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摘要我国新型农村合作医疗制度是我国农民社会保障制度的重要组成部分,在阐明我国新型农村合作医疗制度的基础上,分别从制度设计、筹资、保障水平等方面对其进行了绩效分析,其间运用了例证、比较等多种分析方法来探析我国新型农村合作医疗制度中存在的问题,并由此提出完善的策略。
关键词农村 新型医疗合作 绩效
中图分类号:C913文献标识码:A
新型农村合作医疗是在传统合作医疗的基础上,建立的与农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应的新型农村医疗保障制度;是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
1 新型农村合作医疗制度优点
新型农村合作医疗制度是在传统合作医疗的基础上,建立的与农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应的新型农村医疗保障制度。其新意主要表现在以下几方面。
(1)在组织管理体制上提高了统筹层次,由传统合作医疗的乡或村提高到以县(市)为单位进行统筹,而且新农合有完善的管理机制、监督机构、运行体系。
(2)在资金筹集机制上明确个人缴费、集体扶持、政府资助三方结合,个人和地方政府均不低于10元/年,且集体有扶持基金。改变了传统合作医疗的筹资无标准,政府无资助的机制。
(3)在资金的使用上,新农合以补助大额医疗费用或住院费用为主,对特殊群体有医疗救助,并保证基金的专款专用,并有完备的监督审计制度,为农村居民提供最大限度的医疗保障。
(4)在保障水平上,新农合的保障水平大大高于传统的合作医疗制度。
总之,新型农村合作医疗在组织管理、筹资体制、基金监管及保障水平上均优于传统的合作医疗制度。(详情见表1)。
2 新型农村合作医疗制度运行绩效分析
2.1 现行农村合作医疗制度运行状况
2003年全国农村试点新制度以来,农村合作医疗试点工作取得明显进展,受到了广大农民的欢迎,“2010年基本覆盖农村居民”的目标进展顺利。2002年国家召开农村卫生工作会议后,2003年全国首批启动新型农村合作医疗试点县(市、区)304个,2004年增加到333个,覆盖农业人口9,504万人,实际参合农民6,899万人,共筹资3,021亿元。截至2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了试点工作,比2004年几乎翻了一倍,覆盖2.25亿农民,其中有1.63亿农民参加了合作医疗,参合率为72.6%。参加合作医疗的农民获得医疗费用补偿的有1.19亿人次,补偿资金支出50.38亿元。2006年新农合将覆盖全国40%的县,2007年9月底全国已有2,448个县开展了新型农村合作医疗制度的试点,占全国县(市、区)总数的85.5%,参合农民7.3亿人,参合率达到86%,逐渐建立起了新型农村合作医疗制度的基本框架及运行机制,2008年基本覆盖全国。
表1新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度的比较
2.2 新型农村合作医疗存在的问题
2.2.1 “自愿参保”易引发“逆向选择”和“反向淘汰”
新型农村合作医疗制度在基本体制选择上,与商业保险有很大的相似之处,即农民自愿参加,并需要按规定缴纳费用。其实质就是把普遍需求的医疗保障问题定位为谁投资谁受益的私人消费品,这就排斥了最需要帮助的贫困群体。这有悖于新型农村合作医疗制度设计上的初衷,即提供公共医疗服务。
“自愿参保”模式容易引发“逆向选择”,农村的疾病风险较高人群,即老、弱、病、残者愿意甚至急于参加合作医疗,而低风险人群,即年轻健康者由于生病住院的概率相对较小不愿意参加,前者的缴费能力低非常愿意参加,后者的支付能力强不愿意参加,将会导致新型农村合作医疗基金出现透支的危险。
“自愿参保”排斥了最贫困的农村居民,事实上他们是最需要帮助的人,但这部分人群必然会因为缺乏缴费能力而无法参合,导致反向淘汰。农民贫困户无钱缴费,参加不了合作医疗,无钱看病,享受不了报销以及花不起高额的医疗费,而享受不了高额补偿,甚至出现“穷帮富”不合理现象。
