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【摘要】 目的 探讨超声诊断甲状腺恶性结节的病理特征及其超声二维、彩色多普勒血流显像检查中误诊的原因。方法 对16例术后病理确诊而超声误诊的甲状腺癌病例进行回顾性分析。结果 16例患者中，超声诊断为甲状腺腺瘤12例，结节性甲状腺肿4例；术后病理确诊甲状腺乳头状癌13例，甲状腺滤泡癌2例，甲状腺髓样癌1例。结论 甲状腺结节良恶性的鉴别是超声关注的焦点，甲状腺恶性结节的病理表现多样性和复杂性及超声表现不典型、良恶性结节的共存导致超声鉴别诊断的困难。
【关键词】 甲状腺肿瘤；超声诊断；病理；误诊
文章编号：1004-7484（2013）-10-6055-02
随着超声诊断设备的不断更新，高频探头和多普勒技术已广泛用于甲状腺疾病的诊断，甲状腺结节性病灶的检出率明显提高。甲状腺结节良恶性的鉴别成为超声关注的焦点。本文对我院16例术后病理诊断甲状腺癌而超声误诊为良性结节（腺瘤、结节性甲状腺肿）的临床表现、手术病理检查结果、声像图表现进行回顾性分析，探讨超声诊断甲状腺恶性结节的病理特征与误诊的原因。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年1月至2010年12月在我院经手术、病理检查证实甲状腺癌而超声误诊的16例病例。判断误诊以手术病理结果为依据。其中男性3例，女性13例；年龄14-81岁。
1.2 仪器与方法 采用HITACHI EUB-5500和EUB-7500彩色多普勒超声诊断仪的L54M、L74M探头，频率分别为6-13 MHz 和5-13 MHz。
患者取仰卧位，颈后垫高，充分暴露颈部。应用二维超声观察甲状腺大小、形态、实质回声，结节的大小、数量、边界、内部回声；甲状腺周围有无肿大淋巴结；应用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察甲状腺实质、结节内部和结节周围的血流状况。
2 结 果
2.1 临床表现 16例患者中，5例患者出现声嘶、咽痛、咳嗽、呼吸困难等症状，其余11例患者无明显症状。
2.2 术后病理检查结果 16例患者中，甲状腺乳头状癌13例，甲状腺滤泡癌2例，甲状腺髓样癌1例（结节位于双侧叶1例，右侧叶11例，左侧叶4例）。1例甲状腺髓样癌和3例甲状腺乳头状癌多发，其余12例单发（结节总数36个，良性结节15个，恶性结节21个）。2例甲状腺乳头状癌和1例甲状腺滤泡癌伴结节性甲状腺肿；3例甲状腺乳头状癌伴桥本氏甲状腺炎；7例甲状腺乳头状癌伴砂粒体样微钙化；1例甲状腺髓样癌伴粗钙化；5例甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移，见表1。
3 讨 论
3.1 病理特征分析 乳头状癌最多见，约占甲状腺癌的60%-70%。多见于女性，好发于20岁以下和70岁以上，恶性程度较低，生长缓慢，预后良好。隐匿性癌直径小于1cm[1]。肿瘤的大体特征为实性、略呈白色、质硬、有明显的浸润。大部分无包膜或包膜不完整，可见大小不一的囊肿，内有乳头状突起，部分常伴纤维化、钙化。大约半数的病例中病灶内可见到砂粒体[2]。本组16例病例中，术后病理诊断有7例乳头状癌伴砂粒体样微钙化。甲状腺肿瘤中，砂粒体多见于乳头状癌，偶尔也可见于滤泡状癌、髓样癌、及黏液表皮样癌等，而在非癌性甲状腺病变中罕见[3]。砂粒体是一种具有同心圆状的薄层钙化结构，可位于病灶的乳头干中、纤维性间质中或实性肿瘤细胞巢之间。Das[4]推测砂粒体可能是一个导致肿瘤变性或坏死从而延缓肿瘤细胞生长的积极的生物学过程而不是死亡或濒死组织的营养不良性钙化的产物。Takashima[5]等提出超声发现的微钙化基本可以反映病理中的砂粒体。砂粒体的超声表现为直径<1mm强回声，后方无声影，可呈单一细点状、砂粒状或聚集成簇状[6]。超声探测甲状腺结节钙化的特异性为91.33%[7]。目前普遍认为微钙化对甲状腺癌具有高度特异性，是超声诊断甲状腺癌特异性最高的指标[8]。即使砂粒体出现在其他表现正常的甲状腺组织或颈部淋巴结中，则附近存在乳头状癌的机会也非常高[2]。值得注意的是，浓缩的胶样物质也表现为点状高回声，但其后方伴慧尾征可与微钙化相鉴别；血管壁上的小钙化后方常伴声影，多切面扫查可观察到片状高回声后方的声影；致密的纤维化也酷似微钙化，表现为局灶性增强回声及带状高回声，后方声影不明显[9]。
