第一部分肛门直肠畸形患儿伴发原发性直肠扩张的影响因素研究背景先天性肛门直肠畸形（Anorectal Malformations,ARMs）是新生儿较常见的先天疾病,其发病率达1/1500至1/5000。由于先天性消化道发育异常,约95%的患儿伴发有瘘管形成,在男性患儿中其开口位置可见于前尿道、球部尿道、前列腺部尿道和膀胱颈部等位置,其中以球部尿道瘘和前列腺部尿道瘘多见;女性患儿中瘘管的开口位置可见于阴道、会阴、前庭等位置。临床上常用于诊断ARMs的检查包括超声、CT、高分辨率MRI、尿道-结肠空气造影、排泄膀胱尿道造影和结肠远端高压造影（Augmented-pressure distal colostogram,APDC）等,其中APDC是术前明确男性ARMs患儿直肠末端位置和瘘管形态的金标准。根据APDC侧位片中直肠末端位置,可将ARMs为高位、中位和低位,其中高位ARMs患儿的直肠盲端位于耻骨尾骨线（Pubococcygeal line,PC line）以上,中位和低位ARMs患儿的直肠盲端分别位于PC线附近及PC线以下。ARMs患儿由于其瘘管位置、直径、胎便排出情况不同而临床表现各异,部分患儿伴有明显的原发性直肠扩张（primary rectal dilatation,PRD）,这可能与患儿先天发育不良、出生前胎粪梗阻等因素有关。明确引起肠管扩张的因素对指导术中肠管切除长度及具体手术方案的制定至关重要。但目前对于直肠扩张的诊断及扩张程度的指标暂无科学的统一标准,手术医师处理术中发现的扩张肥厚的肠管多凭经验。本研究旨在探讨ARMs患儿伴发原发性直肠扩张的危险因素。研究目的本研究通过研究不同因素与男性ARMs患儿直肠的扩张程度的相关性,旨在明确直肠扩张的诊断标准、分析ARMs患儿术前直肠扩张的影响因素,以期据此指导术中ARMs患儿的扩张肠管的切除范围,从而提高患儿的术后肛门功能。研究方法回顾性分析本中心2018年7月至2020年7月期间在首都儿科研究所附属儿童医院治疗的中、高位男性ARMs共50例,收集其完整临床资料及影像学资料。其中25例为中位ARMs患儿合并有直肠尿道球部瘘,25例为高位ARMs患儿合并有直肠前列腺部瘘或直肠膀胱瘘。根据直肠骶骨指数（rectal sacral index,RSI）将患儿分为轻度扩张组（n=25）和重度扩张组（n=25）。在患儿肛门成形术前结肠远端高压瘘口造影（augmented pressure distal colostography,APDC）侧位片中测量直肠骶骨指数（RSI）、瘘管长度指数（length index,LI）和瘘管口径指数（caliber index,CI）,排除患儿年龄和个体差异对分析结果的影响,这三个指数均通过测量的绝对值除以第二骶椎侧位高度来计算,分别用于评估直肠扩张程度、瘘管相对长度以及瘘管相对口径。结果轻度扩张组患儿的平均年龄为（3.8±1.5）个月,相比重度扩张组患儿的平均年龄为（4.1±1.3）个月,差异无统计学意义（P=0.088）。高位ARMs患儿比中位ARMs患儿更可能伴发直肠重度扩张（64%比36%）,两者有统计学差异（P＜0.05）。在重度扩张组患儿中,仅4例（16%）患儿有生后经尿道排胎便史,而轻度扩张组患儿中有12例（48%）患儿有生后经尿道排胎便史,两者有统计学差异（P＜0.05）。通过比较轻度扩张组与重度扩张组的瘘管长度与口径发现,重度扩张组患儿的瘘管往往比轻度扩张组患儿的瘘管更长且更为狭窄（1.02±0.34比0.79±0.31,P＜0.05;0.07±0.02比0.09±0.04,P＜0.05）。行乙状结肠造瘘的患儿的RSI与行横结肠造瘘的患儿平均RSI分别为（2.45±0.78）与（2.13±0.48）,两者差异无统计学意义（P＞0.05）。