2.2.2 筹资体制不健全,筹资水平低
新农合的筹资的体制不健全。现行新农合筹资顺序是农民首先向基层政府缴纳每人10元的合作医疗参保费,然后县级财政、市级财政、省级财政按照参加人数依次配套,最后凭着农民和地方财政的到位资金,申领中央财政的补助资金。在此过程中,让农民首先出资才承诺给予农民大病风险的保障,造成农民信心受损,部分农民因此对参合持观望态度,影响筹资进度。
新农合可持续发展的关键是筹资,因为缺少了资金运转,这项政策就会成为无水之鱼。但现在新型农村合作医疗资金不足、筹资困难、筹资机制不健全等问题突出。从2003年起政府对参加新型合作医疗的农民每人补助20元(中央财政负担10元,地方财政负担10元);参合农民缴费10元。年人均筹资额也仅仅只有30元。新农合的筹资水平受制于农村经济发展水平。尽管农民都愿意参加新型农村合作医疗,但由于我国经济发展水平不平衡,部分贫困地区农民收入水平太低,连10元的合作医疗参保年费也缴不起。另外,农村地区地方财政普遍困难所以农村地区由地方政府出资的部分也很难筹集,筹资困难严重影响了筹资资金的积累。
2.2.3 保障水平低
我国经济正处于发展阶段,经济实力不及发达国家,国家资金投入有限,农民自身缴纳资金有限导致统筹资金积累不足,积累资金有限其后果必然是保障能力低;同时新农合基本原则决定了保障水平不高。新型农村合作医疗制度的基本原则之一是以大病统筹为主,兼顾门诊医疗,因此制定实施办法中的报销比例时,充分考虑这一特点,小病门诊医疗,消费门诊个人帐户,中病住院治疗,报销比例相对较低。
在医疗保障中,报销水平的高低往往从报销比例、起付线与封顶线等几个方面来衡量。从河北省2008年新型农村合作医疗住院费用补偿方案看出,目前普遍存在报销比例与封顶线偏低而起付线又偏高的状况(如表2所示)。
表2 河北省2008年新型农村合作医疗住院费用补偿方案
由于自付比例过高,一些农民即使参加了合作医疗,也不敢住院,随着就医的医疗机构级别越高,报销比例就越小,同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用,这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微;还有就是设有较低的封顶线,医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿,并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿,这样就使得农民得小病无受益,很难得到补偿,而一旦得大病,农民担忧无保障。
2.2.4 定点医疗机构服务水平低
新农合采用“定点就诊制度”,是本着规范就医秩序,合理分布医疗资源的社会目的,但实际上无形中对农民对医疗单位的选择权利构成了障碍,参加合作医疗的农民在生病的时候需要到定点诊所或医院接受服务,自由选择的余地很小。在某种程度上,这就把各级定点医院或诊所推到了一个具有垄断性质的位置。由于缺少竞争和生存压力,这些医院或诊所相应会在服务态度和质量上大打折扣。由于许多乡镇卫生院和村卫生室人才匮乏,技术能力和医疗设施落后,无法为参合农民提供可靠的诊治。一些农民反映,村卫生室缺乏专业人员和设备,乡镇卫生院看大病没能耐,看小病不方便。而农民在看病就医之后还要按照严格的程序报销医疗费用,其实效也是现阶段合作医疗制度面临的一个严峻问题。
3 完善新型农村合作医疗制度的措施
3.1 加强新农合的强制性
解决农民合作医疗保险问题,制度是关键。应该让农民意识到参加医疗保障制度的必然性,减少他们的随意性,我国在农村合作医疗保险制度方面尚有欠缺,因此建立健全新农合体系尤为重要。只有这样,才能保证农民的基本生活水平,才能保证经济发展与社会稳定。为了新农合制度的可持续发展,有必要将“自愿参保”与“强制性参保”统一起来,呼吁出台包括新型农村合作医疗在内的《社会保障法》,使“强制性参保”不仅有法律的支持更是法律的规定和要求,这样一来更可以明确新型农村合作医疗解决农民健康问题中的重点与难点,引导经济发展水平不同地区的农民实施不同的医疗保障办法,努力把所有农民都纳入到医疗保障网络之中,这是促进这些地方关乎农民健康安全的保障制度可持续发展的应然之举。
3.2 建立科学合理的筹资机制,拓宽筹资渠道
