【摘 要】
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【目的】县域医共体建设及医保支付方式改革是医疗卫生体制改革关注的热点问题。本研究构建价值导向下县域医共体按人头总额预付的支付标准确定的概念模型,力图为合理确定有效的按人头付费标准提供理论支撑。【方法】（1）资料收集:在各类政府网站与数据库搜索县域医共体、医保支付方式改革、按人头付费标准相关的政策文件与国内外文献;选取较早进行县域医共体与按人头总额预付改革的安徽省进行调研,将阜南县作为现场调研地区;
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【目的】县域医共体建设及医保支付方式改革是医疗卫生体制改革关注的热点问题。本研究构建价值导向下县域医共体按人头总额预付的支付标准确定的概念模型,力图为合理确定有效的按人头付费标准提供理论支撑。【方法】（1）资料收集:在各类政府网站与数据库搜索县域医共体、医保支付方式改革、按人头付费标准相关的政策文件与国内外文献;选取较早进行县域医共体与按人头总额预付改革的安徽省进行调研,将阜南县作为现场调研地区;在安徽省与阜南县邀请各方利益主体共41人进行座谈和访谈,围绕县域医共体建设、按人头总额预付的相关问题提出各方意见;邀请相关领域专家共19人,对初建的概念模型中的关键要素与理念进行选择与评价;邀请相关领域高校专家共4人,对专家咨询后的不确定结果进行专题小组讨论,形成最终的概念模型。（2）资料分析:用Rost CM6软件将中央政策文本形成可视化关键词网络,矩阵梳理政策要素;用Nvivo11.0软件对文献进行Stauss的三阶段编码,通过扎根理论分析初步形成概念模型。【结果】（1）相关政策分析显示:中央政策关注县域医共体建设以健康为中心、预防为主的理念,医保支付内容、支付机制中的医疗服务价格形成与调整;地方政策显示按人头付费标准的确定多以定额为主,部分地区进行风险调整下的分病种、非定额测算;支付范围以医共体内外的门诊和住院服务为主,城乡差异明显。（2）扎根理论分析结果:概念模型需要关注医保战略性购买理念、价值导向、按人头付费标准确定的内部运行机制与外部支撑条件。其中价值导向包括医学、经济、社会价值;内部运行机制包括测算形成与动态调整2个部分,前者包括基准测算部分（测算方法、方式、层次、依据）、风险调整部分（供需保三方风险调整因素）、形成机制部分（协商谈判的原则、主体、方法与内容）,后者包括动态调整的模式、触发因素与参考因素;外部支撑机制包括3个部分,分别为医疗服务价格改革（定价导向、原则、技术以及调价目标）、薪酬制度改革（薪酬结构的调整与价值导向下绩效考核指标的选取）、监督考核体系改革（外部监管与内部监管）。（3）典型案例分析显示:概念模型还需要关注5个现实问题。“以收定标”测算方式无法覆盖医疗机构服务成本,缺乏与筹资、补偿水平以及其他制度相适应的制度设计;医保基金外流与超支严重,缺乏对医共体合理支出的有效补偿与可承担风险的考量;标准制定方式简化,无法对预期风险进行相应调整与无偏估计;标准确定时以医保方单方主导,缺乏各利益主体的参与协商;医疗服务价格长期固定与比价不合理,缺乏对医务人员劳务价值的体现。（4）价值导向下县域医共体按人头总额预付的支付标准确定的概念模型:强调医保战略性购买理念,“以健康为中心”与“促进医疗、医保可持续发展”的价值导向。模型具体包括按人头付费标准确定的价值导向、原则、基准测算机制、风险调整机制、协商谈判机制、动态调整机制、支撑条件共7个部分。其中每一部分的关键理念包括以医学、经济、社会价值为导向,以健康为中心为主要原则,依据成本进行基准测算,主要针对需方与医保方风险因素进行调整,多方协商谈判多类内容,主要依据中央政策与医保基金水平变化等多因素进行动态调整,医疗服务价格、薪酬制度、监管考核体系进行相应改革以支撑标准确定的有效性。【结论】（1）按人头付费标准确定时应以健康结果为导向,根据医疗机构服务成本确定,加以对需方疾病风险因素、供方基金风险承担压力、医保方基金安全风险给予考虑,并通过多方谈判协商、分阶段动态调整确保标准确定的科学性,辅以医疗服务价格改革、薪酬制度改革、监督考核体系改革确保标准的有效性。（2）需要通过提高基层服务能力与签约服务引导等方式增强基层吸引力,并辅以规范医共体外就诊部分的医保报销政策与补偿比例、医共体内外医疗机构签订双向转诊契约等措施引导居民就诊流向,合理结余留用、超支分担,并在结算时补偿按绩效支付的附加激励,统筹实现医共体和医保可持续性发展的目标。
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