【目的】在整合医疗的背景下,医联体建设存在、双向转诊动力不足、医保杠杆作用发挥不足等问题。经济激励是破解医联体发展动力难题、提升医联体绩效的关键环节。本研究以价值为导向,凝练紧密型医联体经济激励的内涵,分析经济激励对于紧密型医联体绩效的影响,探索作用机制及具体路径,提出优化策略,以促进医联体绩效改善,实现医疗服务体系有效整合。【方法】1、文献研究法。检索国内外文献数据库、官方卫生机构网站,梳理医联体经济激励相关研究主题的发展动态,并进行文献计量和荟萃分析,凝练紧密型医联体经济激励的内涵,借鉴相关研究和实践评价的绩效指标。2、实证研究法。（1）典型案例研究。选取深圳市作为样本地区,确定深圳市罗湖区医疗集团、龙华区人民医院和中心医院医疗集团作为研究对象。收集与医联体绩效制度设计、运行及经济激励相关的政策文件和材料。分析典型紧密型医联体的建设情况,归纳其经济激励的内容特点。（2）半结构式访谈。与深圳市医保部门、区级卫生行政部门、医联体办公室、机构管理者共13人进行深度访谈。内容包括当前经济激励对医联体各方的影响以及对医联体经济激励的看法。（3）问卷调查法。在龙华区人民医院和中心医院医疗集团开展医生问卷调查,内容包括医联体经济激励对医生的行为和意愿改变等情况。共计收集455份问卷。3、资料整理与分析方法。（1）内容分析法。梳理相关资料,归纳典型案例紧密型医联体建设和经济激励的基本情况。（2）质性分析法。对访谈资料进行编码分析,提炼相关主题,呈现经济激励对紧密型医联体绩效的影响机制和路径。（3）运用描述性统计、卡方检验分析经济激励对医联体内医生服务提供行为及意向的影响程度。（4）间断时间序列分析。用于评价经济激励对提升龙华区医疗集团患者满意度效果。（5）结构方程模型分析。用于分析经济激励下影响医联体医生转诊行为意向的因素。【结果】1、文献计量分析发现紧密型医联体经济激励研究尤其关注医疗服务供方和购买方。较缺乏对紧密型医联体经济激励内涵及作用机制进行系统研究的文献。文献荟萃分析结果显示发现尚不能说明支付杠杆激励能有效降低医疗费用（Z=1.14,P=0.16）,但是可以有效降低30天内再入院率（Z=8.58,P＜0.001）。2、构建了紧密型医联体经济激励的内涵框架:分为外部和内部两个环节。外部主体是各级政府及医保管理机构,客体是医疗卫生服务提供方,形式包括政府财政投入和医保基金支付激励;内部主体是医联体系统和医联体内各级医疗机构,客体是医务人员或团队,形式主要为绩效薪酬激励。3、实证研究结果显示,调研地区在财政投入、医保支付、薪酬改革等方面打出经济激励“组合拳”,医联体在绩效和收入分配等内部激励方面采取了相应举措。经济激励实施后医联体在基层卫生服务利用、慢病管理、双向转诊方面均有所提升。患者满意度方面总体呈波动上升趋势。间断时间序列分析结果显示经济激励对于龙华中心医院门诊、住院满意度的长期效应以及龙华人民医院门诊、住院满意度的短期效应无显著统计学意义。4、问卷分析结果显示,经济激励能够影响医生服务提供的行为和意向从而影响医联体绩效,经济激励额度、形式、频次均能影响激励效果。在总体影响方面,经济激励措施实施后,近半数调查对象认为机构间分工明晰程度、协作紧密程度、转诊顺畅程度和医疗与预防、保健工作的衔接程度有所改善。在个体影响方面,超半数调查对象认为自己诊疗时与患者充分沟通、对患者提供健康指导与教育以及转诊行为和意向、尽可能将患者留在本医联体内就诊的行为和意向有所增加。超过半数医联体内上级机构医生的资源下沉行为和意向有所增加。研究基于计划行为理论对经济激励影响医生转诊行为意向的路径进行结构方程模型分析,结果显示行为态度（医生对医联体经济激励转诊行为的认知）、主观规范（机构管理者对经济激励转诊的态度）和知觉行为控制（医院内部激励机制调整）均会影响医生转诊行为意向。