新型农村合作医疗基金通过个人缴费、集体扶持、政府资助、社会捐赠等多方筹集组成。由于各出资主体在其中所承担的责任不同,因此筹资机制的完善需要从以下方面来衡量:第一,作为合作医疗的主导者,政府在继续承担主要出资者责任的同时应加大中央财政对县级财政的转移支付力度,并随着合作医疗的推进而逐步提高统筹层次。同时应“尽快确立农村医疗卫生支出在政府财政预算中的‘法定’支出地位,以保障政府对农村医疗保障资金的有效供给。”第二,集体作为合作医疗的扶持者,应加大对合作医疗的扶持力度。第三,实行具有激励措施的报销金预缴机制。由当地医疗部门组织,在参合农民自愿基础上,对其报销费用采取部分抵缴下年参保金的方式,减少政府收取参保金产生的成本费用,避免筹资的拖沓现象,提高效率。第四,通过一系列优惠政策吸引社会各界对合作医疗的资助。
3.3 调整补偿模式
新农合的资金补偿模式设定为“小病靠保障,大病靠保险,特困靠救助”。这就决定了由政府提供的医疗费用保障只能量力而行,低水平、广覆盖,将资金用在最需要、社会经济效益最好的地方。一是小病靠保障,政府提供资金,先拿出一块用于农民的传染病预防、健康教育、建立健康档案等,其次用于小伤、小病、常见病、多发病的防治。二是大病靠保险,由政府主导,选择信誉好、实力强的商业保险机构,运作农民大病保险,提供保险服务。三是特困救助,由政府主导,动员社会力量参与,充分发挥互济慈善的作用,为特困户的医疗提供部分或全部的医疗救助费用。
3.4 加强新农合基金使用的监督
新型农村合作医疗基金是由农村居民自愿缴纳,各级财政资助的社会性基金。合作医疗主管部门负责收取统筹基金,财政部门统一管理,审计部门负责监督,定点医疗单位提供服务。建立新型农村合作医疗基金财政专户,封闭运行,专款专用,确保资金安全。农村居民自缴资金和各级财政补助资金必须存入“财政专户”,该专户的基金只能定向调拨到合作医疗办事机构在商业银行设立的“合作医疗基金支出账户”。建立起两级审核一级复核的工作程序,初审由乡镇合作医疗办公室负责,再审由市级合作医疗管理机构负责,复核由专门设立的基金监管部门进行,加强基金使用的监督。要成立由人大、政协、纪检、审计、财政、卫生等部门组成的监督管理委员会,这个管理委员会还要吸收一定数量的参合农民代表参与。定期督促检查、监督合作医疗基金的管理和使用情况。同时以村为单位对参合农村居民发生的医药费用、报销费用定期张榜公布,提高基金使用的透明度。
3.5 加强对定点机构的监督和检查
加强各级政府对定点机构的监督和管理。制定定点医疗机构准入和退出机制,进一步规范农村药品零售价格和来源,加强对医药费用的监督,由市农合办组织力量每年对定点医疗机构的处方、病历进行一至二次检查,如果有冒充病号,用药不规范(过多超出目录,价格太高等)造成资金浪费,费用由定点医疗机构承担,不从合作医疗基金中列支并对那些违反合作医疗制度规定的违规行为严厉处罚。问题严重的定点医疗机构,取消定点资格,让不合理的定点医疗机构退出新型农村合作医疗政策体系,使新农合的定点医疗机构成为一个开放的体系,可以进入,可以退出。充分发挥市场经济的作用,制定定点医疗机构的进入条件,让符合进入条件的民营机构参与进来,在每个市、县设立两个定点机构,由政府统一药物来源,并根据具体的因素制定合理的药价,从而杜绝个别定点机构谋取私利,私自抬高药价的现象。
3.6 大力加强农村医疗服务体系建设
加强农村医疗卫生工作,改善农村居民的医疗卫生条件,是建立新型农村合作医疗政策的重要环节。在农村三级医疗服务体系中,乡镇卫生院是个薄弱环节。尽管如此,乡镇卫生院在农村卫生服务体系中的中心地位尚无以取代,主要是因为乡镇卫生院的设置是长期实践的产物,虽然农村经济、交通都有所改善,但远远没有达到农村居民可以随便进城看病就诊的程度,这在中西部地区表现的尤为突出。从这个角度来讲,乡镇卫生院非但不能削弱,反而还要加强。政府应通过财政倾斜、人才引进优惠政策鼓励医疗技术人员到乡镇卫生院工作等多种措施加大对乡镇卫生院的支持力度,以节约卫生资源,并最大限度地给农民提供便捷、及时的服务。
3.7 逐步建立医疗救助体系