甲状腺乳头状癌细胞的免疫组化谱非常类似于桥本甲状腺炎滤泡细胞的免疫表达。桥本甲状腺炎的并发症包括恶性淋巴瘤和白血病、乳头状癌及嗜酸细胞性肿瘤，分别由构成桥本甲状腺炎的增生成分之一逐渐发展而来，要做到早期诊断是极其困难的。研究表明，桥本甲状腺炎的患者乳头状癌的发生率确有升高[2]。本组16例病例中，术后病理诊断有3例甲状腺乳头状癌伴桥本氏甲状腺炎。
滤泡癌约占甲状腺癌的5%-15%，多发于中、老年女性，恶性程度较高，易转移，死亡率高（50%）。很多病例是由先前存在的甲状腺腺瘤发展而来。60%-70%病例中滤泡状癌和增生性腺瘤性结节有关[1]。与乳头状癌不同，任何一种类型的滤泡癌几乎是单发性的，没有砂粒体形成，鳞状化生非常罕见，血供丰富。通常为血行转移（尤其是肺和骨），而不转移到局部淋巴结[2]。
髓样癌约占甲状腺癌的5%，各年龄均有，但较多见于中年以后。恶性程度中等，肿瘤生长缓慢，预后比滤泡状癌差。20%的病例为家族性，和内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia ⅡA）有关[1]。是由C细胞（滤泡旁细胞）构成的一种特殊类型的甲状腺恶性肿瘤。髓样癌局部浸润，并能引起颈部和纵隔淋巴结转移，也能远处转移，特别是肺、肝及骨骼系统。典型的髓样癌呈实性、质硬、无包膜，但境界相对清楚，切面呈灰色到淡黄色。镜下呈圆形到多角形细胞呈实性增生，胞浆颗粒状、嗜双染性，胞核中等大小，肿瘤被富含血管的间质、玻璃样变的胶原和淀粉样物分隔，常见显著的钙化，而且钙化可以明显到X线摄影能够发现的程度[2]。在该16例病例中，术后病理诊断有1例髓样癌并伴有粗钙化。 3.2 误诊原因分析 甲状腺癌误诊为甲状腺腺瘤。甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，10%-25%腺瘤可癌变，此时内部回声分布不均，分界不明显[1]。该病例中有12例超声诊断为甲状腺腺瘤，而病理诊断乳头状癌10例，滤泡癌1例，髓样癌1例。12例均显示边界清；8例有包膜；6例有声晕；6例伴有囊性变；9例血流信号丰富，呈条状、树枝状，常为周边包绕，3例为少量血流信号；4例边缘不规则；7例显示砂粒体样的微钙化。以上表现具有甲状腺良性腺瘤的特点，当结节有包膜或声晕时，更易误诊为甲状腺腺瘤，尤其在甲状腺癌伴坏死液化时，易误诊为腺瘤囊性变。本组病例中3例病理诊断为甲状腺滤泡性腺瘤，囊性变，包膜内局部为甲状腺乳头状癌。
甲状腺癌误诊为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿最常见，其中4%-17%的患者合并甲状腺癌[10]。结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿病变基础上滤泡上皮反复增生及不均匀复原反应所致。在甲状腺滤泡上皮增生的过程中出现乳头状增生和血管增生，前者有可能发生乳头状癌[11]。该组病例中有4例超声诊断为结节性甲状腺肿，而病理诊断乳头状癌3例，滤泡癌1例。4例均为多发结节，边界不清，无包膜，实质回声不均匀，其中1例囊性变；2例血流信号丰富，2例为少量血流信号。当结节呈多发且包膜或声晕不明显时，易误诊为结节性甲状腺肿。超声检查中有时往往注重结节性甲状腺肿的诊断，而忽略癌结节的观察。有一部分结节因为直径小（最小的为0.6x0.5cm），声像图表现不典型，超声诊断可获得的信息少，使甲状腺癌的误诊率增高。
Gritzmann[1]分析甲状腺良性、恶性肿瘤的超声表现，提出良性腺瘤的主要表现为：无实性区的囊性病变；均匀高回声；外形呈卵圆形；薄而规则的低回声声晕；彩色和能量多普勒上缺乏血供；多结节性病变；粗糙的、蛋壳样钙化。恶性肿瘤的主要表现为：浸润性病变；病变边界不锐利；砂粒样钙化；囊性病灶内有乳头状实质性区域；结节的中央有血供；区域淋巴结肿大；回声不均匀；实性低回声病变。
甲状腺恶性结节的病理表现多样性和复杂性及超声表现不典型，导致超声鉴别诊断结节良恶性的困难。因此，日常工作中应该注意到一些甲状腺疾病并存的事实，即部分病例同时具有腺瘤或结节性甲状腺肿等疾病的特点所致结节为多发性时，声像图呈现复杂化，多样化。我们回顾分析术前的声像图表现，可以发现部分结节的声像图具有恶性的超声表现。
