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[摘要] 本文着重介绍肠梗阻的一些治疗方法以及用药的原则，通过对手术治疗的具体论述以及对一些药物的应用治疗的论述，阐述了肠梗阻治疗过程中一些难点和重点，运用这些方法的治疗可以为肠梗阻的有效治疗提供一些指导方案。以在实践治疗过程中不断完善治疗方法。
关键词：肠梗阻；镇痛；手术治疗
中图分类号：R656 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0259-02
1 手术治疗
剖腹探查指征：①经非手术复位失败;②有肠坏死或腹膜炎征象者;③插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死或溃疡形成。若扭转合并坏死时，必须行肠切除术，以作Hartmann手术为安全，因并发症少，死亡率低，且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合，只适用于扭转结肠水肿与肠扩张不显著的病例。如病人全身情况尚好，无严重的腹膜炎，在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。
2 不宜用于恶性肠梗阻的止痛剂
2.1 NSAID
这类药物是WHO三阶梯止痛指南推荐的第一阶梯药物，广泛用于癌痛的治疗。但因其有潜在的消化道反应，在恶性肠梗阻的止痛治疗时应谨慎使用。恶性肠梗阻多合并肠壁缺血、水肿，若服用NSAID易发生溃疡、出血，甚至导致消化道穿孔。如需使用，应同服抑酸药物，并严密观察，更要避免和糖皮质激素同时使用。
2.2 哌替啶
因其镇痛作用时间短，代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐用于癌痛治疗，也不用于恶性肠梗阻时的止痛治疗。其他 其他癌痛治疗时不推荐使用的阿片受体混合激动剂，也不用于恶性肠梗阻时的止痛治疗。
3 选择用药
3.1阿片类药物
阿片类药物仍是恶性肠梗阻患者疼痛时的首选止痛剂，对持续性疼痛及绞痛都有效，可选择的药物有吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、美沙酮等。近年在恶性肠梗阻的止痛治疗中，芬太尼和美沙酮受到重视，这两类药物均有口服以外的剂型，如贴剂、注射剂，方便使用；与其他阿片药物相比，它们对胃肠蠕动的抑制作用比较弱，不会加重梗阻。
3.2 辅助镇痛药物
合理选择辅助镇痛药即可有效控制疼痛，还可能减轻梗阻及其他症状，是恶性肠梗阻止痛治疗的重点。
3.3 抗胆碱类药物
抗胆碱类药物对肠梗阻时腹部绞痛有效，如阿片类药物止痛效果不满意，可以早期联合该类药物，既可缓解疼痛，又能抑制消化液分泌，减轻恶心、呕吐及腹胀。目前常用丁溴东莨菪碱，24小时有效剂量为40～120 mg。格隆溴胺（胃长宁）作用与前者相近，因其不易通过血脑屏障，故中枢副作用较少，但价格稍贵。
3.4 糖皮质激素
此类药物可缓解局部肿瘤浸润或淋巴结转移所致的水肿，有效缓解疼痛和减轻局部梗阻，还能改善呕吐症状，是恶性肠梗阻内科治疗不可或缺的药物。地塞米松的抗炎作用比泼尼松更强，而对水钠潴留和促进排钾作用很轻，常为首选。如给药后4～5天无效，可考虑停药；给药超过2～3周以上时，如需停药，应逐渐减量。如患者合并高血压、心力衰竭、糖尿病、消化道溃疡、感染、血栓性疾病时要谨慎处理。
4 粘连性肠梗阻治疗前的注意事项
预防粘連是解决粘连性肠梗阻的关键。对引起腹膜炎的疾病，如结核性腹膜炎、胃肠道穿孔后腹膜炎等应积极预防，彻底治疗腹腔炎症。随着医疗水平的提高，结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降，由这些炎症引起的粘连性肠梗阻已大为减少。由于腹部外科手术是引起粘连性肠梗阻的主要原因，所以应在手术过程中采取积极的预防措施。外科医生应懂得粘连性肠梗阻的发生原因和病理机制，充分认识到粘连的潜在危险性，避免或减少不必要的外科侵入。