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作者单位：730050 兰州市第一人民医院（徐凯东）；甘肃省西北民族大学医学院（周云松）
通讯作者：徐凯东
【摘要】 目的 探讨高龄左半结肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗方法。方法 选取住院治疗的左半结肠癌合并急性肠梗阻的高龄患者25例，行急诊手术治疗。通过积极的术前准备，预防性抗生素应用，并行术中结肠灌洗，改进肠道吻合技术，术后定期扩肛并留置肛管减压等措施综合处理，一期切除吻合23例。结果 一期切除吻合23例中，发生1例吻合口漏，经保守治疗痊愈；1例死于多器官功能衰竭；1例切口感染，经换药处理痊愈；随访时间1～5年，术后存活1年19例，3年14例，5年9例。结论 老年人左半结肠癌合并急性肠梗阻的患者，行一期切除吻合可收到较好的效果。术前认真细致准备，术中、术后加强监护和治疗，重视围手术期合并症的处理，是降低术后近期死亡率的关键。
【关键词】 左半结肠癌； 肠梗阻； 高龄； 一期吻合
结肠癌是老年人常见的恶性肿瘤，也是引发老年人肠梗阻最常见的原因之一，部分患者是以肠梗阻为首发症状而入院。由于左半结肠的解剖生理特异性，左半结肠癌急性肠梗阻采取一期切除吻合还是分期手术，现仍争论不休。近年来，随着外科手术技巧的进步，术中有效的肠减压灌洗，有效抗生素的应用及术后营养支持的改善，一期切除吻合的安全性不断提高。笔者所在医院2000～2010年收治左半结肠癌并急性肠梗阻且急诊行左半结肠一期切除吻合术共25例，现对其进行分析与总结，报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 本组男15例，女10例，年龄70～86岁，平均75.5岁，70～75岁18例，76～80岁5例，>80岁以上2例。有合并疾病者20例，占80%，其中高血压16例，冠心病4例，糖尿病6例，慢性支气管炎、肺气肿6例。并发肝转移4例，多发转移3例，并发肠穿孔1例，贫血、低蛋白血症10例，同时有两种以上疾病7例。肿瘤位于降结肠者2例，横结肠者6例，脾区5例，乙状结肠者12例。
1.2 方法 本组全部行手术治疗，入院后即予胃肠减压、纠正水电解质失衡、营养支持、抗感染、纠正低蛋白血症及贫血等治疗，同时明确病变部位，积极治疗合并疾病。预防性抗生素应用，并行术中结肠灌洗，改进肠道吻合技术，术后定期扩肛并留置肛管减压等措施综合处理。其中肿瘤根治切除一期吻合者17例，6例行姑息切除一期吻合，2例因肿瘤广泛转移行单纯造口4例。
2 结果
一期切除吻合23例中，发生1例吻合口漏，经保守治疗痊愈；1例死于多器官功能衰竭；1例切口感染，经换药处理痊愈。随访时间1～5年。术后存活1年19例，3年14例，5年9例。死亡一例为严重的慢支、高血压、肾功能不全患者，最后死于肺部感染导致的多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 关于诊断问题 老年大肠癌起病隐匿，进展缓慢，急性肠梗阻是常见的一种并发症。梗阻呈渐进性发展，易忽视，不易早期发现，往往到了晚期才就诊。就诊时间的早晚常影响手术时机及术式的选择［1］。仔细询问病史，认真体检，必要的辅助检查是正确诊断的关键。
3.2 围手术期的处理 老年患者常合并不同程度的心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病及营养不良，因此正确的围手术期处理对患者的预后具有重要意义。（1）糾正水电解质和酸碱平衡，若发生严重的低钠、低氯，可用3%氯化钠注射液100～300 ml静滴；低钾严重，应用微泵持续将钾泵入，此法纠正电解质紊乱较快。纠正严重的贫血、低蛋白血症，尽量使白蛋白>30 g/ml，血红蛋白>100 g/ml。（2）禁食和胃肠减压，以缓解梗阻和减轻肠道水肿，有利于吻合。（3）给予肠外营养，提高患者的营养状况，利于吻合口及切口的愈合。（4）加强抗感染治疗，特别是梗阻明显者以及并发慢支、肺气肿者。（5）治疗其他疾病。短期内控制高血压，使血压<180/100 mm Hg；冠心病者术前给予扩张冠状动脉血管药，改善心血管状况,在严密的心电监护和充分的治疗下进行手术；合并糖尿病的患者通过微量泵胰岛素控制血糖。