尽管超声检查是甲状腺良恶性结节首选的影像学诊断方法，在甲状腺结节的诊断和随访中起重要作用，但目前超声检查尚不能对所有的甲状腺结节作出良恶性诊断[12-13]。当超声鉴别诊断存在困难时，可行超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查。细针抽吸活检是诊断甲状腺恶性疾病的有效手段，敏感性为65%-98%，特异性为72%-100%[1]。超声造影对甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断也具有值得关注的价值[1]。
近年来超声弹性成像是一种新的超声成像方法，可对甲状腺结节进行弹性分级以及应变率值测定，以评价甲状腺结节与周围组织相对硬度，鉴别结节良恶性，检查同时可联合应用超声弹性成像综合分析判断，有助于提高甲状腺良恶性结节的诊断准确性[14]。
对于条件有限的基层医院在进行甲状腺超声检查时，二维超声图像及彩色多普勒血流显像仍是检查诊断的基础，对可疑结节进行认真细致的超声扫查，观察结节的边界、包膜、内部有无钙化、周围淋巴结、结节内部的血流，有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，减少超声误诊率。
参考文献
[1] 燕山，詹维伟.浅表器官超声诊断.南京：东南大学出版社，2005：145-159.
[2] 回允中主译.外科病理学.第9版.北京：北京大学医学出版社，2005：520-561.
[3] Seiberling KA，Dutra JC，Grant T，et al.Role of intrathyroidal calcifications detected on ultrasound as mark of malignancy.Laryngoscope，2004，114（10）：1753-1757.
[4] Das DK.Psammoma body：a product of dystrophic calcification or of a biologically active process that aims at limiting the growth and spread of tumor？Diagn Cytopathol，2009，37（7）：534-541.
[5] Takashima S，Fukuda H，Nomura N，et al.Thyroid nodules：reevaluation with ultrasound.J Clin Ultrasound，1995，23（3）：179-184.
[6] 郭坤霞，刘健，芦桂林.超声检查对甲状腺结节内钙化灶的显示及临床意义.临床超声医学杂志，2008，10（4）：257-259.
[7] Khool Ml，Asa SL，Witterick IJ，et al.Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma.Head Neck，2002，24（7）：65l-655.
[8] Wang N，Xu Y，Ge C，et al.Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma.Head Neck，2006，28（12）：1077-1083.
[9] 房世保，赵诚，孙晓玉，等.高频彩色超声对仅表现为微钙化的甲状腺乳头状癌的诊断价值[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2010，7（11）：1832-1836.
[10] Linght GS Jr.Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid.In：sabiston DC J，eds.Textbook of surgery.15th ed.Philadelphia：WB Saunders Company，1997：626-627.
[11] 邓建伟，师天雄，陈彩红.结节性甲状腺肿的癌变.中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12（10）：667-668.
[12] Hegedus L.The thyroid nodule.N Engl J Med，2004，351（17）：1764-1771.
