【目的】本研究通过理论分析，剖析当前按人头总额预付下医共体内部纵向协同机制，并结合现场调查，明确调查地区按人头总额预付下医共体内部纵向协同现状与协同效果，结合医务人员对按人头总额预付下医共体内部纵向协同的认知与评价，基于实践经验与问题分析，提出按人头总额预付下医共体内部纵向协同机制优化策略。
　　【方法】
　　1.文献研究与政策梳理：通过相关文献与政策研究，收集当前关于支付方式改革、医共体建设等方面资料，并收集相关理论和研究方法，奠定研究基础。
　　2.理论分析：运用ROCCIPI框架，分析当前按人头总额预付下医共体内部纵向协同机制；运用PINCOM框架，分析调查地区医共体内县乡医务人员协作现状。
　　3.现场调查法：本研究以安徽省F县、湖北省Z市(县级市)、云南省X县作为调查地区，分别调查各地区卫生行政部门、医保部门、医共体内牵头医院与乡镇卫生院。收集相关政策资料、机构调查表、卫生统计报表、人员问卷以及访谈资料。
　　4.统计分析：本研究对县乡两级医疗机构协同效果指标以及医务人员按人头总额预付下医共体内部纵向协同认知与评价进行描述性统计分析，其中对县乡两级医务人员协作现状采用两独立样本t检验进行对比分析，并采用卡方检验/Fisher精确检验分析县乡两级医务人员认知与评价差异。
　　【结果】
　　1.按人头总额预付通过对医共体整体、医务人员以及患者三个层面的影响，进一步作用于医共体发展，要求医共体实现利益共享、成本控制与质量控制。在此基础上，结合当前医共体改革目标分析，可知实现医共体内部纵向协同需要将组织管理、资源、服务与利益作为协同的关键要素，其中利益作为序参量，进一步影响各要素协同。
　　2.当前按人头总额预付下医共体纵向协同机制建立是以医保资金与财政投入为支撑，实现统一运行管理机制下的组织管理协同，资源共享机制支撑下的资源协同，双向转诊机制、质量控制机制以及绩效考核机制支撑下的服务协同，以及利益分配机制支撑下的利益协同，且各协同要素之间相互影响。此外，通过医共体内部交流协商机制建立，管理方与供方的管理与服务意识转变，进一步促进各关键要素的纵向协同。
　　3.调查地区地按人头总额预付下医共体内部纵向协同机制建立存在共性规律与独特性做法。其中，安徽省F县在配套支付方式下促进双向转诊，并通过医疗收入、医保与公卫资金结余分配落实促进利益协同；Z市大力借助“互联网+医疗”与设备共享促进资源与服务协同；X县利用医共体大数据信息平台支撑内部管理与服务协同。
　　4.调查地区按人头总额预付实施后，医共体内部纵向协同对短期内改善患者县乡流向无明显作用；对于调查机构，F县县乡医疗服务利用均有增加，Z市乡级住院服务利用无明显变化，X县乡级住院服务萎缩；调查地区县乡服务能力均有提升，但存在乡级人员与资产流失；F县县乡医疗收入均明显提升并稳定结余，Z市乡级医疗收入略有提升，X县乡级医疗收入明显降低，Z市与X县乡级机构存在亏损；调查地区县乡患者医疗费用变化存在差异，其中X县乡级门诊药费占比持续上升，且占比较高。
　　5.根据医务人员对按人头总额预付下医共体纵向协同认知与评价可知，当前医共体建设下医院领导对县乡协作重视程度高、医务人员协作意愿较高以及协作相关业务规范得以建立，其中乡级医务人员协作意愿显著高于县级医务人员，但县乡医务人员存在彼此内在认同不足以及缺乏协作的内在激励。当前医共体相关措施一定程度上促进了县乡两级医务人员服务能力提升、行为转变，医务人员参与协同服务意识增强，但其执行双向转诊仍面临困难，且医务人员工作量增大与得到合理补偿之间存在矛盾。
　　【结论】
　　1.当前按人头总预付下医共体内部纵向协同机制的主要问题在于当前医共体内的人财物整合尚未落实，组织管理协同存在障碍；利益分配机制形成困难，利益协同难以实现；资源协同弥补基层资源有限，县乡服务能力难以协同提升；双向转诊机制尚不健全，存在乡级机构服务利用萎缩；医共体内绩效考核机制不完善，乡级机构“以药养医”仍然存在；县乡医务人员协作意愿较高，但内在认同与激励不足制约服务协同。
　　2.建立更优的按人头总额预付下医共体内纵向协同机制，需要建立健全利益分配机制，落实医共体内管理、服务与责任统一；改革完善人事薪酬与绩效考核机制，激励医务人员服务协同提供；完善双向转诊机制与信息化建设，提高服务连续性；加大投入保障与规范药物设备采购使用，保证纵向服务协同；利用互联网远程技术与中心建设促进优质资源下沉；重视健康管理与签约服务，减少医疗成本促进机构发展。