情重、卧床时间长等慢性消耗性疾病的特点，常易并发肺部感染。患者一般年龄较大，多伴有多种基础疾病，导致肺部感染发生的机会比较多，其发生常常影响患者的病情与预后，从而加重病情甚至造成患者死亡。由于脑出血患者呼吸中枢处于抑制状态，支气管敏感部位的神经反应性及敏感性降低，咳嗽能力下降，不能有效地排除过多的分泌物而流入肺内造成肺部感染。根据我们收集的病例资料分析表明，肺部感染的发生与患者的吞咽功能、发病时间、出血部位、出血量及年龄有密切关系。
脑出血患者多为中老年人，存在不同程度的肺功能低下，发病时机体防御功能下降，成为医院感染的高危人群，感染部位以呼吸道为主。针对上述原因，我们在临床中采取有效的护理措施予以清除肺内大量的粘稠分泌物，解除气道阻塞，成为预防、控制肺部感染的关键，使脑出血患者并发肺部感染的发病率明显降低，提高了患者的治疗效果，有利于患者早日康复。
参考文献
[1] 侯冉，田芳英.呼吸机相关肺炎防治方法的研究进展[J].解放军护理杂志，2005：22（9）：52-53
[2] 杨莘主编.神经疾病护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：4，119
[3] 王素琴，葛迎春.鼻饲与经口喂养对脑卒中伴中度吞咽障碍肺部感染影响的比较研究[J].中国实用护理杂志，2007，23（12）：14
[4] 程辉.123例脑卒中患者医院感染调查[J].中国医院感染杂志，2003，8（4）：227
方法：对二年中我院经过头颅CT扫描证实为脑出血的91例患者进行前瞻性的观察和护理并经验总结。
结果：通过护理干预治愈29例，好转16例，死亡15例，有效率为90%以上。
结论：脑出血并发肺部感染在临床中采取有效的护理措施予以清除肺内大量的粘稠分泌物，解除气道阻塞，成为预防、控制肺部感染的关键，使脑出血患者并发肺部感染的发病率明显降低，提高了患者的治疗效果，有利于患者早日康复。
关键词：脑出血 肺部感染 合理护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.414
【中图分类号】R-47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0250-02
脑出血，又称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压病人一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。易并发多种并发症，肺部感染是脑出血常见也是严重的并发症，它不仅会加重患者的病情，又可以引起细菌感染，同时也是脑出血患者多器官功能衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一。因此，重视脑出血患者肺部感染的防范及护理是神经科护理人员的首要任务。为了减少脑出血患者的死亡率，提高患者的救治率，我院神经内科对多例脑出血并发肺部感染患者，就临床资料、发生率、病因及预后进行临床分析，整理了护理对策。
1 临床资料
一般资料：2012年1月至2013年12月在我院神经内科住院治疗，符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准，且均经过头颅CT扫描证实为脑出血的患者91例，其中男57例，女34例，年龄48～92岁。出血部位：基底节区35例，额叶17例，颞叶13例，小脑12例，脑干10例，丘脑4例。最大出血量达100ml。除了转其他医院治疗10例，放弃治疗5例之外。根据《医院感染学》制定的医院感染标准，所有肺部感染病例均出现下述项目中三项以上：①呼吸道症状有咳嗽、痰多和/或脓痰，呼吸深快。②肺部听诊有干湿啰音。③体温及周围白细胞增高。④X线胸片呈炎性改变。⑤痰培养发现致病菌。通过护理干预治愈29例，好转16例，死亡15例，有效率为90%以上。死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭。10例死亡病例中，7例发生在脑出血后2周内，3例发生在第3～4周。
2 原因分析
2.1 意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，舌后坠堵住咽部，鼻腔分泌物反流积于喉部，口咽部及气管的分泌物不能充分排出，痰液不易咳出，积存于气道和肺泡内，导致肺部感染的发生。