[13] 吕珂，姜玉新，张缙熙，等.甲状腺结节的超声诊断研究.中华超声影像学杂志，2003，12（5）：285-288.
[14] 刘芳，肖萤.超声弹性应变率值在甲状腺良恶性结节诊断中的应用[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2010，7（4）：671-678.
【关键词】 甲状腺肿瘤；超声诊断；病理；误诊
文章编号：1004-7484（2013）-10-6055-02
随着超声诊断设备的不断更新，高频探头和多普勒技术已广泛用于甲状腺疾病的诊断，甲状腺结节性病灶的检出率明显提高。甲状腺结节良恶性的鉴别成为超声关注的焦点。本文对我院16例术后病理诊断甲状腺癌而超声误诊为良性结节（腺瘤、结节性甲状腺肿）的临床表现、手术病理检查结果、声像图表现进行回顾性分析，探讨超声诊断甲状腺恶性结节的病理特征与误诊的原因。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年1月至2010年12月在我院经手术、病理检查证实甲状腺癌而超声误诊的16例病例。判断误诊以手术病理结果为依据。其中男性3例，女性13例；年龄14-81岁。
1.2 仪器与方法 采用HITACHI EUB-5500和EUB-7500彩色多普勒超声诊断仪的L54M、L74M探头，频率分别为6-13 MHz 和5-13 MHz。
患者取仰卧位，颈后垫高，充分暴露颈部。应用二维超声观察甲状腺大小、形态、实质回声，结节的大小、数量、边界、内部回声；甲状腺周围有无肿大淋巴结；应用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察甲状腺实质、结节内部和结节周围的血流状况。
2 结 果
2.1 临床表现 16例患者中，5例患者出现声嘶、咽痛、咳嗽、呼吸困难等症状，其余11例患者无明显症状。
2.2 术后病理检查结果 16例患者中，甲状腺乳头状癌13例，甲状腺滤泡癌2例，甲状腺髓样癌1例（结节位于双侧叶1例，右侧叶11例，左侧叶4例）。1例甲状腺髓样癌和3例甲状腺乳头状癌多发，其余12例单发（结节总数36个，良性结节15个，恶性结节21个）。2例甲状腺乳头状癌和1例甲状腺滤泡癌伴结节性甲状腺肿；3例甲状腺乳头状癌伴桥本氏甲状腺炎；7例甲状腺乳头状癌伴砂粒体样微钙化；1例甲状腺髓样癌伴粗钙化；5例甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移，见表1。
3 讨 论
3.1 病理特征分析 乳头状癌最多见，约占甲状腺癌的60%-70%。多见于女性，好发于20岁以下和70岁以上，恶性程度较低，生长缓慢，预后良好。隐匿性癌直径小于1cm[1]。肿瘤的大体特征为实性、略呈白色、质硬、有明显的浸润。大部分无包膜或包膜不完整，可见大小不一的囊肿，内有乳头状突起，部分常伴纤维化、钙化。大约半数的病例中病灶内可见到砂粒体[2]。本组16例病例中，术后病理诊断有7例乳头状癌伴砂粒体样微钙化。甲状腺肿瘤中，砂粒体多见于乳头状癌，偶尔也可见于滤泡状癌、髓样癌、及黏液表皮样癌等，而在非癌性甲状腺病变中罕见[3]。砂粒体是一种具有同心圆状的薄层钙化结构，可位于病灶的乳头干中、纤维性间质中或实性肿瘤细胞巢之间。Das[4]推测砂粒体可能是一个导致肿瘤变性或坏死从而延缓肿瘤细胞生长的积极的生物学过程而不是死亡或濒死组织的营养不良性钙化的产物。Takashima[5]等提出超声发现的微钙化基本可以反映病理中的砂粒体。砂粒体的超声表现为直径<1mm强回声，后方无声影，可呈单一细点状、砂粒状或聚集成簇状[6]。超声探测甲状腺结节钙化的特异性为91.33%[7]。目前普遍认为微钙化对甲状腺癌具有高度特异性，是超声诊断甲状腺癌特异性最高的指标[8]。即使砂粒体出现在其他表现正常的甲状腺组织或颈部淋巴结中，则附近存在乳头状癌的机会也非常高[2]。值得注意的是，浓缩的胶样物质也表现为点状高回声，但其后方伴慧尾征可与微钙化相鉴别；血管壁上的小钙化后方常伴声影，多切面扫查可观察到片状高回声后方的声影；致密的纤维化也酷似微钙化，表现为局灶性增强回声及带状高回声，后方声影不明显[9]。
甲状腺乳头状癌细胞的免疫组化谱非常类似于桥本甲状腺炎滤泡细胞的免疫表达。桥本甲状腺炎的并发症包括恶性淋巴瘤和白血病、乳头状癌及嗜酸细胞性肿瘤，分别由构成桥本甲状腺炎的增生成分之一逐渐发展而来，要做到早期诊断是极其困难的。研究表明，桥本甲状腺炎的患者乳头状癌的发生率确有升高[2]。本组16例病例中，术后病理诊断有3例甲状腺乳头状癌伴桥本氏甲状腺炎。