3.3 手术方式的选择 左半结肠有其独特的解剖与生理特点：左半结肠壁薄，肌层蠕动能力弱，易积气，肠腔较右半结肠窄；肠壁血供求源肠系膜下动脉，血运较差；肠腔粪便呈糊稠状或半固体状，含菌量高。左半结肠一旦发生急性梗阻是闭袢性梗阻，肠壁显著扩张，血运更差。且术前因梗阻难以充分的肠道准备，故传统观念认为左半结肠癌并肠梗阻一期吻合，易发生吻合口渗漏及感染，发生率约为5%～22%，一旦发生吻合口瘘，病死率高。但分期手术患者住院时间长，经济负担重，要经受两次手术，患者痛苦大，多次麻醉和手术引起患者过度应激、免疫功能受抑，可促进癌肿转移；一部分患者在等待二期手术的过程中，因癌肿扩散而丧失手术切除的最佳时机，且大肠癌一期切除与分期手术的五年生存率有明显差异，文献报道为43.3%～48%和18%～18.75%［2］。近年来，由于抗生素、无菌术、营养支持、手术技巧、手术器械，吻合口愈合的认识等多因素的进步，越来越多的临床实践证实，行左半结肠癌一期切除吻合术是安全的、可行的。但术中要注意：（1）术中肠腔减压要充分：对于结肠肠腔内有形积粪多、肠腔减压不彻底或困难者，需行肠腔灌洗。（2）手术操作技巧至关重要：做到吻合口要无张力，血运良好，吻合口以端端吻合为主，两断端口径相差小于两倍，若相差大于两倍则行端侧吻合，遵循吻合口“上要空、下要通、口要正”的原则。（3）腹腔引流管应放置于吻合口附近，放置时间应超过危险期，即术后10～14 d拔除；本组吻合口瘘发生率为4%，经保守治疗痊愈，充分体现了现代外科综合治疗技术进步的优势。（4）正确掌握一期手术切除吻合的适应证。由于患者全身状况及对手术的耐受性不同，因此需综合判断，客观选择术式，绝不能一味追求一期手术切除吻合。一期手术切除吻合指征为：一般状况良好，各重要器官功能无明显障碍；无严重腹腔感染及感染性休克；梗阻时间不长，梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重；术中经结肠减压或灌洗后近端结肠内容物已基本排空；估计吻合口符合上空、下通、口正的条件。而对全身状态差、合并重要脏器功能不全、感染中毒严重、肠管条件不好、肠道清洁不满意及对吻合口愈合有疑虑者，宜行肿瘤一期切除、Hartmann结肠造瘘，Ⅱ期闭瘘术为佳。
3.4 并发症处理 本组实施一期切除吻合术治疗左半结肠癌占4%。其中仅有1例出现吻合口瘘，经双腔负压冲洗引流，超声引导下腹腔积液穿刺于术后49 d自行闭合。可见，与分期手术人为行近端结肠造瘘、再行结肠闭瘘术相比，一期切除吻合口瘘在治疗上并不复杂、费时,更何况吻合口瘘发生率亦较低。老年人手术耐受力差，手术风险增加，因此，术前重点应对合并疾病作出风险性评估和治疗，纠正异常生理指标，改善主要脏器功能，使生命器官在围手术期保持较佳功能，从而降低手术风险，提高手术耐受及手术切除率。
总之，随着手术及麻醉技术的提高，年龄已不是手术治疗绝对的禁忌证，尽管结肠癌合并急性结肠梗阻的患者大多年纪较大，具有一般情况差、晚期者多、本身合并疾病多等特点，但根据报道和笔者的经验，只要充分准备，治疗方案合理，加强围手术期的管理，是可以耐受结肠癌的常规手术［3，4］。左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合，虽可能出现一些并发症，但只要认真对待，正确掌握手术指征，有效防治吻合口瘘等并发症，此术式仍是安全、可行的，是治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的理想术式。本术式的意义在于可明显提高肿瘤切除率，提高远期生存率，减少结肠瘘带来的痛苦，显著改善患者的生活质量。
参考文献
［1］ 田全忠.60例老年大肠癌合并肠梗阻外科诊治分析.实用医技杂志,2007，14（8）:1024.
［2］ 刘承训.急性肠梗阻手术方法的争议.普外临床，1989，4（4）：149.
［3］ 汪建平.大肠癌伴急性肠梗阻的处理.中国实用外科杂志，2000，20（8）：459-460.
［4］ 刘风军.结直肠癌性梗阻的外科治疗：附108例报告.中国普通外科杂志，2004，13（4）：241-243.