2.2 吞咽障碍及颅内高压引起呕吐，造成患者误吸。
2.3 由于各种侵入性操作相对较多，如：鼻导管吸氧、留置胃管、气管插管使细菌带入体内的机会增多，肺部感染的机会增加。
2.4 营养供给不足，机体免疫力低下，呼吸道的防御机能受损。
2.5 因病情需要长时间绝对卧床，引起坠积性肺炎。
2.6 多发生于老年人，患者年龄较大，肺顺应性下降，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全，抗病能力较弱，容易发生院内交叉感染。
2.7 脱水剂应用致体液减少，痰液粘稠。
2.8 原有肺部疾病者，更易并发肺部感染。
3 护理对策
3.1 加强病区空气及环境管理。保持室内空气新鲜流通，开窗通风，2次/d，室温控制在20～22℃，湿度60%～70%。避免患者受凉，因寒冷可使患者气道血管收缩、黏膜上皮缺血缺氧，抵抗力下降，细菌容易侵入。流感流行时限制或减少人员探视，以防交叉感染。
3.2 患者取正确卧位，严防误吸、误咽。平卧、床头角度过低均增加向食管反流及分泌物逆流入呼吸道的机会，患者应取侧卧位或平卧位，床头抬高10～15 cm，头偏向一侧，取出义齿，口角的位置放低，利于分泌物引流。
3.3 严格掌握进食的时间和方法。
3.3.1 在发病24 h内，暂禁食，由于脑血液循环障碍，致使消化道功能减退，进食后会引起胃扩张、食物滞留，压迫腹腔静脉使回心血量减少。加之患者常伴有呕吐，易造成吸入性肺炎。
24h后仍昏迷者，给予39～41℃的流质鼻饲，鼻饲速度<25ml/min，通常每天鼻饲总量以2000～2500ml为宜。鼻饲前应先检查胃管是否在胃内，鼻饲前后应抬高床头20°～30°，为防止鼻饲物反流，鼻饲前应翻身，吸痰，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量200ml，鼻饲后短时间尽量不翻身、吸痰，以免引起呕吐。有报道，脑卒中患者鼻饲极易并发肺炎，且长期置管的患者由于咽部受到鼻饲管的刺激，环状括约肌不同程度的损伤及功能障碍增加了吸入性肺炎的可能，故待神志稍恢复后拔除胃管，予经口喂养。
3.3.2 神志清醒者鼓励进食，给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化流质或半流质饮食为宜，少量多餐，使胃能及时排空。患者进食时，神志清醒者鼓励进食，给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化流质或半流质饮食为宜，少量多餐，使胃能及时排空。患者进食时，若病情允许取半卧位或坐位，不要说话，以免引起误吸。进食后保持半卧位30～60min后再恢复原体位。部分患者因面部偏瘫影响咀嚼肌功能，在喂食时尽量放在健侧且靠近舌根，易于吞咽。每次进食量在300～400ml为宜，速度不宜过快，时间控制在20～30min，温度在40 ℃左右，以免冷、热刺激而致胃痉挛造成呕吐。
3.3.3 鼓励患者深呼吸及给予氧气雾化吸入。
3.3.3.1 鼓励清醒患者充分深呼吸，以伸展肺的不活动部分。定时翻身，一般间隔2h为佳，夜间每3～4h 1次。翻身时宜缓慢进行，将患者逐步翻至所需体位，同时给于叩背。护士五指并拢，掌指关节弯曲120°，利用腕关节的力量由外向内，自下而上，有节奏叩击患者背部，每次叩击3～5下，每次持续时间5～15min。叩击时注意观察患者面色、呼吸，防止窒息，边叩边鼓励患者咳嗽排痰，不能咳嗽排痰者在操作后立即吸痰。有意识障碍的患者，要定时进行刺激吸痰，吸痰时要注意操作方法及次数，对同时避免喉部黏膜损伤。昏迷患者注意观察呼吸道是否通畅，正确掌握吸痰指征。 3.3.3.2 给予氧气雾化吸入。患者取侧位，床头抬高30°，将氧气雾化吸入器接上中心吸氧通道，湿化瓶加温水，水温保持在50～60℃，将雾化液置于雾化器药杯内，调节氧流量为4～5L/min，利用氧气流作用将药液形成气雾状，使药物变成微小颗粒，随着氧气雾化吸入，均匀分布到气道表面，从而达到湿化气道，保持呼吸道黏膜温化，稀释痰液，利于痰液排出。同时又可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果。做雾化吸入时应密切观察患者呼吸，如痰多不能咳出时要及时吸出。雾化液根据医嘱配制：生理盐水30ml、α-糜蛋白酶5mg、庆大霉素8万U，每日2次，10～15min/次。