其中知觉行为控制的影响（标准化路径系数为0.542,P＜0.001）最大,即医院内部激励机制调整给医生的感受越强,对其转诊行为意向的推动作用越强。在激励标准方面,随着额度增加,调查对象转诊和资源下沉的动力也在不断增加。在激励方式方面,大多数医生（86%）选择与常规工资分开发放经济激励收入;在同等激励额度下,比起累计结算,75%的调查对象认为每次激励立即到账的方式更具有激励效应。5、质性分析结果显示,医联体及其机构管理者认为本研究典型案例地区深圳市“以事定费,购买服务”的财政投入激励对医联体顺利运行提供了重要保障,“总额预付、结余留用”的医保支付激励对于促进费用控制有一定作用,但是管理者对总额的设置和测算存在顾虑。进一步编码分析得到经济激励作用于医联体绩效的22个开放编码节点,从中归纳出15个主轴编码概念,概括其中逻辑顺序,得到投入、内部机制、产出、绩效这四个维度。建立了紧密型医联体外部经济激励-内部绩效分配-医生行为-医联体绩效之间的影响机制路径。【结论】1、医疗卫生服务价值包括成本、患者体验以及健康结局。紧密型医联体包含系统价值链和医疗卫生服务价值链,紧密型医联体绩效目标包含供方、需方及系统视角,绩效指标包含投入、活动、产出、结果和影响维度。2、经济激励会对紧密型医联体绩效产生影响。要综合运用外部激励手段提升紧密型医联体绩效。采取按绩效购买的整合型政府财政投入激励方式,同时可以通过整合型服务财政专项的形式激励整合。医保支付激励是促进医疗卫生服务体系整合、促进紧密型医联体绩效提升的核心政策工具。应开展以区域为单位的医保总额预付制下的复合支付方式,合理确定基于风险调整的医保总额标准,以价值为目标优化支付方式,实行捆绑支付、按绩效支付等新型支付方式。3、经济激励影响紧密型医联体绩效的机制是财政投入激励和医保支付激励作用于医联体,通过医联体内部绩效分配影响医生绩效薪酬,将激励作用传导至医生个体,从而影响医生行为并进一步影响医联体绩效。4、内部绩效分配对医生行为的作用路径符合计划行为理论。经济激励的具体形式也会影响激励效果,除了提升激励标准和额度以外,将奖励支付与常规工资分开、即时反馈的形式能够加强激励效应。5、本研究提出的城市紧密型医联体经济激励对于半紧密型医联体仍然适用,但政府财政投入激励只能通过整合型财政专项发挥作用。松散型医联体外部经济激励难以发挥作用,适用于在整合型财政专项激励下,促进内部绩效分配措施的落实进而影响医联体绩效。【创新与不足】创新之处:（1）有机将外、内部经济激励结合,丰富了经济激励机制的内涵,也体现出在战略性购买环境下政府财政投入不仅能发挥保障作用,还应发挥激励性作用。分析了经济激励由外部向内部传导的机理,建立了紧密型医联体外部经济激励-内部绩效分配-内部经济激励-医生行为-医联体绩效之间的影响机制、作用路径和靶点。（2）以“价值”为导向,把财政投入和医保支付政策与医联体组织层面以及微观医生个体行为相结合,贯穿紧密型医联体价值创造和绩效形成的全过程,形成了宏观、中观、微观一体化视角。不足之处:（1）在设计聚焦于经济激励的医联体绩效指标体系时考虑数据可及性,未将高危患者的指标以及医疗安全指标（如急性心肌梗死30天死亡率、尿导管相关性尿路感染和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染）指标纳入。在后续研究中尝试加入更多绩效指标,丰富整个绩效指标体系。（2）由于各地医改实践和医联体经济激励措施实施程度存在差异,本研究仅选取体系建设完整、内外部经济激励全面的深圳市若干医联体进行典型案例研究。随着改革的不断深入,未来可以对更多地区的紧密型医联体经济激励情况进行分析,以得到更普适性的成果。