第一章125I粒子支架置入治疗晚期食管癌疗效相关因素评估目的:可携带碘125粒子(125I)食管支架置入治疗晚期食管癌的临床疗效已得到证实,但患者术前不同的疾病状态和临床特征,临床治疗效果存在很大差异。本研究对125I粒子食管支架置入后临床疗效的相关因素进行分析,为临床预后预测提供参考。方法:该部分为多中心回顾性研究,纳入研究病例为2012年6月至2016年3月于东南大学附属中大医院介入与血管外科、苏州大学附属第一医院介入科、东南大学附属徐州市中心医院消化科、徐州医科大学附属医院介入科、上海交通大学医学院附属同仁医院介入科五家综合性医院确诊为食管癌并首次接受125I粒子支架置入的患者。从五家医院的医疗文件数据库提取纳入病例的人口学资料、疾病信息、治疗结果、患者舒适度和生活质量相关数据,对患者出院后进行随访,包括生存时间、吞咽困难缓解等信息。Kaplan-Meier法分析患者中位生存时间,log-rank比较不同组间患者术后生存时间差异,采用单因素和多因素Cox比例风险回归模型,分析术前各潜在因素与患者生存时间的相关性,采用Logistic回归分析探讨影响患者术后吞咽困难缓解的风险因素,采用Wilcoxon符号秩检验比较支架置入前后患者生活活动能力评分（Barthel指数）的变化。主要研究终点是影响患者术后生存时间的独立风险因素,次要研究终点是影响患者术后吞咽困难缓解的相关因素和支架置入对患者生活活动能力的影响。结果:对五家医院的245例首次接受125I粒子支架置入的食管癌患者进行数据回顾和随访,排除44例,最终201例患者纳入本研究。患者平均年龄为71岁（IQR62-80）,其中男性患者147（82.7%）例,总体中位生存时间为157天（95%CI:128–181）。（1）单因素分析结果显示肿瘤病理组织学类型、ECOG评分、血清总蛋白浓度（TB）、血清白蛋白浓度（ALB）4项因素与患者术后生存时间显著相关（P<0.05）:不同病理组织学类型,鳞状细胞癌176天（95%CI:128–194天）,腺癌138天（117–169天）;ECOG评分,评分<2为178天（157–199天）,评分≥2为101天（77–125天）;血清TB浓度,TB≥66 g/L为183天（147–208天）,TB<66 g/L为125天（107–171天）;血清ALB浓度,ALB≥40g/L为188天（160-216）,ALB<40g/L为128天（103-153）。进一步多因素分析结果显示,不同病理组织学类型（鳞状细胞癌对比腺癌,HR:1.45,P=0.046）、ECOG评分（<2对比≥2,HR:1.51,P=0.013）和血清TB浓度（≥66g/L对比<66g/L,HR:0.67,P=0.023）是影响患者术后生存时间的三个独立风险因素。（2）多元Logistic回归分析结果显示如下四个因素与患者术后吞咽困难缓解显著相关:患者年龄（≥71岁对比<71岁,OR:2.01,95%CI:1.07–3.75,P=0.029）、食管癌位置（下段对比上段,OR:0.49,95%CI:0.24–1.00,P=0.049）、TNM分期（IV期对比II期,OR:3.19,95%CI:1.16–8.77,P=0.025）、术前T分级（T3对比T4,OR:0.27,95%CI:0.11–0.65,P=0.003）。（3）125I粒子支架置入前和置入后Barthel指数评分比较为78.83±13.10和74.67±10.03,P<0.001。而根据Barthel指数评分将患者生活活动能力按分级比较显示,支架置入前后患者生活活动能力等级无统计学差异（P=1.000）。结论:食管鳞状细胞癌、ECOG评分<2和TP≥66g/L的晚期食管癌患者,接受125I粒子支架置入后在中位生存时间方面获得更好的临床结局;患者年龄在71岁以下、食管下段癌、TNM分期II期或III期和T3级在吞咽困难缓解方面可获得更好的临床结局;125I粒子支架置入前后患者生活活动能力等级无差异。