做手术前洗净手套上的滑石粉，切口部位及大小适当，操作轻柔，避免过多牵拉，尽量减少对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤;尽可能修复腹膜的缺损，如缺损过大可用网膜覆盖，并使肠管与腹膜缺损隔离;术中不要长时间暴露肠管及其他组织，如需将肠管移出腹腔外，要用0.9%氯化钠溶液纱垫将其包裹好以防干燥;勿长时间阻断血管或钳夹肠管，避免大块结扎，以免影响血供;尽可能用刺激性小的缝线，保留线头不应过长;术中注意无菌操作，避免胃肠内容物外溢污染腹腔，对于胃肠穿孔的病人，胃肠内容物已外溢，术中应彻底清洗腹腔，以减少感染;腹腔引流最好采用刺激较小的材料，放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触，位于中上腹的引流物可用网膜将其与肠管隔开。关腹时勿遗留纱布及其它异物。术后鼓励患者早期下床活动，使胃肠蠕动功能尽早恢复。如手术后腹胀、肠蠕动差可根据情况应用新斯的明或中药(大承气汤、胃肠复原汤等)。
5 粘连性肠梗阻西医治疗方法
粘连性肠梗阻多数为单纯性梗阻，可首先应用非手术治疗。肠粘连的病理改变在梗阻发生前早已存在，仅在一旦肠动力紊乱或饱餐等诱发因素下才造成肠内容物通过受阻。随着肠内容滞留，肠壁水肿和肠管扩张进一步加剧了梗阻。如能将梗阻近端肠腔有效地减压，往往可使梗阻缓解。关键问题是如何才能有效地减压到梗阻部。最近我们在M-A管末端系一小段丝线，将管端送至幽门前区后调正病人体位，12小时后如管端仍未能通过幽门，就用胃镜在直视下用活检钳或异物钳夹住管端线头将气囊部送过幽门，随后将气囊充气，并渐渐往内送管，在12小时内管端可到达梗阻部，吸出大量液体，腹胀得到缓解。此时注入石蜡油150～200ml往往即可奏效。我们对连续2例粘连性肠梗阻病人经5～7天胃管减压无效，均改用上法插入M-A管顺利治愈。如果非手术治疗无效，应予手术。绞窄性肠梗阻经短时间准备后及早手术。
手术治疗的目的是解除梗阻并防止复发。对小范围粘连或索带可用锐刀分离粘连或切除索带以解除梗阻，并将粗糙面内翻缝合以减少再粘连的机会。如肠曲粘连成团难以分离且累及肠段不多时，可将该粘连团切除后作肠吻合。如粘连范围极为广泛，分离粘连后为防止再次粘连梗阻，有必要附加一种将小肠排列固定的手术。
参考文献
[1] 陈羽佳. 肠梗阻导管在粘连性肠梗阻治疗中的临床应用[D]. 吉林大学， 2010.
[2] 丁文涛. 粘连性肠梗阻的中西医结合治疗[D]. 天津医科大学， 2011．
[3] 孙效松. 177例老年肠梗阻临床诊疗分析[D]. 吉林大学， 2011．
关键词：肠梗阻；镇痛；手术治疗
中图分类号：R656 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0259-02
1 手术治疗
剖腹探查指征：①经非手术复位失败;②有肠坏死或腹膜炎征象者;③插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死或溃疡形成。若扭转合并坏死时，必须行肠切除术，以作Hartmann手术为安全，因并发症少，死亡率低，且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合，只适用于扭转结肠水肿与肠扩张不显著的病例。如病人全身情况尚好，无严重的腹膜炎，在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。
2 不宜用于恶性肠梗阻的止痛剂
2.1 NSAID
这类药物是WHO三阶梯止痛指南推荐的第一阶梯药物，广泛用于癌痛的治疗。但因其有潜在的消化道反应，在恶性肠梗阻的止痛治疗时应谨慎使用。恶性肠梗阻多合并肠壁缺血、水肿，若服用NSAID易发生溃疡、出血，甚至导致消化道穿孔。如需使用，应同服抑酸药物，并严密观察，更要避免和糖皮质激素同时使用。
2.2 哌替啶
因其镇痛作用时间短，代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐用于癌痛治疗，也不用于恶性肠梗阻时的止痛治疗。其他 其他癌痛治疗时不推荐使用的阿片受体混合激动剂，也不用于恶性肠梗阻时的止痛治疗。
3 选择用药
3.1阿片类药物
阿片类药物仍是恶性肠梗阻患者疼痛时的首选止痛剂，对持续性疼痛及绞痛都有效，可选择的药物有吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、美沙酮等。近年在恶性肠梗阻的止痛治疗中，芬太尼和美沙酮受到重视，这两类药物均有口服以外的剂型，如贴剂、注射剂，方便使用；与其他阿片药物相比，它们对胃肠蠕动的抑制作用比较弱，不会加重梗阻。
