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第一部分正常胎盘的MRI表现及组织学基础目的1.分析探讨正常胎盘结构的MRI图像的信号特点与相关组织学之间关系。2.分析胎儿胎盘成熟度不同分级的MRI表现。3探讨中晚孕期胎盘成熟度MRI分级与孕周的关系。资料与方法1.研究对象收集2009年4月至2012年4月50例孕19周以上孕妇MRI资料,均先行B超检查排除胎盘病变孕妇,其中妊娠19-23周为5例,24～31周为18例,32-35周19例,36-40周8例,均为单胎妊娠,50例孕妇年龄20-36岁,平均30.2岁。2.主要仪器与设备本研究使用Siemens Symphony1.5T超导型核磁共振扫描仪,相控阵线圈,后处理工作站为Siemens公司自带的LEONARDO工作站。3.检查方法MR检查方法腹部常规三维定位采用GRE序列,MRI扫描序列包括：T1WI、T2WI横断、矢状及冠状位扫描,T2WI成像采用HASTE序列,主要参数为：TR:1000ms,TE:74ms,带宽630HZ/PX,层厚6mm,层间距1.8mm, FOV35cm,矩阵164×256,采集次数(NEX=1次),激励次数2次,同时采用脂肪抑制、流动补偿技术,部分病例行Gd-DTPA增强扫描,经肘静脉用高压注射器注入,注药速度2-3ml/s,剂量为0.1mmol/kg.超声检查方法孕妇仰卧位,患者检查前适度充盈膀胱,用二维常规腹部扫描,必要时经阴道超声检查,辅以彩色多普勒与三维超声进一步检查。主要测量子宫大小,胎盘大小,胎盘后间隙(子宫肌层低回声)是否存在、胎盘内部及周边血流信号情况。4.标本处理胎盘新鲜标本取材于正常人工流产和足月产后置入10%福尔马林液中固定,一次性石蜡包埋,连续切片,常规HE染色,光镜下观察。5.统计学分析采用SPSS14.0统计软件数据录入处理,P<0.05有统计学意义,采用Kruskal-Wallis H检验,对各孕周组之间胎盘成熟度MRI分级进行比较。结果1.MRI胎盘的分级法是以胎盘的绒毛板、胎盘实质及胎盘的基底层三部分结构的变化作为分级的依据,参照B超Grannum标准对胎盘成熟度进行分级。2.根据T2WI显示的胎盘结构,本组50例正常中晚期胎盘MRI诊断0级胎盘4例、Ⅰ级胎盘18例、Ⅱ级胎盘23例、Ⅲ级胎盘5例。3.增强后胎盘MRI特征：注入增强剂快速扫描,胎盘信号增高明显强化,胎盘显影早于邻近子宫肌层；即刻再次扫描,妊娠中期孕妇可显示均匀的胎盘强化,妊娠晚期孕妇可显示2-3CM大小的胎盘小叶强化明显；延迟扫描胎盘及子宫肌层均匀强化。4.光镜下：中晚期胎盘切片背景清晰,绒毛形状纤细,分支增多变细,正常的绒毛结构内可见少量梗死、钙化灶,滋养层主要是合体细胞,间质为网状结缔组织,实质内血管可分辨区内外膜结构。结论1.MR检查图像可以清晰显示胎盘三层结构：胎盘实质,胎盘绒毛膜板,胎盘基底膜。2.从0级至Ⅲ级,胎盘MR表现具有各自不同特征表现。3.胎盘成熟为一渐变的过程,其各级成熟度在各孕周分布幅度不同,并有相互交叉重叠现象。第二部分MRI在产后胎盘植入介入治疗前后的诊断价值目的：1.分析临床疑诊胎盘植入行介入治疗的患者MR]资料,评价MRI诊断胎盘植入与手术和/或临床综合诊断标准的相关性.2.探讨MRI在产后胎盘植入介入治疗前后的影像征象.资料与方法1.研究对象搜集2009年4月至2012年4月间30例妊娠中止或产后患者资料,年龄为21-36岁,平均(30±4)岁,临床发现人流或产后胎盘排出不全或未娩出,阴道不规则出血、临床拟诊为胎盘植入,全部病例均行经皮双侧子宫动脉化疗栓塞介入治疗术,介入治疗前后一周内分别行MRI检查。30例患者中首次分娩为20例,第2次分娩为5例,5例为中妊人流；曾有人流病史为21例,有剖宫产史10例,3例有子宫肌瘤手术史,8例合并有前置胎盘。2.