救助制度与新农合制度衔接后,解除了救助对象无钱参合的矛盾,所有医疗救助对象的参合费均由民政部门承担,不仅使救助对象能享受新农合补偿,也使新农合的参合率得到提高。救助制度与新农合衔接机制的实施,有效地提高了贫困人口医疗服务利用能力,缓解了疾病负担对贫困人口经济安全的打击。过去贫困患者因无钱治疗,无法得到补偿或较多补偿,通过医疗救助制度的实施及合作医疗政策的倾斜,也能得到较多补偿,不仅解决了新农合制度存在的“穷帮富”现象,而且也体现了新农合“扶贫济困”的宗旨。
4 展望
新型农村合作医疗目前仍然存在若干需要进一步探讨的问题。
第一,市场经济条件下建立合作医疗组织既不能体现公平,又不能保证效率,需要进一步突破这一理论困境。
第二,合作医疗的费率确定。不同的地区,经济发展水平不同,地方财政收入和农民可支配收入也不同,合理确定不同地区,不同收入群体农村居民对农村合作医疗投入比率,将是解决新型农村合作医疗可持续发展的大事。
第三,流动人口一直游离于新型农村合作医疗制度之外,农民工合作医疗机制的设定不应该只限定于居住地,他们流动性大,在异地就医的补偿机制和参保机制仍需要进一步研究。
第四,新型农村合作医疗的绩效需要深入全国农村各地,实地了解农民的参加率和收益程度,调查认可度,真正了解农民的感受,毕竟新型农村合作医疗的主体是农民,发现问题,总结经验,将有利于新型农村合作医疗持续、健康发展。
参考文献
[1]董立淳.新型农村合作医疗制度研究综述[J].中州学刊,2008,6(1):36.
[2]卫生部.新型农村合作医疗试点工作评估[J].中国社区医师,2006,22(21):12.
[3]卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上的讲话[EB/OL]. http://health.people.com.cn/GB/26466/59651/65591/7557030.html.
[4]国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》[R].国办发[2003]3号.
[5]河北省2008年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架[EB/OL].http://health.people.com.cn/GB/26466/596 51/65591/7557030.html.
[6]许春林,刘海凤.对新型农村合作医疗与医疗救助制度衔接机制的探索[J].中国初级卫生保健,2009,3:12.
关键词农村 新型医疗合作 绩效
中图分类号:C913文献标识码:A
新型农村合作医疗是在传统合作医疗的基础上,建立的与农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应的新型农村医疗保障制度;是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
1 新型农村合作医疗制度优点
新型农村合作医疗制度是在传统合作医疗的基础上,建立的与农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应的新型农村医疗保障制度。其新意主要表现在以下几方面。
(1)在组织管理体制上提高了统筹层次,由传统合作医疗的乡或村提高到以县(市)为单位进行统筹,而且新农合有完善的管理机制、监督机构、运行体系。
(2)在资金筹集机制上明确个人缴费、集体扶持、政府资助三方结合,个人和地方政府均不低于10元/年,且集体有扶持基金。改变了传统合作医疗的筹资无标准,政府无资助的机制。
(3)在资金的使用上,新农合以补助大额医疗费用或住院费用为主,对特殊群体有医疗救助,并保证基金的专款专用,并有完备的监督审计制度,为农村居民提供最大限度的医疗保障。
(4)在保障水平上,新农合的保障水平大大高于传统的合作医疗制度。
总之,新型农村合作医疗在组织管理、筹资体制、基金监管及保障水平上均优于传统的合作医疗制度。(详情见表1)。
2 新型农村合作医疗制度运行绩效分析
2.1 现行农村合作医疗制度运行状况