滤泡癌约占甲状腺癌的5%-15%，多发于中、老年女性，恶性程度较高，易转移，死亡率高（50%）。很多病例是由先前存在的甲状腺腺瘤发展而来。60%-70%病例中滤泡状癌和增生性腺瘤性结节有关[1]。与乳头状癌不同，任何一种类型的滤泡癌几乎是单发性的，没有砂粒体形成，鳞状化生非常罕见，血供丰富。通常为血行转移（尤其是肺和骨），而不转移到局部淋巴结[2]。
髓样癌约占甲状腺癌的5%，各年龄均有，但较多见于中年以后。恶性程度中等，肿瘤生长缓慢，预后比滤泡状癌差。20%的病例为家族性，和内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia ⅡA）有关[1]。是由C细胞（滤泡旁细胞）构成的一种特殊类型的甲状腺恶性肿瘤。髓样癌局部浸润，并能引起颈部和纵隔淋巴结转移，也能远处转移，特别是肺、肝及骨骼系统。典型的髓样癌呈实性、质硬、无包膜，但境界相对清楚，切面呈灰色到淡黄色。镜下呈圆形到多角形细胞呈实性增生，胞浆颗粒状、嗜双染性，胞核中等大小，肿瘤被富含血管的间质、玻璃样变的胶原和淀粉样物分隔，常见显著的钙化，而且钙化可以明显到X线摄影能够发现的程度[2]。在该16例病例中，术后病理诊断有1例髓样癌并伴有粗钙化。 3.2 误诊原因分析 甲状腺癌误诊为甲状腺腺瘤。甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，10%-25%腺瘤可癌变，此时内部回声分布不均，分界不明显[1]。该病例中有12例超声诊断为甲状腺腺瘤，而病理诊断乳头状癌10例，滤泡癌1例，髓样癌1例。12例均显示边界清；8例有包膜；6例有声晕；6例伴有囊性变；9例血流信号丰富，呈条状、树枝状，常为周边包绕，3例为少量血流信号；4例边缘不规则；7例显示砂粒体样的微钙化。以上表现具有甲状腺良性腺瘤的特点，当结节有包膜或声晕时，更易误诊为甲状腺腺瘤，尤其在甲状腺癌伴坏死液化时，易误诊为腺瘤囊性变。本组病例中3例病理诊断为甲状腺滤泡性腺瘤，囊性变，包膜内局部为甲状腺乳头状癌。
甲状腺癌误诊为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿最常见，其中4%-17%的患者合并甲状腺癌[10]。结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿病变基础上滤泡上皮反复增生及不均匀复原反应所致。在甲状腺滤泡上皮增生的过程中出现乳头状增生和血管增生，前者有可能发生乳头状癌[11]。该组病例中有4例超声诊断为结节性甲状腺肿，而病理诊断乳头状癌3例，滤泡癌1例。4例均为多发结节，边界不清，无包膜，实质回声不均匀，其中1例囊性变；2例血流信号丰富，2例为少量血流信号。当结节呈多发且包膜或声晕不明显时，易误诊为结节性甲状腺肿。超声检查中有时往往注重结节性甲状腺肿的诊断，而忽略癌结节的观察。有一部分结节因为直径小（最小的为0.6x0.5cm），声像图表现不典型，超声诊断可获得的信息少，使甲状腺癌的误诊率增高。
Gritzmann[1]分析甲状腺良性、恶性肿瘤的超声表现，提出良性腺瘤的主要表现为：无实性区的囊性病变；均匀高回声；外形呈卵圆形；薄而规则的低回声声晕；彩色和能量多普勒上缺乏血供；多结节性病变；粗糙的、蛋壳样钙化。恶性肿瘤的主要表现为：浸润性病变；病变边界不锐利；砂粒样钙化；囊性病灶内有乳头状实质性区域；结节的中央有血供；区域淋巴结肿大；回声不均匀；实性低回声病变。
甲状腺恶性结节的病理表现多样性和复杂性及超声表现不典型，导致超声鉴别诊断结节良恶性的困难。因此，日常工作中应该注意到一些甲状腺疾病并存的事实，即部分病例同时具有腺瘤或结节性甲状腺肿等疾病的特点所致结节为多发性时，声像图呈现复杂化，多样化。我们回顾分析术前的声像图表现，可以发现部分结节的声像图具有恶性的超声表现。
尽管超声检查是甲状腺良恶性结节首选的影像学诊断方法，在甲状腺结节的诊断和随访中起重要作用，但目前超声检查尚不能对所有的甲状腺结节作出良恶性诊断[12-13]。当超声鉴别诊断存在困难时，可行超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查。细针抽吸活检是诊断甲状腺恶性疾病的有效手段，敏感性为65%-98%，特异性为72%-100%[1]。超声造影对甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断也具有值得关注的价值[1]。