仪器及检查方法使用西门子公司生产的Symphony1.5T超导型核磁共振扫描仪,相控阵线圈仰卧位扫描。常规扫描序列FLASH/T1WI (TR/TE:113ms/4.76ms), T2WI采用HASTE序列TR/TE:1000ms/74ms,层厚6mm,层间距1.8mm, NEX1次,FOV35cm,矩阵240-320,分别行横断位、矢状位、冠状位扫描,同时采用脂肪抑制、流动补偿技术,全部病例均行钆喷酸葡胺造影剂Gd-DTPA增强扫描,扫描范围由子宫底上约2cm至耻骨联合下。3信号强度描述与图像处理不同组织MRI信号强度均以同序列的子宫肌层信号强度为对照。由两名副高及以上的高年资影像科医师进行诊断分析、诊断之前均不知晓手术与病理结果,诊断观察MRI中胎盘的信号强度、位置、形态、植入部位和子宫肌壁及周围相邻器官可能受累情况等。以临床综合诊断或手术病理结果为标准,评价MRI的诊断价值。4统计学分析采用SPSS14.0软件分析处理,采用Kappa统计量评估MRI的检查结果与病理及临床综合诊断标准比较的一致性,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.MRI诊断胎盘植入与临床或病理结果相关性Kappa=0.733, P=0.000,有统计学意义。2.粘性性胎盘：MRI显示子宫肌层信号完整,子宫内结合带不规则、模糊或中断,子宫肌层也可局部呈受压改变。3.植入性胎盘：MRI显示子宫肌层信号不规则或受侵,子宫肌层变薄,子宫结合带信号中断,可有流空血管影穿过肌层。4.穿透性胎盘：MRI显示胎盘位于子宫肌层信号带外,正常子宫肌层信号局部完全消失,有时可显示膀胱或肠道受侵。5.增强扫描,表现为明显强化,呈“花环状”或“结节状”强化。6.介入治疗后复查：胎盘植入残留部分较正常子宫肌层增强信号减低,边界较清晰。结论1.MRI诊断胎盘植入准确性较高,结合增强扫描可以准确的判断子宫肌层受侵的情况,与手术和/或临床综合诊断标准有相关性,MRI影像可以反映胎盘植入介入治疗前后的的病理改变,为胎盘植入诊断及介入治疗的疗效评价提供可靠依据及指导,具有较高的临床价值。2.介入治疗前胎盘植入MRI征象：子宫内结合带不规则、模糊或中断(粘连性胎盘植入)；子宫肌层信号不规则或受侵,子宫肌层变薄(植入性胎盘植入)；正常子宫肌层信号局部完全消失,有时可显示膀胱或肠道受侵(穿透性胎盘植入)3.介入治疗后胎盘植入MRI征象：植入胎盘与宫壁融合、植入及穿透部分子宫肌层仍可见混杂高信号,增强扫描显示更加清晰,胎盘植入残留部分较正常子宫肌层增强信号减低,边界较清晰.第三部分产后胎盘植入子宫动脉途径介入治疗的临床研究目的1.分析产后胎盘植入的子宫动脉途径介入治疗原理、手术操作技巧。2.探讨产后胎盘植入子宫动脉途径介入治疗的临床疗效、并发症及预后改变。3.分析绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检测值在产后胎盘植入介入治疗前后改变及临床应用价值。资料与方法1.研究对象2009年4月-2012年4月间我院妇产科23例胎盘植入合并产后出血患者,年龄29-45岁(平均34±3)岁,终止妊娠时孕周为25-38周,平均(29±3.6)周。临床表现为产后胎盘未完全排除,阴道流血,均行子宫动脉化疗栓塞术,23例患者分为急诊栓塞组和择期栓塞两组,急诊栓塞组7例,择期栓塞组16例。胎盘植入诊断标准1)临床表现,剖宫产或产后发现胎盘部分与肌壁粘连,胎盘组织强行剥离或钳夹仍有残留,剥离面出血、粗糙。2)B超或MRI检查证实子宫腔内有残留胎盘组织,有侵入性影像学改变,与子宫肌层分界不清。3)病理检查,产后排出组织证实为坏死性或陈旧性胎盘绒毛组织。