2003年全国农村试点新制度以来,农村合作医疗试点工作取得明显进展,受到了广大农民的欢迎,“2010年基本覆盖农村居民”的目标进展顺利。2002年国家召开农村卫生工作会议后,2003年全国首批启动新型农村合作医疗试点县(市、区)304个,2004年增加到333个,覆盖农业人口9,504万人,实际参合农民6,899万人,共筹资3,021亿元。截至2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了试点工作,比2004年几乎翻了一倍,覆盖2.25亿农民,其中有1.63亿农民参加了合作医疗,参合率为72.6%。参加合作医疗的农民获得医疗费用补偿的有1.19亿人次,补偿资金支出50.38亿元。2006年新农合将覆盖全国40%的县,2007年9月底全国已有2,448个县开展了新型农村合作医疗制度的试点,占全国县(市、区)总数的85.5%,参合农民7.3亿人,参合率达到86%,逐渐建立起了新型农村合作医疗制度的基本框架及运行机制,2008年基本覆盖全国。
表1新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度的比较
2.2 新型农村合作医疗存在的问题
2.2.1 “自愿参保”易引发“逆向选择”和“反向淘汰”
新型农村合作医疗制度在基本体制选择上,与商业保险有很大的相似之处,即农民自愿参加,并需要按规定缴纳费用。其实质就是把普遍需求的医疗保障问题定位为谁投资谁受益的私人消费品,这就排斥了最需要帮助的贫困群体。这有悖于新型农村合作医疗制度设计上的初衷,即提供公共医疗服务。
“自愿参保”模式容易引发“逆向选择”,农村的疾病风险较高人群,即老、弱、病、残者愿意甚至急于参加合作医疗,而低风险人群,即年轻健康者由于生病住院的概率相对较小不愿意参加,前者的缴费能力低非常愿意参加,后者的支付能力强不愿意参加,将会导致新型农村合作医疗基金出现透支的危险。
“自愿参保”排斥了最贫困的农村居民,事实上他们是最需要帮助的人,但这部分人群必然会因为缺乏缴费能力而无法参合,导致反向淘汰。农民贫困户无钱缴费,参加不了合作医疗,无钱看病,享受不了报销以及花不起高额的医疗费,而享受不了高额补偿,甚至出现“穷帮富”不合理现象。
2.2.2 筹资体制不健全,筹资水平低
新农合的筹资的体制不健全。现行新农合筹资顺序是农民首先向基层政府缴纳每人10元的合作医疗参保费,然后县级财政、市级财政、省级财政按照参加人数依次配套,最后凭着农民和地方财政的到位资金,申领中央财政的补助资金。在此过程中,让农民首先出资才承诺给予农民大病风险的保障,造成农民信心受损,部分农民因此对参合持观望态度,影响筹资进度。
新农合可持续发展的关键是筹资,因为缺少了资金运转,这项政策就会成为无水之鱼。但现在新型农村合作医疗资金不足、筹资困难、筹资机制不健全等问题突出。从2003年起政府对参加新型合作医疗的农民每人补助20元(中央财政负担10元,地方财政负担10元);参合农民缴费10元。年人均筹资额也仅仅只有30元。新农合的筹资水平受制于农村经济发展水平。尽管农民都愿意参加新型农村合作医疗,但由于我国经济发展水平不平衡,部分贫困地区农民收入水平太低,连10元的合作医疗参保年费也缴不起。另外,农村地区地方财政普遍困难所以农村地区由地方政府出资的部分也很难筹集,筹资困难严重影响了筹资资金的积累。
2.2.3 保障水平低
我国经济正处于发展阶段,经济实力不及发达国家,国家资金投入有限,农民自身缴纳资金有限导致统筹资金积累不足,积累资金有限其后果必然是保障能力低;同时新农合基本原则决定了保障水平不高。新型农村合作医疗制度的基本原则之一是以大病统筹为主,兼顾门诊医疗,因此制定实施办法中的报销比例时,充分考虑这一特点,小病门诊医疗,消费门诊个人帐户,中病住院治疗,报销比例相对较低。
在医疗保障中,报销水平的高低往往从报销比例、起付线与封顶线等几个方面来衡量。从河北省2008年新型农村合作医疗住院费用补偿方案看出,目前普遍存在报销比例与封顶线偏低而起付线又偏高的状况(如表2所示)。
表2 河北省2008年新型农村合作医疗住院费用补偿方案
由于自付比例过高,一些农民即使参加了合作医疗,也不敢住院,随着就医的医疗机构级别越高,报销比例就越小,同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用,这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微;还有就是设有较低的封顶线,医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿,并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿,这样就使得农民得小病无受益,很难得到补偿,而一旦得大病,农民担忧无保障。
