[目的]研究TIPS术后患者生存情况、肝脏功能的变化、肝性脑病的发生、消化道再出血、支架是否通畅及其影响因素,以评价远期疗效和安全性;研究接受TIPS治疗的患者术后抗血小板治疗对门静脉血栓及支架通畅的影响。[方法]收集了昆明医科大学第二附属医院消化内科自2006年1月至2017年12月底因肝硬化门静脉高压症行TIPS术患者总共331例。所有患者的随访截止日期为2018年1月1日,若出现失随访,则以失随访的前一次随访为截止日期。在手术结束后至出院期间给予抗凝治疗:患者在术后7天内,常规使用低分子肝素钙针4200IU,12h/次;对于术后血小板计数小于30×109/L或INR值大于2.0的患者,则不使用低分子肝素药物治疗。在手术7天之后常规使用口服阿司匹林肠溶片或硫酸氢氯吡格雷片。血小板计数在100×109/L以上的患者,硫酸氢氯吡格雷片75mg每日一次或阿司匹林肠溶片75mg每日一次。术后血小板计数在50～100×109/L的患者,硫酸氢氯吡格雷片50mg每日一次或50mg阿司匹林肠溶片每日一次。术后血小板计数在30～50×109/L的患者,硫酸氢氯耽格雷片25mg每日一次或25mg阿司匹林肠溶片每日一次。对于术后血小板计数小于30×109/L或INR值大于2.0的患者,则不使用抗血小板药物治疗。出院后定期监测凝血功能,若已经有鼻出血、口腔牙龈出血等情况或有明显的出血倾向则停用抗凝药物或及时调整治疗方式。抑制胃酸,止吐,使用胃粘膜保护剂。手术结束后至出院期间,每隔一周通过影像学检查监测门静脉血栓和支架内血栓的情况,并做记录。将患者分为肝硬化合并PVT组、肝硬化不合并PVT组。通过统计学方法研究肝硬化患者合并PVT的危险因素,并通过对肝硬化合并PVT组、肝硬化不合并PVT组的不同治疗后门静脉血栓的变化情况研究肝硬化合并PVT患者术后抗凝对PVT变化的作用。术后支架通畅情况主要随访腹部彩超,并观察肝性脑病、再出血及患者的生存情况。[结果]1.有331例患者纳入我们的研究。331例患者均成功完成TIPS术,共植入支架387枚,覆膜支架315枚(支架6 mm 4枚、7 mm 23枚、8 mm 265枚、10 mm 23枚),裸支架72枚。Child-pugh A级患者137例,Child-pugh B级患者175例,Child-pugh C级患者19例。317例有呕血黑便病史,其中伴随不同程度腹水153例,顽固性腹水93例;胸水69例,严重21例。经过TIPS手术,术后腹水96例,术后胸水32例。静脉压力梯度从术前(31.22 ± 0.3602)mm Hg降至术后(21.47±0.3414)mm Hg,差异有统计学意义(t=19.63,p<0.001)。患者术前7%患有高血压,18%患有糖尿病。2.在随访期间,共有144例患者死亡,患者的死亡构成主要由消化道大出血(43/144,30%),肝性脑病(30/144,21%),肝衰竭(26/144,18%),肝癌(22/144,15%),肺部及腹腔感染(9/144,6%)构成。3.在随访期间,总共发生支架不通畅106例,总通畅率(225/331,68%)。其不通畅的原因主要为门静脉端“盖帽”(42/106,40%)、肝静脉端狭窄(23/106,22%)和肝静脉“盖帽”(21/106,20%)。89例支架不通畅患者进行了二次手术,大部分患者采用球囊扩张术、支架再次植入和曲张静脉栓塞来进行二次手术。23例患者单纯采用了球囊扩张术,16例患者单纯采用了曲张静脉栓塞,22例患者同时采用了球囊扩张术和支架再植入,28例患者同时采用了这三种方式。4.在随访期间,总共发生肝性脑病81例,总发生率为24.2%。