胎盘植入疗效评价标准1)无效：月经不规则,阴道的流血量无明显减少,复查超声子宫形态仍不规则、肌层较厚,子宫动脉栓塞术治疗后血清中β-HCG水平下降不明显；2)有效：随访半年,月经周期基本规律,阴道的流血量减少,复查超声子宫形态、肌层接近正常；子宫动脉栓塞术治疗后2周血清中β-HCG水平明显下降,4周后基本接近正常；3)显效：随访半年,月经周期恢复正常,阴道的流血量显著减少,复查超声子宫形态、肌层恢复正常；子宫动脉栓塞术治疗后2周血清中β-HCG水平迅速下降,4周后转阴。2.治疗方法子宫动脉化疗灌注栓塞术术前常规建立静脉通道、留置导尿管,消毒铺中,经右侧股动脉穿刺,行Seldinger技术穿刺插管,选用5.0FCobra管或子宫动脉造影管分别行双侧髂动脉造影,显示子宫动脉后经微导管超选择进入子宫动脉内,胎盘植入处可见不规则的血窦或血管湖,造影剂浓聚,静脉期染色持续存在,明确胎盘病变后灌注30-50m1甲氨喋呤(MTX)加50m1生理盐水,选用明胶海绵栓塞子宫动脉,DSA造影复查至末梢分支血管消失为止,大出血伴休克患者术前输血充分,维持血压稳定,急诊行栓塞治疗。栓塞后一周内在B超引导下行清宫术治疗。3.术后处理本组23例患者,术后积极支持对症处理,疼痛患者给予曲马多或杜冷丁止痛,术后3天静脉滴注抗生素给予常规预防感染治疗,记录患者的血压、呼吸、脉搏、体温,术后24小时内观察下肢动脉搏动,术后3天、7天、2周复查血清β-HCG值,定期复查肝肾功能,B超检查监测宫腔内变化。术后观察患者阴道出血量、月经来潮、胎盘排出、住院时间等。4.统计学分析采用SPSS14.0统计软件数据录入处理,P<0.05有统计学意义,(1)急诊栓塞组与择期栓塞组比较：计量资料采用T检验,计数资料采用fisher精确检验。(2)胎盘植入患者介入治疗前后血清β-hCG变化情况：组内不同时间点血β-hCG的比较使用Kruskal-Wallis H检验,并进一步采用Dunnett,s T3法进行多重比较。结果1.本组23例患者介入治疗均手术成功,无1例子宫切除,手术时间50-80分钟,平均(60±5.8)分钟,术中造影见子宫动脉末梢闭塞,术后阴道活动性出血停止,4例失血性休克患者术后生命体征恢复正常,21例清宫术后子宫恢复正常,清出组织含有胎盘蜕膜或绒毛,随访2月余,阴道均无出血。急诊栓塞组和择期栓塞组在输血(P值=0.004)、出血量(P值=0.00)和住院治疗时间(P值=0.00)有显著差别,平均年龄(P值=0.95)、刮宫产次数(P值=0.83)、清宫术次数(P值=1)、有无前置胎盘(P值=1)无统计学意义。2.23例产后胎盘植入患者介入治疗前后血清p-hCG变化研究组各个时间点HCG存在差异(卡方=52.576,P=0.00)；研究组治疗前与治疗后3天HCG有统计学差异(P=0.000),治疗前与治疗后7天存在差异(P=0.000)、与治疗后2周有差异(P=0.000),治疗后3天与治疗后7天有差异(P=0.00)、与治疗后2周有差异(P=0.00),治疗后7天与治疗后2周也有差异(P=0.00),总之：治疗前与治疗后3天、治疗后7天、治疗后2周有统计学差异。3.超声或MRI复查,23例宫腔内均未见胎盘组织残留,但有5例肌壁仍可见残留胎盘组织,复查血清β-HCG值显示在胎盘排出后2-3周后基本恢复正常水平。随访的20例患者中有5例再次怀孕并产下健康婴儿.4.术后不良反应：恶心、呕吐较常见,疼痛、发热给予支持对症处理。与插管技术相关的并发症主要为血肿。结论1.MTX灌注联合栓塞介入治疗可完全临时阻断植入胎盘动脉血供,使残余胎盘组织缺血、变性、坏死甚至脱落.2.产后胎盘植入子宫动脉途径介入治疗成功率高,大多数患者保留了子宫及再次生育的能力,并发症少,术后恢复快,同时可预防植入胎盘导致的大出血或子宫破裂风险；本组病例发现急诊栓塞和择期栓塞在出血量和住院治疗时间有显著差异.3.产后胎盘植入介入治疗前后绒毛膜促性腺激素(β-hCG)下降显著,绒毛膜促性腺激素数值监测可以作为胎盘植入介入治疗临床疗效判断的指标之一.