第一部分:十字形皮瓣在先天性并指畸形中的应用第一节指蹼的测量和重建指蹼的十字形皮瓣的设计目的:通过测量正常人群手指和指蹼相关数据,创新性设计掌背十字形皮瓣用于并指分指后指蹼重建。方法:随机抽取小儿骨科住院14岁以下患儿,排除患手。采用刻度软尺在指蹼最远端水平测量健手示、环、小指近节直径L1,测量相邻掌骨头顶点距离L2,再分别测量指蹼最远端至掌骨头顶点连线的皮肤距离L3。测量结果应用SPSS19.0 统计软件包处理,计量资料以mean±SD表示,组间比较采用方差分析;指标间的相关性分析采用Person相关性检验,并比较各组之间并通过进行回归分析,计算出各指蹼指标间的直线回归方程,统计分析各组测量数据的关系。然后设计重建指蹼的皮瓣,首先将指蹼区域连同相邻指侧方根部设想为呈V字排列的三个正方形,这三个正方形边长为相邻手指直径L1。再设计由五个正方形组成的十字形皮瓣向远端递进推进覆盖指蹼和指根部侧方三个正方形,这五个正方形斜边长度为相邻掌骨头顶点之间的距离L2。结果:共完成了 43例正常14岁以下人群的数据测量,其中男25例,女18例,年龄1岁8个月～14岁,平均9.2岁。L1的长度在三组指蹼之间基本相似,差异无统计学意义,第二指蹼的L2明显大于第三和第四指蹼的L2,而第二和第三指蹼的L3基本相当。各指蹼L1、L2和L3数据相关性分析结果显示各指蹼L1和L2、L1和L3呈正相关。经回归分析认为相邻掌骨头顶点之间的距离可近似认为等于指体直径的1.414倍,即以指体直径为边长的正方形斜边长度近似等于相邻掌骨头顶点之间的距离,组成十字形皮瓣的正方形与指蹼区域的正方形大小相近,而指蹼最远端至掌骨头顶点连线的皮肤距离即皮瓣推进的距离,约等于掌骨头顶点距离的1.5倍。结论:我们在测量人群指蹼数据的基础上,创新性设计符合正常指（趾）蹼形态、血供可靠、易于量化推广的十字形皮瓣用于并指分指后的指蹼的重建。第二节十字形皮瓣在先天性并指畸形手术治疗中的应用目的:探讨应用掌背十字形皮瓣推进重建指蹼治疗先天性并指畸形的临床效果。方法:从2019年1月至2020年6月共手术治疗先天性并指畸形15例患儿21侧手,均采用掌背十字形皮瓣重建指蹼。患儿年龄5个月～144个月,平均年龄24.2个月。男8例,女7例。其中6例患儿为双侧并指。术前X线检查发现7例并指为合并骨关节并连的复杂型并指,14例为简单型皮肤并指。手术均采取静脉麻醉+臂丛神经阻滞麻醉,上臂驱血带止血。在并指相邻掌指关节背侧设计十字形皮瓣,分指后以十字形皮瓣重建指蹼并覆盖指根部侧方缺损。术后评价采用改良Withey评分标准对指蹼爬移和再粘连情况进行评价,采用温哥华疤痕量表（Vancouver Scar Scale score,VSS）来评估瘢痕增生情况。研究采用视觉模拟评分对指体外观、疼痛和功能评估家长的主观满意度。结果:在全部15例患儿21个并指中,分指后均采用十字形皮瓣重建指蹼,在指根部和指蹼区未植皮。指侧方植皮8例。全部十字形皮瓣血运良好,术中也未发现分指后的手指血运异常。无术后并发症,如切口感染、皮瓣坏死和植皮坏死等。所有切口均在术后3周内甲级愈合。随访8～17个月,平均随访时间为12个月。随访时观察指蹼外观满意,宽度和深度足够。本组重建的指蹼均未见明显的指蹼爬移或粘连。手背瘢痕较长,但外观可接受。平均Withey评分为0.1,平均温哥华瘢痕评分为1.5分。本组中未有需二次手术的病例。所有的家长均对术后外观和功能满意,平均外观、疼痛和功能VAS评分分别为1.8、0.2和1.1。结论:我们在临床实践中应用十字形皮瓣在先天性并指分指后重建指蹼和覆盖指根部侧方皮肤,该皮瓣设计简单,容易掌握,采用该皮瓣可重建外观和功能满意的指蹼。第三节连续十字形皮瓣在短指并指（波兰综合征）一次性分指中的应用目的:对以多个手指短指并指为特点的波兰综合征,采用连续十字形皮瓣重建指蹼,并在术前采用高频血管彩超对血管评估,依据血管解剖分型,并根据分型制定一期或分期手术方案,随访观察波兰综合征手术治疗的临床疗效。