2.2.4 定点医疗机构服务水平低
新农合采用“定点就诊制度”,是本着规范就医秩序,合理分布医疗资源的社会目的,但实际上无形中对农民对医疗单位的选择权利构成了障碍,参加合作医疗的农民在生病的时候需要到定点诊所或医院接受服务,自由选择的余地很小。在某种程度上,这就把各级定点医院或诊所推到了一个具有垄断性质的位置。由于缺少竞争和生存压力,这些医院或诊所相应会在服务态度和质量上大打折扣。由于许多乡镇卫生院和村卫生室人才匮乏,技术能力和医疗设施落后,无法为参合农民提供可靠的诊治。一些农民反映,村卫生室缺乏专业人员和设备,乡镇卫生院看大病没能耐,看小病不方便。而农民在看病就医之后还要按照严格的程序报销医疗费用,其实效也是现阶段合作医疗制度面临的一个严峻问题。
3 完善新型农村合作医疗制度的措施
3.1 加强新农合的强制性
解决农民合作医疗保险问题,制度是关键。应该让农民意识到参加医疗保障制度的必然性,减少他们的随意性,我国在农村合作医疗保险制度方面尚有欠缺,因此建立健全新农合体系尤为重要。只有这样,才能保证农民的基本生活水平,才能保证经济发展与社会稳定。为了新农合制度的可持续发展,有必要将“自愿参保”与“强制性参保”统一起来,呼吁出台包括新型农村合作医疗在内的《社会保障法》,使“强制性参保”不仅有法律的支持更是法律的规定和要求,这样一来更可以明确新型农村合作医疗解决农民健康问题中的重点与难点,引导经济发展水平不同地区的农民实施不同的医疗保障办法,努力把所有农民都纳入到医疗保障网络之中,这是促进这些地方关乎农民健康安全的保障制度可持续发展的应然之举。
3.2 建立科学合理的筹资机制,拓宽筹资渠道
新型农村合作医疗基金通过个人缴费、集体扶持、政府资助、社会捐赠等多方筹集组成。由于各出资主体在其中所承担的责任不同,因此筹资机制的完善需要从以下方面来衡量:第一,作为合作医疗的主导者,政府在继续承担主要出资者责任的同时应加大中央财政对县级财政的转移支付力度,并随着合作医疗的推进而逐步提高统筹层次。同时应“尽快确立农村医疗卫生支出在政府财政预算中的‘法定’支出地位,以保障政府对农村医疗保障资金的有效供给。”第二,集体作为合作医疗的扶持者,应加大对合作医疗的扶持力度。第三,实行具有激励措施的报销金预缴机制。由当地医疗部门组织,在参合农民自愿基础上,对其报销费用采取部分抵缴下年参保金的方式,减少政府收取参保金产生的成本费用,避免筹资的拖沓现象,提高效率。第四,通过一系列优惠政策吸引社会各界对合作医疗的资助。
3.3 调整补偿模式
新农合的资金补偿模式设定为“小病靠保障,大病靠保险,特困靠救助”。这就决定了由政府提供的医疗费用保障只能量力而行,低水平、广覆盖,将资金用在最需要、社会经济效益最好的地方。一是小病靠保障,政府提供资金,先拿出一块用于农民的传染病预防、健康教育、建立健康档案等,其次用于小伤、小病、常见病、多发病的防治。二是大病靠保险,由政府主导,选择信誉好、实力强的商业保险机构,运作农民大病保险,提供保险服务。三是特困救助,由政府主导,动员社会力量参与,充分发挥互济慈善的作用,为特困户的医疗提供部分或全部的医疗救助费用。
3.4 加强新农合基金使用的监督
新型农村合作医疗基金是由农村居民自愿缴纳,各级财政资助的社会性基金。合作医疗主管部门负责收取统筹基金,财政部门统一管理,审计部门负责监督,定点医疗单位提供服务。建立新型农村合作医疗基金财政专户,封闭运行,专款专用,确保资金安全。农村居民自缴资金和各级财政补助资金必须存入“财政专户”,该专户的基金只能定向调拨到合作医疗办事机构在商业银行设立的“合作医疗基金支出账户”。建立起两级审核一级复核的工作程序,初审由乡镇合作医疗办公室负责,再审由市级合作医疗管理机构负责,复核由专门设立的基金监管部门进行,加强基金使用的监督。要成立由人大、政协、纪检、审计、财政、卫生等部门组成的监督管理委员会,这个管理委员会还要吸收一定数量的参合农民代表参与。定期督促检查、监督合作医疗基金的管理和使用情况。同时以村为单位对参合农村居民发生的医药费用、报销费用定期张榜公布,提高基金使用的透明度。