（收稿日期：2011-05-11）
（本文编辑：郎威）
通讯作者：徐凯东
【摘要】 目的 探讨高龄左半结肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗方法。方法 选取住院治疗的左半结肠癌合并急性肠梗阻的高龄患者25例，行急诊手术治疗。通过积极的术前准备，预防性抗生素应用，并行术中结肠灌洗，改进肠道吻合技术，术后定期扩肛并留置肛管减压等措施综合处理，一期切除吻合23例。结果 一期切除吻合23例中，发生1例吻合口漏，经保守治疗痊愈；1例死于多器官功能衰竭；1例切口感染，经换药处理痊愈；随访时间1～5年，术后存活1年19例，3年14例，5年9例。结论 老年人左半结肠癌合并急性肠梗阻的患者，行一期切除吻合可收到较好的效果。术前认真细致准备，术中、术后加强监护和治疗，重视围手术期合并症的处理，是降低术后近期死亡率的关键。
【关键词】 左半结肠癌； 肠梗阻； 高龄； 一期吻合
结肠癌是老年人常见的恶性肿瘤，也是引发老年人肠梗阻最常见的原因之一，部分患者是以肠梗阻为首发症状而入院。由于左半结肠的解剖生理特异性，左半结肠癌急性肠梗阻采取一期切除吻合还是分期手术，现仍争论不休。近年来，随着外科手术技巧的进步，术中有效的肠减压灌洗，有效抗生素的应用及术后营养支持的改善，一期切除吻合的安全性不断提高。笔者所在医院2000～2010年收治左半结肠癌并急性肠梗阻且急诊行左半结肠一期切除吻合术共25例，现对其进行分析与总结，报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 本组男15例，女10例，年龄70～86岁，平均75.5岁，70～75岁18例，76～80岁5例，>80岁以上2例。有合并疾病者20例，占80%，其中高血压16例，冠心病4例，糖尿病6例，慢性支气管炎、肺气肿6例。并发肝转移4例，多发转移3例，并发肠穿孔1例，贫血、低蛋白血症10例，同时有两种以上疾病7例。肿瘤位于降结肠者2例，横结肠者6例，脾区5例，乙状结肠者12例。
1.2 方法 本组全部行手术治疗，入院后即予胃肠减压、纠正水电解质失衡、营养支持、抗感染、纠正低蛋白血症及贫血等治疗，同时明确病变部位，积极治疗合并疾病。预防性抗生素应用，并行术中结肠灌洗，改进肠道吻合技术，术后定期扩肛并留置肛管减压等措施综合处理。其中肿瘤根治切除一期吻合者17例，6例行姑息切除一期吻合，2例因肿瘤广泛转移行单纯造口4例。
2 结果
一期切除吻合23例中，发生1例吻合口漏，经保守治疗痊愈；1例死于多器官功能衰竭；1例切口感染，经换药处理痊愈。随访时间1～5年。术后存活1年19例，3年14例，5年9例。死亡一例为严重的慢支、高血压、肾功能不全患者，最后死于肺部感染导致的多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 关于诊断问题 老年大肠癌起病隐匿，进展缓慢，急性肠梗阻是常见的一种并发症。梗阻呈渐进性发展，易忽视，不易早期发现，往往到了晚期才就诊。就诊时间的早晚常影响手术时机及术式的选择［1］。仔细询问病史，认真体检，必要的辅助检查是正确诊断的关键。
3.2 围手术期的处理 老年患者常合并不同程度的心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病及营养不良，因此正确的围手术期处理对患者的预后具有重要意义。（1）糾正水电解质和酸碱平衡，若发生严重的低钠、低氯，可用3%氯化钠注射液100～300 ml静滴；低钾严重，应用微泵持续将钾泵入，此法纠正电解质紊乱较快。纠正严重的贫血、低蛋白血症，尽量使白蛋白>30 g/ml，血红蛋白>100 g/ml。（2）禁食和胃肠减压，以缓解梗阻和减轻肠道水肿，有利于吻合。（3）给予肠外营养，提高患者的营养状况，利于吻合口及切口的愈合。（4）加强抗感染治疗，特别是梗阻明显者以及并发慢支、肺气肿者。（5）治疗其他疾病。短期内控制高血压，使血压<180/100 mm Hg；冠心病者术前给予扩张冠状动脉血管药，改善心血管状况,在严密的心电监护和充分的治疗下进行手术；合并糖尿病的患者通过微量泵胰岛素控制血糖。