3.2 辅助镇痛药物
合理选择辅助镇痛药即可有效控制疼痛，还可能减轻梗阻及其他症状，是恶性肠梗阻止痛治疗的重点。
3.3 抗胆碱类药物
抗胆碱类药物对肠梗阻时腹部绞痛有效，如阿片类药物止痛效果不满意，可以早期联合该类药物，既可缓解疼痛，又能抑制消化液分泌，减轻恶心、呕吐及腹胀。目前常用丁溴东莨菪碱，24小时有效剂量为40～120 mg。格隆溴胺（胃长宁）作用与前者相近，因其不易通过血脑屏障，故中枢副作用较少，但价格稍贵。
3.4 糖皮质激素
此类药物可缓解局部肿瘤浸润或淋巴结转移所致的水肿，有效缓解疼痛和减轻局部梗阻，还能改善呕吐症状，是恶性肠梗阻内科治疗不可或缺的药物。地塞米松的抗炎作用比泼尼松更强，而对水钠潴留和促进排钾作用很轻，常为首选。如给药后4～5天无效，可考虑停药；给药超过2～3周以上时，如需停药，应逐渐减量。如患者合并高血压、心力衰竭、糖尿病、消化道溃疡、感染、血栓性疾病时要谨慎处理。
4 粘连性肠梗阻治疗前的注意事项
预防粘連是解决粘连性肠梗阻的关键。对引起腹膜炎的疾病，如结核性腹膜炎、胃肠道穿孔后腹膜炎等应积极预防，彻底治疗腹腔炎症。随着医疗水平的提高，结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降，由这些炎症引起的粘连性肠梗阻已大为减少。由于腹部外科手术是引起粘连性肠梗阻的主要原因，所以应在手术过程中采取积极的预防措施。外科医生应懂得粘连性肠梗阻的发生原因和病理机制，充分认识到粘连的潜在危险性，避免或减少不必要的外科侵入。做手术前洗净手套上的滑石粉，切口部位及大小适当，操作轻柔，避免过多牵拉，尽量减少对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤;尽可能修复腹膜的缺损，如缺损过大可用网膜覆盖，并使肠管与腹膜缺损隔离;术中不要长时间暴露肠管及其他组织，如需将肠管移出腹腔外，要用0.9%氯化钠溶液纱垫将其包裹好以防干燥;勿长时间阻断血管或钳夹肠管，避免大块结扎，以免影响血供;尽可能用刺激性小的缝线，保留线头不应过长;术中注意无菌操作，避免胃肠内容物外溢污染腹腔，对于胃肠穿孔的病人，胃肠内容物已外溢，术中应彻底清洗腹腔，以减少感染;腹腔引流最好采用刺激较小的材料，放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触，位于中上腹的引流物可用网膜将其与肠管隔开。关腹时勿遗留纱布及其它异物。术后鼓励患者早期下床活动，使胃肠蠕动功能尽早恢复。如手术后腹胀、肠蠕动差可根据情况应用新斯的明或中药(大承气汤、胃肠复原汤等)。
5 粘连性肠梗阻西医治疗方法
粘连性肠梗阻多数为单纯性梗阻，可首先应用非手术治疗。肠粘连的病理改变在梗阻发生前早已存在，仅在一旦肠动力紊乱或饱餐等诱发因素下才造成肠内容物通过受阻。随着肠内容滞留，肠壁水肿和肠管扩张进一步加剧了梗阻。如能将梗阻近端肠腔有效地减压，往往可使梗阻缓解。关键问题是如何才能有效地减压到梗阻部。最近我们在M-A管末端系一小段丝线，将管端送至幽门前区后调正病人体位，12小时后如管端仍未能通过幽门，就用胃镜在直视下用活检钳或异物钳夹住管端线头将气囊部送过幽门，随后将气囊充气，并渐渐往内送管，在12小时内管端可到达梗阻部，吸出大量液体，腹胀得到缓解。此时注入石蜡油150～200ml往往即可奏效。我们对连续2例粘连性肠梗阻病人经5～7天胃管减压无效，均改用上法插入M-A管顺利治愈。如果非手术治疗无效，应予手术。绞窄性肠梗阻经短时间准备后及早手术。
手术治疗的目的是解除梗阻并防止复发。对小范围粘连或索带可用锐刀分离粘连或切除索带以解除梗阻，并将粗糙面内翻缝合以减少再粘连的机会。如肠曲粘连成团难以分离且累及肠段不多时，可将该粘连团切除后作肠吻合。如粘连范围极为广泛，分离粘连后为防止再次粘连梗阻，有必要附加一种将小肠排列固定的手术。
参考文献
[1] 陈羽佳. 肠梗阻导管在粘连性肠梗阻治疗中的临床应用[D]. 吉林大学， 2010.
[2] 丁文涛. 粘连性肠梗阻的中西医结合治疗[D]. 天津医科大学， 2011．
[3] 孙效松. 177例老年肠梗阻临床诊疗分析[D]. 吉林大学， 2011．