方法:自2013年1月至2020年6月,对接受手术治疗的波兰综合征手部畸形患儿62例进行回顾性研究。术前彩超检查并指指掌侧固有动脉走行。根据血管条件分型将手术方案分为一次性分指和分期分指。一次性分指即一次手术行2～5指并指同时分指十字形皮瓣重建指蹼（虎口狭窄者行虎口成形术）;分期分指即一期中环指并指分指重建指蹼（虎口狭窄者一期行虎口成形术）,二期6个月后再行示中指、环小指并指分指术。正常型及轻度升高型选择一次或者分期手术;而中度升高型选择分两期手术,并且并指分离时采用掌背浅静脉移植延长一侧指动脉以达到保留两指侧方指动脉;重度升高型及缺如型选择两期手术,并指分离时结扎一侧指动脉只保留一侧血管。术后采用改良Withey评分评价手指指蹼外观,Swanson手功能评价法比较术前及术后手部功能改善情况,采用血管移植的病例末次随访时采用彩色多普勒验证移植血管的通畅性。结果:全部62例186个并指的术前彩色多普勒血管定位符合率98%,仅3例重度升高型定位成了缺如型,但不影响手术方案的制定。术前定位结合术中发现186对并指中,正常型占61.8%（115/186）;轻度升高型占24.2%（45/186）;中度升高型占8.1%（15/186）;重度升高型占4.8%（9/186）;缺如型占1.1%（2/186）。其中17例一期行多指分指、连续指蹼重建手术。有5例中度升高型采用血管移植,应用掌背浅静脉移植延长中指指动脉3例,示指指动脉1例,环指指动脉1例。手术均顺利完成,所有患者均获得随访,随访时间8～35月,平均18.7个月。血管移植重建指动脉患儿末次随访行彩色多普勒检查证明血管均通畅。所有患者重建指蹼深度位于近节指骨近1/3处,末次随访时指蹼深度、宽度、坡度正常。Withey并指矫正评分为0～1分,平均0.19分,Swanson手功能评分术前功能损失（14.9±1.9）%,术后（3.2±1.2）%,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论:采用连续十字形皮瓣可以一期重建多个手指指蹼,指蹼深度和外观良好。波兰综合征患者并指术前血管评估是必要的,基于彩色多普勒的血管分型能有效指导分指手术方案的制定。第二部分:两个先天性并指（趾）家系遗传学分析目的:我们在前期的先天性并指（趾）畸形治疗的临床工作中收集到了两个四代先天性并指（趾）遗传家系。在这部分实验研究中,拟通过全外显子测序技术对这两个中国汉族常染色体显性遗传模式的并指（趾）家系病例进行检测,探寻与并指（趾）发病密切相关的基因突变位点,并结合体外分子功能研究初步探索其致病机制。方法:对两个先天性并指（趾）畸形的四代中国家系进行家系调查,明确遗传方式后对全部家系成员进行全基因组扫描连锁分析。通过生物信息学分析,筛选出与先天性并指（趾）和多指（趾）相关的候选基因。在家系中进行共分离验证。然后将c.2374C＞T和c.1728C＞A突变质粒转染到HEK293T细胞和小鼠肢芽细胞中,Western blot和实时定量PCR分析GLI3和SHH的表达,以初步探索这些变异的功能变化。结果:在此次研究对象中的两个家族中发现已知的GLI3突变（c.2374 C＞T）和新发现的GLI3突变（c.1728 C＞A）参与了先天性并指（趾）畸形的形成。已知GLI3突变（c.2374C＞T）可导致GLI蛋白结构发生改变,而新发现的GLI3突变（c.1728 C＞A）可导致GLI蛋白更容易被降解;并且GLI3突变能够使小鼠肢芽形成过程中SHH信号的表达降低。结论:本研究发现的新的GLI3突变（c.1728C＞A）和已知的GLI3突变（c.2374C＞T）可能是导致了我们所收集到的这两个家系的先天性并指（趾）畸形的原因。