3.3.4 减少口腔细菌的感染。加强危重患者的口腔护理，注意观察口腔黏膜的改变，根据口腔pH值选用口腔清洗液，如pH值高选用2%～3%硼酸液，pH值理盐水。保持口腔清洁及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物，清低采用2%碳酸氢钠，pH值中性用1%～3%双氧水或生洗时特别注意对口腔内瘫痪侧颊黏膜的清洁，以免食物残渣存留于口腔内。
3.3.5 严格遵守各项操作规程。避免仪器的医源性污染，污染的氧气湿化瓶、输氧管、雾化器、管道等是造成交叉感染的重要传染因素，所以上述物品进行严格消毒处理。护士在执行吸氧、雾化吸入、吸痰、插胃管等操作时必须严格无菌技术，切实防止微生物的侵入。
3.3.6 遵医嘱合理使用抗生素。密切观察病情变化，正确、及时留取痰液标本做痰培养，以指导抗生素的准确应用。本组资料中，81.54%的患者检出病原体为细菌，因此，应合理、按照药物的半衰期应用。
3.3.7 脑溢血患者度过急性期后，以下问题应当注意：
（1）心理护理：急性期家属及病人的注意力在抢救生命上，而在康复期则往往急于功能恢复，要求很快自理，甚至去工作。要求用新药、新方法治疗者颇多；有部分病人表现悲观、失望，精神抑郁。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身残也要志坚；要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。“既来之，则安之”。否则，急于求愈，则容易急躁，反而不利。
（2）注意合理用药：由于病人往往同时患有几种病或多种症状，本来医生开给的药物已有多种，亲友或家属不要自行再加用许多药物。过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题。
（3）防止脑卒中再发；在恢复期预防再发很有意义。因为脑卒中可以突然再发，发作次数越多，每次的后遗症加起来，预后就更差，死亡率也大大增加。为了防止再发，应注意血压平稳，食入量适宜，心脏、肺部有无合并症等。
（4）做好家庭康复：康复期一般是在家庭度过的，家属应了解如何做好家庭康复。这一时期药物已不是主要疗法。
（5）注意康复期护理：包括心理护理、基础护理，保证病人基本的生活需要；做好特种护理，视具体病人、病情施护，如对鼻饲管、尿管、褥疮的护理等。
（6）保证营养和入量适当：因脑卒中病人常伴失语，不能正确表达意愿，或有呛咳、咽下困难，不能保证进食，入量常有不足或过多，家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给，必要时经鼻管饲给。
（7）大便通畅：大便秘结，排便时过于用力可诱发出血性脑年中、脑栓塞。为了保持大便通畅，定时排便，适当吃芹菜、胡萝卜、水果等。必要时可用药物，如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导。
4 讨论
脑出血是临床上常见的一种脑血管疾病，具有发病急、病情重、卧床时间长等慢性消耗性疾病的特点，常易并发肺部感染。患者一般年龄较大，多伴有多种基础疾病，导致肺部感染发生的机会比较多，其发生常常影响患者的病情与预后，从而加重病情甚至造成患者死亡。由于脑出血患者呼吸中枢处于抑制状态，支气管敏感部位的神经反应性及敏感性降低，咳嗽能力下降，不能有效地排除过多的分泌物而流入肺内造成肺部感染。根据我们收集的病例资料分析表明，肺部感染的发生与患者的吞咽功能、发病时间、出血部位、出血量及年龄有密切关系。
脑出血患者多为中老年人，存在不同程度的肺功能低下，发病时机体防御功能下降，成为医院感染的高危人群，感染部位以呼吸道为主。针对上述原因，我们在临床中采取有效的护理措施予以清除肺内大量的粘稠分泌物，解除气道阻塞，成为预防、控制肺部感染的关键，使脑出血患者并发肺部感染的发病率明显降低，提高了患者的治疗效果，有利于患者早日康复。
参考文献
[1] 侯冉，田芳英.呼吸机相关肺炎防治方法的研究进展[J].解放军护理杂志，2005：22（9）：52-53
[2] 杨莘主编.神经疾病护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：4，119
[3] 王素琴，葛迎春.鼻饲与经口喂养对脑卒中伴中度吞咽障碍肺部感染影响的比较研究[J].中国实用护理杂志，2007，23（12）：14
[4] 程辉.123例脑卒中患者医院感染调查[J].中国医院感染杂志，2003，8（4）：227