有无合并其它系统发育畸形（如心血管系统畸形,生殖泌尿系统畸形或骶尾骨畸形等）的患儿组间直肠扩张程度无明显差异,其中有无伴发心血管畸形（2.45±0.44比2.23±0.70,P=0.609）,有无伴发生殖泌尿系统畸形（2.32±0.61比2.30±0.70,P=0.905）,有无伴发骶尾骨畸形（2.47±0.58比2.22±0.71,P=0.223）。生后行乙状结肠造瘘与横结肠造瘘的两组患儿的平均RSI也无明显差异（2.13±0.48比2.45±0.78,P=0.088）。在高位ARMs患儿中,直肠扩张的发生率为68.2%（17/25）,而中位ARMs患儿的直肠扩张发生率为31.8%（8/25）,两组差异有统计学意义（P＜0.01）。直肠扩张组患儿中,高位ARMs患儿和中位ARMs两组患儿的平均RSI分别为（3.06±0.56）和（2.57±0.16）,前者显著高于后者（P＜0.01）,说明根据临床和病理的判断直肠扩张的患儿中,高位ARMs患儿的直肠扩张程度明显大于中位ARMs患儿的直肠扩张程度。直肠扩张组患儿的平均骶骨比为（0.80±0.06）和（0.83±0.13）,两者无统计学差异（P＞0.05）。本研究中46%（23/50）的患儿伴有生后经尿道排胎便史,在直肠扩张组患儿中有26.1%的患儿伴有MPU史而直肠非扩张组患儿中有59.3%的患儿伴有MPU史,两者差异有统计学意义（P＜0.05）。Pearson相关性分析提示瘘管长度和直肠扩张程度有关（r=0.511,P＜0.05）,表明瘘管越长,直肠扩张程度越高;瘘管最小径与直肠扩张有关（r=-0.349,P＜0.05）,表明瘘管越狭窄,直肠扩张程度越高,瘘管长度与瘘管最小径这两个指标与直肠扩张程度的关系在调整年龄的影响后仍存在有统计学差异的相关性。无论是否校正年龄因素,患儿的RSI与骶尾比SR之间均无统计学相关性。直肠扩张组和直肠非扩张组的平均RSI分别为（2.88±0.59）和（1.82±0.24）,两组差异有统计学意义（P＜0.05）,说明基于临床判断和病理结果所诊断的直肠扩张,与影像学诊断直肠扩张程度的结果一致。根据ROC曲线,曲线下面积（area under curve,AUC）为0.95（95%CI:0.859-1.000）,判断有无直肠扩张的RSI临界值为2.3,敏感度为90.9%,特异度为96.4%,阳性预测值为95.2%,阴性预测值为93.1%,阳性似然比为13.8,阴性似然比为0.05,因此在结肠远端高压造影片中ARMs患儿的RSI若高于2.3,则可判断为直肠扩张。结论男性ARMs患儿原发性直肠扩张可能与患儿的瘘管长度、瘘管最小直径、直肠盲端位置以及出生时有无MPU史有关,瘘管狭长、直肠末端位置较高、出生时伴有MPU史是原发性直肠扩张的危险因素。第二部分单切口腹腔镜辅助肛门直肠成形术治疗儿童中位肛门直肠畸形的疗效对比研究背景Pena和De Vries等人认为后矢状入路肛门成形术（Posterior sagittal anorectoplasty,PSARP）是治疗先天性直肠肛门畸形患儿的标准手术,适用于各种类型的ARMs。单切口腹腔镜辅助肛门直肠成形术（Single-incision laparoscopic-assisted anorectoplasty,SILAARP）作为一种创伤更小的手术方式,已多次报道用于高位ARMs患儿的手术治疗。然而,目前SILAARP用于治疗中位ARMs伴直肠尿道球部瘘患儿的疗效还尚未明确。研究目的本研究通过回顾性分析比较SILAARP和PSARP用于治疗中位ARMs合并直肠球部尿道瘘患儿的疗效。研究方法回顾性收集并分析首都儿科研究所附属儿童医院自2011年12月至2016年1月收治的所有ARMs患儿的临床资料、病历,纳入标准如下:（1）在本中心接受SILAARP或PSARP治疗的ARMs患儿;（2）伴有直肠尿道球部瘘:（3）在肛门成形术前行结肠造口术;（4）患儿父母同意参与并完成本研究。