近年来超声弹性成像是一种新的超声成像方法，可对甲状腺结节进行弹性分级以及应变率值测定，以评价甲状腺结节与周围组织相对硬度，鉴别结节良恶性，检查同时可联合应用超声弹性成像综合分析判断，有助于提高甲状腺良恶性结节的诊断准确性[14]。
对于条件有限的基层医院在进行甲状腺超声检查时，二维超声图像及彩色多普勒血流显像仍是检查诊断的基础，对可疑结节进行认真细致的超声扫查，观察结节的边界、包膜、内部有无钙化、周围淋巴结、结节内部的血流，有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，减少超声误诊率。
参考文献
[1] 燕山，詹维伟.浅表器官超声诊断.南京：东南大学出版社，2005：145-159.
[2] 回允中主译.外科病理学.第9版.北京：北京大学医学出版社，2005：520-561.
[3] Seiberling KA，Dutra JC，Grant T，et al.Role of intrathyroidal calcifications detected on ultrasound as mark of malignancy.Laryngoscope，2004，114（10）：1753-1757.
[4] Das DK.Psammoma body：a product of dystrophic calcification or of a biologically active process that aims at limiting the growth and spread of tumor？Diagn Cytopathol，2009，37（7）：534-541.
[5] Takashima S，Fukuda H，Nomura N，et al.Thyroid nodules：reevaluation with ultrasound.J Clin Ultrasound，1995，23（3）：179-184.
[6] 郭坤霞，刘健，芦桂林.超声检查对甲状腺结节内钙化灶的显示及临床意义.临床超声医学杂志，2008，10（4）：257-259.
[7] Khool Ml，Asa SL，Witterick IJ，et al.Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma.Head Neck，2002，24（7）：65l-655.
[8] Wang N，Xu Y，Ge C，et al.Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma.Head Neck，2006，28（12）：1077-1083.
[9] 房世保，赵诚，孙晓玉，等.高频彩色超声对仅表现为微钙化的甲状腺乳头状癌的诊断价值[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2010，7（11）：1832-1836.
[10] Linght GS Jr.Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid.In：sabiston DC J，eds.Textbook of surgery.15th ed.Philadelphia：WB Saunders Company，1997：626-627.
[11] 邓建伟，师天雄，陈彩红.结节性甲状腺肿的癌变.中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12（10）：667-668.
[12] Hegedus L.The thyroid nodule.N Engl J Med，2004，351（17）：1764-1771.
[13] 吕珂，姜玉新，张缙熙，等.甲状腺结节的超声诊断研究.中华超声影像学杂志，2003，12（5）：285-288.
[14] 刘芳，肖萤.超声弹性应变率值在甲状腺良恶性结节诊断中的应用[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2010，7（4）：671-678.