3.5 加强对定点机构的监督和检查
加强各级政府对定点机构的监督和管理。制定定点医疗机构准入和退出机制,进一步规范农村药品零售价格和来源,加强对医药费用的监督,由市农合办组织力量每年对定点医疗机构的处方、病历进行一至二次检查,如果有冒充病号,用药不规范(过多超出目录,价格太高等)造成资金浪费,费用由定点医疗机构承担,不从合作医疗基金中列支并对那些违反合作医疗制度规定的违规行为严厉处罚。问题严重的定点医疗机构,取消定点资格,让不合理的定点医疗机构退出新型农村合作医疗政策体系,使新农合的定点医疗机构成为一个开放的体系,可以进入,可以退出。充分发挥市场经济的作用,制定定点医疗机构的进入条件,让符合进入条件的民营机构参与进来,在每个市、县设立两个定点机构,由政府统一药物来源,并根据具体的因素制定合理的药价,从而杜绝个别定点机构谋取私利,私自抬高药价的现象。
3.6 大力加强农村医疗服务体系建设
加强农村医疗卫生工作,改善农村居民的医疗卫生条件,是建立新型农村合作医疗政策的重要环节。在农村三级医疗服务体系中,乡镇卫生院是个薄弱环节。尽管如此,乡镇卫生院在农村卫生服务体系中的中心地位尚无以取代,主要是因为乡镇卫生院的设置是长期实践的产物,虽然农村经济、交通都有所改善,但远远没有达到农村居民可以随便进城看病就诊的程度,这在中西部地区表现的尤为突出。从这个角度来讲,乡镇卫生院非但不能削弱,反而还要加强。政府应通过财政倾斜、人才引进优惠政策鼓励医疗技术人员到乡镇卫生院工作等多种措施加大对乡镇卫生院的支持力度,以节约卫生资源,并最大限度地给农民提供便捷、及时的服务。
3.7 逐步建立医疗救助体系
救助制度与新农合制度衔接后,解除了救助对象无钱参合的矛盾,所有医疗救助对象的参合费均由民政部门承担,不仅使救助对象能享受新农合补偿,也使新农合的参合率得到提高。救助制度与新农合衔接机制的实施,有效地提高了贫困人口医疗服务利用能力,缓解了疾病负担对贫困人口经济安全的打击。过去贫困患者因无钱治疗,无法得到补偿或较多补偿,通过医疗救助制度的实施及合作医疗政策的倾斜,也能得到较多补偿,不仅解决了新农合制度存在的“穷帮富”现象,而且也体现了新农合“扶贫济困”的宗旨。
4 展望
新型农村合作医疗目前仍然存在若干需要进一步探讨的问题。
第一,市场经济条件下建立合作医疗组织既不能体现公平,又不能保证效率,需要进一步突破这一理论困境。
第二,合作医疗的费率确定。不同的地区,经济发展水平不同,地方财政收入和农民可支配收入也不同,合理确定不同地区,不同收入群体农村居民对农村合作医疗投入比率,将是解决新型农村合作医疗可持续发展的大事。
第三,流动人口一直游离于新型农村合作医疗制度之外,农民工合作医疗机制的设定不应该只限定于居住地,他们流动性大,在异地就医的补偿机制和参保机制仍需要进一步研究。
第四,新型农村合作医疗的绩效需要深入全国农村各地,实地了解农民的参加率和收益程度,调查认可度,真正了解农民的感受,毕竟新型农村合作医疗的主体是农民,发现问题,总结经验,将有利于新型农村合作医疗持续、健康发展。
参考文献
[1]董立淳.新型农村合作医疗制度研究综述[J].中州学刊,2008,6(1):36.
[2]卫生部.新型农村合作医疗试点工作评估[J].中国社区医师,2006,22(21):12.
[3]卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上的讲话[EB/OL]. http://health.people.com.cn/GB/26466/59651/65591/7557030.html.
[4]国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》[R].国办发[2003]3号.
[5]河北省2008年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架[EB/OL].http://health.people.com.cn/GB/26466/596 51/65591/7557030.html.
[6]许春林,刘海凤.对新型农村合作医疗与医疗救助制度衔接机制的探索[J].中国初级卫生保健,2009,3:12.