排除标准包括:（1）有任何SILAARP或PASRP禁忌症（合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者）;（2）在肛门成形术前有过肛门或直肠手术的患儿。最终48名患儿符合纳排标准,其中34名患儿被分配到SIAARP组,14名患儿被分配到PSARP组。分别于患儿术后1、3、6、12个月及之后每6个月各随访一次。行结肠造口还纳术前常规进行体格检查、结肠远端造影、排泄膀胱尿道造影、盆腔磁共振成像等,其中盆腔磁共振成像可确定术后直肠在肌肉复合体中的位置。评估患儿围手术期临床资料,包括手术年龄、手术时间、恢复饮食时间、住院时间和术中并发症等。通过2005年制订的Krickenbeck标准评估患儿术后排便功能,评估主要内容包括患儿控便能力、便秘及污便等。通过回顾性地比较分析患儿术后并发症及术后肠功能以比较两种手术地长期预后。部分患儿自愿接受肛门直肠测压检查,以进一步评估术后肛门直肠功能。研究结果SILAARP组和PSARP组患儿的中位手术时间（96.79±12.23比104.71±18.78 min,P=0.163）、恢复饮食时间（10.35±2.24比9.36±2.50 h,P=0.210）等方面无统计学差异（P＞0.05）。然而SILAARP组患儿的平均术后住院时间为6.15±1.10d,明显小于PSARP组患儿9.64±4.13d,两组间差异有统计学意义（P=0.008）。两组患儿的术后并发症的差异无统计学意义。PSARP组中有2例患儿（14.3%）分别在术后第5天和第7天出现肛门手术部位伤口皮下感染,累及表面皮肤及皮下表浅组织,经保守治疗（应用抗生素、创面换药、表面喷涂创面保护剂等）后治愈。PSARP组中1例患儿（7.1%）出现轻度直肠粘膜脱垂,SILAARP组中6例患儿（17.6%）出现轻度直肠粘膜脱垂,两组差异无统计学意义（P＜0.05）,这部分患儿直肠粘膜脱垂程度较轻,无需再次手术修复治疗。伴有骶尾骨或脊柱畸形的患儿相比于不伴发骶尾骨或脊柱畸形的患儿有更高的黏膜脱垂率（27.8%比6.7%）,然而两组的差异无统计学意义（P=0.113）。两组患儿均未出现肛门狭窄、吻合口严重感染、直肠回缩、复发性直肠尿道瘘、尿道憩室、后天性肛门直肠闭锁或尿道损伤等情况,所有患儿术后的盆底MRI结果都显示直肠末端位于肌肉复合体的中央,无明显异位或脂肪组织嵌入。SILAARP组中32例患儿（94.1%）出现肠自主排便运动,PSARP组中12例患儿（85.7%）出现肠自主排便运动,两组差异无统计学意义。SILAARP组和PSARP组患儿中分别有4例患儿和2例患儿每天或偶尔出现污便情况（1级）,各组分别有2例患儿出现2级污便,两组患儿均未出现3级污便的情况。SILAARP组患儿中有10例患儿出现不同程度便秘,但该组患儿经泻药或饮食调整后排便困难的症状均得到显著缓解;PSARP组患儿中有6例患儿出现不同程度便秘,其中5例患儿可通过泻药或饮食调整改善便秘情况,而另外1例患儿需要逆行灌肠治疗以辅助排便。SILAARP组和PSARP组分别有15名和7名患儿进行了肛门直肠测压。比较两组患儿的检查时年龄、SR及合并其它系统畸形方面均无统计学差异。SILAARP组患儿的ACRP显著高于PSARP组患儿（33.35±12.95比23.06±8.40 mm Hg,P=0.039）。然而,两组患儿的RAIR阳性率（86.7%比100%,P＞0.05）、HPZL（17.60±3.64比16.79±4.36 mm,P=0.677）的差异均无统计学意义。研究结论SILAARP和PSARP两种手术在治疗中位ARMs伴直肠尿道瘘患儿中都是安全、可行且有效的。与接受PSARP治疗的患儿相比,接受SILAARP治疗的患儿术后住院时间较短,且术后直肠测压中直肠肛管静息压较高。