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背景及目的子宫内膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia,EAH）是子宫内膜癌（endometrial cancer,EC）的癌前病变,存在潜在恶变及较高的进展成为EC的风险。由于受取材因素及病理诊断等多方面的影响,术前诊断为EAH的患者在子宫切除术后有病理升级为EC的概率,两者在治疗原则和手术方式上不尽相同,漏诊EC可能导致治疗不充分,甚至有需要追加二次手术的可能。因此,探讨预测EAH术后病理升级为EC的高危因素具有一定的临床意义。此外,关于宫腔镜检查联合子宫内膜取材能否提高取材的全面性,减少EC的漏诊和术中快速冰冻病理检查的准确性及在临床的应用价值,不同的研究观点不一。本文旨在探讨EAH患者子宫切除术后病理升级为EC的高危因素及宫腔镜检查和术中快速冰冻病理检查的临床应用价值,为临床医生对EAH患者制定合理的诊治决策提供有价值的参考依据。方法回顾性分析2015年1月-2020年12月于郑州大学第一附属医院就诊的术前诊断为EAH并住院行子宫切除术的患者的临床资料,根据子宫切除术后石蜡病理切片诊断是否合并EC分为EC组99例和非EC组295例。比较EC组和非EC组患者的年龄、BMI、绝经状态、生育情况、合并高血压、糖尿病、恶性肿瘤家族史、临床症状、血清肿瘤标志物、子宫内膜厚度、手术时间间隔、EAH分度的差异,并分析影响术后病理升级的高危因素;根据子宫内膜取材方式分为单纯诊断性刮宫（dilatation and curettage,D＆C）组和宫腔镜检查联合子宫内膜取材组,对比两组术后病理升级为EC的差异;并对术中冰冻病理切片与术后石蜡病理诊断结果进行比较。数据采用SPSS25.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用t检验或Mann-Whitney U检验;计数资料采用χ2检验或或Fisher精确检验,多因素分析采用二元Logistic回归分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。结果1.本组394例患者,术后病理升级为EC者99例（25.1%）,其中子宫内膜样腺癌者96例（97.0%）,腺癌伴鳞状上皮分化者3例（3.0%）。高分化者69例（69.7%）,中分化者 25 例（25.3%）,低分化者 5 例（5.0%）。ⅠA期 85 例（85.9%）,其中肿瘤局限于子宫内膜者37例（37.4%）,肿瘤浸润浅肌层（＜1/2肌层）者48 例（48.5%）,Ⅰ B期 7 例（7.1%）;Ⅱ期 5 例（5.0%）;Ⅲ期 2 例（2.0%）,其中ⅢA期1例（1.0%）,ⅢC2期1例（1.0%）。EC组患者有19例（19.2%）追加了 2次手术,其中25例患者术后辅助放疗或化疗等,74例患者术后随访观察。随访到的87例患者,中位随访时间为35个月（6-77个月）,复发2例（2.3%）。2.术前采用单纯D＆C进行子宫内膜取材218例,宫腔镜检查联合子宫内膜取材176例,宫腔镜检查联合子宫内膜取材组术后病理升级为EC率（19.9%）低于单纯D＆C组（29.4%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。根据是否绝经进行分组分析,未绝经患者宫腔镜检查联合子宫内膜取材组术后病理升级为EC率（19.6%）低于单纯D＆C组（25.3%）,但差异无统计学意义（P＞0.05）;已绝经患者宫腔镜检查联合子宫内膜取材组术后病理升级为EC率（20.3%）低于单纯D＆C组（38.2%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。3.178例患者术中行快速冰冻病理检查,对EC诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为43.2%、97.8%、86.4%、84.0%,总的诊断符合率为84.3%,对EC的漏诊率为56.8%。4.单因素分析结果显示,年龄、BMI、术前EAH分度在EC组和非EC组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析结果显示,年龄≥48岁（OR=4.434,95%CI:2.192-8.968,P=0.000）、BMI≥28 kg/m2（OR=2.086,95%CI:1.054-4.128,P=0.035）和重度EAH（OR=13.779,95%CI:6.966-27.254,P=0.000）是EAH患者术后病理升级为EC的独立危险因素。结论1.EAH患者子宫切除术后病理有升级为EC的风险,但多为高分化、ⅠA期的子宫内膜样腺癌,预后较好。2.宫腔镜检查联合子宫内膜取材可减少EAH中EC的漏诊,尤其对于绝经后的患者在进行子宫内膜取材时应重视宫腔镜检查的作用。3.术中快速冰冻病理检查对EAH患者中是否存在癌变的诊断价值有限,对EC的漏诊率较高。4.年龄≥48岁、肥胖（BMI≥28kg/m2）及重度EAH是EAH术后病理升级为EC的独立危险因素,临床中对于这类患者应警惕合并EC的风险。