背景:由于特殊的血流动力学原因,冠状动脉心肌桥近端容易合并动脉粥样硬化性狭窄病变。有研究发现,对于心肌桥近端的狭窄病变,支架植入后主要心脏不良事件的发生率高于无心肌桥病患。或由于支架尚未精准到达狭窄部位,或局部植入了心肌桥部位有关。因此,如何优化此种情况下的支架植入,是目前临床面临的突出问题。血管内超声检查可以更精确的发现和诊断心肌桥,对支架植入定位有更准确的指导作用,优于冠脉造影。冠脉造影指导下支架植入,大约有34%的支架植入了心肌桥部位,这和以后的主要心脏不良事件显著相关。提示使用IVUS指导心肌桥近端冠脉支架精准植入可能会改善支架植入的近期和远期效果。目前,关于使用IVUS指导是否能够改善冠状动脉心肌桥近端血管支架植入的近远期效果的比较研究,目前还没见文献报道。目的:本研究在我们既往研究基础上,进一步评估血管内超声指导下的支架植入是否可以优化心肌桥近端合并冠状动脉严重狭窄病变的支架植入效果。方法:自2013年7月至2018年7月本院心血管内科接收的所有因急性冠脉综合征行介入治疗的病患,冠脉造影提示左前降支心肌桥合并心肌桥近端动脉粥样硬化性狭窄大于70%并伴有相应缺血证据;单只血管病,或其它血管狭窄小于50%,或其它有意义的狭窄血管已经得到介入处理。入院后24 h内接受血尿便三大常规、凝血四项、胸片、心脏超声、心肌酶、肝肾功、血脂、空腹血糖、18导联心电图等常规检查。择期行选择性状动脉造影(CAG),如在多个造影位置显示某一段冠状动脉当处于舒张期时正常,但是在相反过程中突显狭窄继呈现“挤奶效应”(milking effect)者,则可进行临床确诊认为该部位有心肌桥的存在,并同时判断近端肌桥的压迫水平及处于其前端冠状动脉的狭窄水平。对前降支心肌桥合并近端狭窄大于70%以上患者,有缺血的症状或客观证据(心电图、心脏超声及核素心肌显像)的患者,分别接受造影指导下的支架植入(angiography guided stent implantation AGSI)和IVUS指导下的支架植入(IVUS guided stent implantation IGSI)。累及对角支或回旋支时采取导丝保护策略,甚至采取双支架策略(cullotte或CURSH术式),单支架后边支受累严重时,可采取必要时双支架技术(provisional T TAP)。血管内超声检查指导下的支架植入组(IGSI)采用血管内超声检查(IVUS)指导。对造影发现的心肌桥,先行IVUS检查,由两名有经验的医师讨论决定支架具体植入的位置,即尽量远离心肌桥,又能完全覆盖近端狭窄最重的部位。术后多体位投照,残余狭窄<10%,无主要边支受累致严重狭窄或闭塞,TIMI血流3级,患者无不适症状,则结束手术。记录病患一般资料,包含姓名、性别、年龄、体重指数、高血压史、糖尿病史、血脂异常史、吸烟史、总胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、甘油三脂水平、估测肾小球滤过率、谷丙转氨酶水平,心脏超声记录左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。记录手术前后狭窄程度、长度、对角支狭窄程度、肌桥压迫程度以及支架植入个数,长度、直径、术式、造影剂用量等。观察并统计术后6个月内的主要心脏不良事件(MACEs)。术后6-12个月复查冠脉造影,分别计算植入部位和附近5 mm晚期管腔丢失。直径狭窄30%-50%之间定义为内膜增生,>50%定义为支架内再狭窄。研究结果:自2013年7月至2018年7月,符合本研究入选病例适应症的病患有124例,其中冠脉造影指导下的支架植入组66例,IVUS指导下的病患58例。患者基本特征在合并糖尿病、家族史、血脂异常史、入院总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平等方面,IVUS组的均低于造影组(p<0.05)。以上病患在其他个人信息统计方面不存在明显区别(p>0.05)。冠脉造影病变特征两组患者在心肌桥压迫程度、心肌桥近端动脉粥样硬化性狭窄的程度、病变长度、对角支受累情况等方面不存在明显区别。造影指导下的PCI术较多采用了双支架术式(11.8%vs 1.8%,p<0.05);直径选择方面,IVUS组的PCI术选用的支架直径显著大于造影组(3.17±0.39mm vs 2.97±0.40mm,p<0.05),在支架长度选择方面IVUS组也显著短于造影组(25.85±9.34mm vs 30.76±12.95mm p<0.05)。经血管内超声复查,造影指导下的支架植入组有29.51%(18/61)的病例支架远段植入了心肌桥节段(p<0.01)。另外,有9例支架未能完全覆盖肌桥近端狭窄病变(14.75%)。总共有27例支架植入未达到准确位置(44.26%)。在是否涉及左主干方面,血管内超声指导下的支架植入倾向于较少涉及左主干,但未达统计学意义(7.14%vs14.75%p>0.05)。6个月随访发现,造影指导下的心肌桥近端狭窄病变行PCI术的主要心血管不良事件明显较IVUS指导下的支架植入(37.7%vs 14.3%p=0.01)易发生。其中造影指导下的支架植入组心绞痛发生率显著高于IVUS指导下的支架植入组(21.3%vs3.6%p<0.01);造影指导下的支架植入组靶血管重建比例显著高于IVUS指导下的支架植入组(18.00%vs 11.15%P p=0.01)。在急性心肌梗塞、心力衰竭、恶性心律失常及发生心源性猝死等突发性疾病方面,两组无显著性差异。术后6-12个月,采用冠脉造影手段进行相关复查发现,支架植入组晚期管腔支架丢失率统计数据显示血管内超声指导组显著低于造影指导组(0.61±0.57 vs 0.87±0.65 p<0.05),血管内超声指导组管腔平均狭窄程度显著低于造影指导组(23.22±21.48 vs32.59±23.71 p<0.05)。如以狭窄程度超过50%为再狭窄标准,血管内超声指导组再狭窄发生率显著低于造影指导组((8.9%vs 23%p<0.05)。如以狭窄30-50%定义为内膜增生的话,血管内超声指导组倾向于内膜增生发生率低于造影指导组,但未达统计学差异(12.5%vs 23%p=0.14)。在支架断裂和内部血栓方面两组无明显区别。Logistic回归分析发现,冠状动脉心肌桥近端动脉粥样硬化性狭窄支架植入后发生主要心脏不良事件的因素有对角支残余狭窄程度、是否应用IVUS指导、支架长度、左心室射血分数和低密度脂蛋白胆固醇水平等。其中,IVUS指导的使用成为影响术后MACE发生的单一判断要素。结论:冠脉造影(CAG)指导下的心肌桥近端行PCI治疗常发生支架植入位置的不准确。血管内超声(IVUS)指导可显著优化心肌桥近端冠状动脉动脉粥样硬化性狭窄病变的支架植入效果,很大程度上避免发生主要心脏不良事件。是否使用血管内超声指导是预测支架植入后主要心血管不良事件发生的主要因素之一。