3.3 手术方式的选择 左半结肠有其独特的解剖与生理特点：左半结肠壁薄，肌层蠕动能力弱，易积气，肠腔较右半结肠窄；肠壁血供求源肠系膜下动脉，血运较差；肠腔粪便呈糊稠状或半固体状，含菌量高。左半结肠一旦发生急性梗阻是闭袢性梗阻，肠壁显著扩张，血运更差。且术前因梗阻难以充分的肠道准备，故传统观念认为左半结肠癌并肠梗阻一期吻合，易发生吻合口渗漏及感染，发生率约为5%～22%，一旦发生吻合口瘘，病死率高。但分期手术患者住院时间长，经济负担重，要经受两次手术，患者痛苦大，多次麻醉和手术引起患者过度应激、免疫功能受抑，可促进癌肿转移；一部分患者在等待二期手术的过程中，因癌肿扩散而丧失手术切除的最佳时机，且大肠癌一期切除与分期手术的五年生存率有明显差异，文献报道为43.3%～48%和18%～18.75%［2］。近年来，由于抗生素、无菌术、营养支持、手术技巧、手术器械，吻合口愈合的认识等多因素的进步，越来越多的临床实践证实，行左半结肠癌一期切除吻合术是安全的、可行的。但术中要注意：（1）术中肠腔减压要充分：对于结肠肠腔内有形积粪多、肠腔减压不彻底或困难者，需行肠腔灌洗。（2）手术操作技巧至关重要：做到吻合口要无张力，血运良好，吻合口以端端吻合为主，两断端口径相差小于两倍，若相差大于两倍则行端侧吻合，遵循吻合口“上要空、下要通、口要正”的原则。（3）腹腔引流管应放置于吻合口附近，放置时间应超过危险期，即术后10～14 d拔除；本组吻合口瘘发生率为4%，经保守治疗痊愈，充分体现了现代外科综合治疗技术进步的优势。（4）正确掌握一期手术切除吻合的适应证。由于患者全身状况及对手术的耐受性不同，因此需综合判断，客观选择术式，绝不能一味追求一期手术切除吻合。一期手术切除吻合指征为：一般状况良好，各重要器官功能无明显障碍；无严重腹腔感染及感染性休克；梗阻时间不长，梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重；术中经结肠减压或灌洗后近端结肠内容物已基本排空；估计吻合口符合上空、下通、口正的条件。而对全身状态差、合并重要脏器功能不全、感染中毒严重、肠管条件不好、肠道清洁不满意及对吻合口愈合有疑虑者，宜行肿瘤一期切除、Hartmann结肠造瘘，Ⅱ期闭瘘术为佳。
3.4 并发症处理 本组实施一期切除吻合术治疗左半结肠癌占4%。其中仅有1例出现吻合口瘘，经双腔负压冲洗引流，超声引导下腹腔积液穿刺于术后49 d自行闭合。可见，与分期手术人为行近端结肠造瘘、再行结肠闭瘘术相比，一期切除吻合口瘘在治疗上并不复杂、费时,更何况吻合口瘘发生率亦较低。老年人手术耐受力差，手术风险增加，因此，术前重点应对合并疾病作出风险性评估和治疗，纠正异常生理指标，改善主要脏器功能，使生命器官在围手术期保持较佳功能，从而降低手术风险，提高手术耐受及手术切除率。
总之，随着手术及麻醉技术的提高，年龄已不是手术治疗绝对的禁忌证，尽管结肠癌合并急性结肠梗阻的患者大多年纪较大，具有一般情况差、晚期者多、本身合并疾病多等特点，但根据报道和笔者的经验，只要充分准备，治疗方案合理，加强围手术期的管理，是可以耐受结肠癌的常规手术［3，4］。左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合，虽可能出现一些并发症，但只要认真对待，正确掌握手术指征，有效防治吻合口瘘等并发症，此术式仍是安全、可行的，是治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的理想术式。本术式的意义在于可明显提高肿瘤切除率，提高远期生存率，减少结肠瘘带来的痛苦，显著改善患者的生活质量。
参考文献
［1］ 田全忠.60例老年大肠癌合并肠梗阻外科诊治分析.实用医技杂志,2007，14（8）:1024.
［2］ 刘承训.急性肠梗阻手术方法的争议.普外临床，1989，4（4）：149.
［3］ 汪建平.大肠癌伴急性肠梗阻的处理.中国实用外科杂志，2000，20（8）：459-460.
［4］ 刘风军.结直肠癌性梗阻的外科治疗：附108例报告.中国普通外科杂志，2004，13（4）：241-243.
（收稿日期：2011-05-11）
（本文编辑：郎威）