child-pugh A级患者84例,发生肝性脑病14例;child-pugh B级患者160例,发生肝性脑病28例;child-pugh C级患者87例,发生肝性脑病39例。TIPS术后早期(1年以内)是HE发生的高峰期。5.随访期间共统计到术后出血66例,术后出血类型主要为支架障碍使食管胃底破裂出血。6.TIPS手术患者中有胸水患者69例,腹水患者153例。在随访期间,术后总体胸水达到缓解的有效率为94%,其中完全有效的占75%,部分有效的占19%;术后总体腹水达到缓解的有效率为86%,其中完全有效的占51%,部分有效的占35%。7.术前血栓组患者92例,其中男性70例,女性22例,男性占76%;非血栓组男性患者160例,女性79例,男性占67%。在血栓构成的组合方面也有所不同,术前血栓构成的组合主要为门静脉和肠系膜上静脉血栓组合(28例),以及为左支、右支和门静脉血栓组合(12例)。术前伴发疾病,PT和APTT是术前血栓的独立因素。我们发现术前血栓组比无血栓组的凝血功能更差。术后药物与血栓出现的cox检验结果发现,不用抗血小板药物会导致血栓最容易出现,阿司匹林组次之,氯吡格雷组血栓出现最慢。院外给药组共出现有45例,占总院外给药人数的17.3%;院外未给药组共出现有36例,占50.9%,两者之间有显著性差异。8.331例患者中Child-pugh A级患者84例,TIPS术前及术后3年随访反应肝功能功能变化情况。术后1周、1月、3月、6月Child-pugh评分比术前增加,差异有统计学意义。术后3月和3年AST及ALT相较于术前显著升高。血清白蛋白水平在术后第3月表现出先升高随后在第3年降低。160例Child-pugh B级患者中,术后各时间点Child-pugh评分比术前显著降低。AST及ALT术后均表现为先升高后降低的趋势,其中AST在术后3月、6月、2年升高,在术后3年降低,ALT在术后3月升高,在术后3年降低。87例Child-pugh C级患者中,术后2年Child-pugh评分比术前略降低,差异有统计学意义。AST在术后3月、1年、3年显著降低,ALT情况与AST类似,在术后1月、1年、3年显著降低。术前术后血清白蛋白、总胆红素水平和PT时间差异不明显。[结论]1.TIPS是肝炎后肝硬化门静脉高压患者的有效治疗方法,其能迅速降低静脉压力,控制静脉曲张破裂出血,有效缓解顽固性腹水症状。乙肝是最常见的病因。术前腹水,术前child-pugh评分和出院抗血小板治疗是影响术后远期生存的独立因素。2.术前有脾切除史是影响术后支架通畅的独立因素。有脾切除史和无脾切除史人群其术后通畅的比例分别为52%和80.4%。门静脉端“盖帽”(40%),肝静脉端“盖帽”(20%)和肝静脉端狭窄(22%)是TIPS术后不通畅的主要形式。3.TIPS术后肝性脑病(HE)的总发生率为24.2%,术后早期(1年以内)是HE发生的高峰期,门静脉穿刺位置和child-pugh分级是影响术后HE发生的独立因素。4.术后支架通畅和出院抗血小板治疗是影响术后出血的独立因素。5.术前child-pugh评分是术后腹水消失的独立因素。6.术前血栓构成的组合主要为门静脉和肠系膜上静脉血栓组合,以及为左支、右支和门静脉血栓组合;术前伴发疾病,PT和APTT是术前血栓的独立因素。7.Child-pugh A级患者术后的Child-pugh评分随术后时间呈现先升高后降低的趋势,Child-pugh B和C级患者Child-pugh评分随术后时间呈现缓慢降低的趋势,提示TIPS手术后会在前期对肝功能形成一定影响,但患者长期受益。