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背景膜性肾病（membranous nephropathy,MN）是成人肾病综合征最常见的病理类型,根据病因可分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN）和继发性膜性肾病。中国近年来膜性肾病的发病率逐年增加。其临床上表现为不同程度的蛋白尿、水肿等,病情迁延,易复发,预后差异大,约35%的患者会在10年内进展为终末期肾脏病。2012年KDIGO指南提出了一个新的概念-急性肾脏病（acute kidney disease,AKD）,定义标准为:肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）＜60 ml/min/1.72m2 持续时间少于 3 月或 3 月内 eGFR 的下降＞35%或3月内血肌酐升高＞50%。在临床工作中,我们发现存在部分IMN患者合并AKD的情况。对于合并AKD的IMN患者临床病理预后特征、合并AKD对预后的影响、导致IMN患者合并AKD的因素等尚未清楚,国内外缺乏对这部分患者的研究。本次研究首次对合并AKD的IMN患者情况进行了分析,希望能为临床识别诊断、监测治疗、评估预后提供一些参考。目的1、分析合并AKD的IMN患者临床、病理和预后特征;2、分析合并AKD是否为IMN患者预后的影响因素;3、分析导致IMN患者合并AKD的危险因素。方法选取2016年5月-2019年1月在郑州大学第一附属医院行肾穿刺活检术确诊为IMN,3月内发生AKD的患者作为观察组（AKD+IMN组）。采用分层抽样的方法,按照1:1比例选择不合并AKD的IMN患者77例为对照组（IMN组）。分层抽样的指标包括膜性肾病病理分期、性别。以肾穿刺时为基线收集患者一般临床资料、实验室指标、病理指标、治疗方案和随访情况。比较两组临床、病理、治疗方案和预后差异;采用Cox回归分析合并AKD是否为IMN患者预后的影响因素;采用Logistics回归分析IMN患者发生AKD的影响因素。结果1、一般临床资料比较:2016年5月-2019年1月,郑州大学第一附属医院共诊断IMN患者2281名,其中发生AKD的患者77名,约占IMN患者的3.4%。AKD+IMN组男性60名,女性17名,男女比约3.5:1。与IMN组相比,AKD+IMN组患者平均动脉压[104（98,110）mmHg vs 99（94,106）mmHg,P=0.003]更高,年龄[58（39,65.5）岁vs 50（41,57.5）岁,P=0.037]较大,以上差异具有统计学意义（P＜0.05）2、实验室指标比较:与IMN组患者相比,AKD+IMN组患者血肌酐水平（91.7±20.3μmol/L vs 67.3±17.5μmol/L,P＜0.001）、24 小时尿蛋白水平[7.1（4.7,9.9）g/L vs 3.8（2.2,6.6）g/L,P＜0.001]与IMN组相比较高;血清白蛋白水平[22.8（19.8,28.0）g/L vs 25.1（21.1,30.2）g/L,P=0.029]、血红蛋白水平[126（112,140）g/L vs 136（127,146）g/L,P＜0.001]低于IMN组,血清抗PLA2R抗体阳性的人数[45（58.4%）vs 27（35.1%）,P=0.004]较多,以上差异具有统计学意义（P＜0.05）;两组间血尿酸水平、总胆固醇水平、甘油三酯水平未见明显差异（P＞0.05）;3、病理指标比较:比较AKD+IMN组与IMN组的病理指标发现,AKD+IMN组合并急性肾小管坏死[31（40.3%）vs 1（1.3%）,P＜0.001]、间质炎症细胞浸润[27（35.1%）vs 2（2.6%）,P＜0.001]的人数比IMN组多,肾小管间质萎缩/纤维化范围显著高于IMN组（P=0.002）,差异具有统计学意义（P＜0.05）。而两组间肾小动脉损伤、细胞/细胞纤维新月体病变未见明显统计学差异（P＞0.05）;4、治疗方案比较:对比IMN组,AKD+IMN组RAAS抑制剂的使用[45（58.4%）vs 62（80.5%）,P=0.003]较少,差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组在激素/免疫抑制剂的使用上不具明显差异（P＞0.05）;5、预后分析:AKD+IMN组中位随访时间为28（13,50）月,IMN组中位随访时间为34（20,45.5）月,两组随访时间无明显差异（P＞0.05）。Kaplan-Meier生存分析显示合并AKD较非合并AKD的预后差,差异具有统计学意义（Log-rankχ2=31.910,P＜0.001）;6、采用Cox回归模型分析合并AKD是否为影响IMN患者预后的危险因素。在矫正了性别、年龄、急性肾小管坏死、间质炎症细胞浸润、肾小管间质萎缩/纤维化、肾小动脉损伤、血肌酐、24小时尿蛋白水平、血清抗PLA2R抗体阳性、平均动脉压、RAAS抑制剂以及激素和/或免疫抑制剂的应用等因素后,结果显示合并AKD是影响IMN患者预后的危险因素（HR=3.303;95%CI:1.027-10.623;P=0.045）。7、应用Logistics回归模型对IMN患者发生AKD的危险因素进行分析,结果显示,随着血红蛋白（OR=0.965;95%CI:0.942-0.989;P=0.004）的下降、24 小时尿蛋白水平（OR=1.140;95%CI:1.011-1.285;P=0.032）的升高,IMN患者合并AKD的风险增加;血清抗PLA2R抗体检测阳性（OR=2.982;95%CI:1.232-7.220;P=0.015）、肾脏病理显示炎症细胞浸润（OR=6.467;95%CI:1.014-41.239;P=0.048）、急性肾小管坏死（OR=24.553;95%CI:2.445-246.585;P=0.007）的IMN患者,合并AKD的风险更高。结论1、合并AKD的IMN患者临床病理较重,合并AKD较非合并AKD的IMN患者预后更差;2、AKD可能是IMN患者预后的独立危险因素;3、血红蛋白水平下降、24小时尿蛋白水平升高、血清抗PLA2R抗体阳性、急性肾小管坏死、间质炎症细胞浸润可能是IMN患者合并AKD的独立危险因素。