第二章125I粒子支架置入相关并发症风险因素评估及预测模型的建立目的:支架置入相关并发症严重影响食管支架置入的临床疗效。前期研究结果显示,125I粒子食管支架与传统自膨式覆膜支架并发症发生率无差异。该部分研究分析125I粒子食管支架置入相关并发症及其风险因素,并建立预测模型,为临床并发症预测提供依据。方法:该部分为多中心回顾性研究,纳入研究病例为2012年6月至2016年3月于东南大学附属中大医院介入与血管外科、苏州大学附属第一医院介入科、东南大学附属徐州市中心医院消化科、徐州医科大学附属医院介入科、上海交通大学医学院附属同仁医院介入科五家综合性医院确诊为食管癌并首次接受125I粒子支架置入的患者。从五家医院的医疗文件数据库提取纳入病例的人口学资料、疾病信息、治疗结果,对患者出院后进行随访,包括生存时间、吞咽困难缓解、支架置入相关并发症。采用Logistic回归分析方法,分析潜在危险因素与患者总体并发症发生率之间的相关性;采用Cox比例风险回归模型和Logistic回归方法,确定支架置入后发生出血的独立危险因素并建立预测模型,用Logistic回归系数对模型数据进行内部验证,用ROC曲线对模拟结果与真实结果进行比较得出模型效果;对接18 mm和20mm直径125I粒子支架置入后并发症发生率进行比较,采用稳定型逆概率加权法（SIPTW）控制回顾性研究中的选择偏倚和潜在混淆因素的影响。主要研究终点是内照射支架置入相关并发症及其风险因素,次要研究终点是出血风险预测模型的建立和不同直径内照射支架并发症发生率的差异。结果:对245例接受125I粒子食管支架置入的食管癌患者进行了回顾性数据收集和分析,排除44例,最终201例患者纳入该部分研究。（1）支架置入总体并发症发生率为27.4%（55/201）。单因素和多因素Logistic回归分析显示,患者年龄>60岁（OR:0.335,P=0.013）、TP<60g/L（OR:2.700,P=0.012）、ALB<40g/L（OR:0.911,P=0.008）三个因素与术后总体并发症发生率有显著相关性。肿瘤不同部位与支架移位的发生有显著相关性[上段（1/20）与中段（1/108）与下段（9/73）,P=0.004]。支架置入后发生并发症的55例患者术后ALB水平显著降低（mean±SD:36.11±5.57和35.20±4.67,P=0.033）。（2）157例食管鳞状细胞癌患者支架置入后发生出血21例（13.4%）。单因素和多因素回归模型分析显示既往放化疗史（HR:3.948,95%CI:1.237-12.598,P=0.02）和肿瘤病变部位（HR:2.337,95%CI:1.018-5.553,P=0.045）是术后发生出血的独立风险因素。Logistic回归系数对模型进行内部验证,ROC值为0.686（95%CI:0.569-0.802,P<0.05）,即该模型具有良好的区分度。（3）经SIPTW调整后,对18 mm（n=103）和20 mm（n=54）直径125I粒子支架置入对比分析结果显示,两组患者术后吞咽困难评分无统计学差异（P>0.05）。18mm与20mm直径组在如下并发症发生率方面无统计学差异:出血（8.7%比9.6%,P=0.843）、肺炎（16.2%比9.4%,P=0.247）、瘘管形成（7.7%比5.8%,P=0.658）、复发性吞咽困难（8.7%比7.5%,P=0.538）和支架移位（4.8%比5.86%,P=0.534）。但严重胸痛的发生率在18 mm和20mm直径支架组分别为15.4%和32.7%（P=0.013）,且两组间疼痛评分NRS≥7的发生率也有统计学差异（1.9%和9.3%,P=0.010）。结论:患者年龄>60岁、血液总蛋白<60g/L、血液白蛋白<40g/L三个因素是食管癌患者125I粒子支架置入后总体并发症发生的独立风险因素;食管癌肿瘤病变部位在食管下段的患者支架移位发生率更高;支架置入后发生并发症的患者,血液白蛋白水平较之支架置入前显著降低。食管鳞状细胞癌125I粒子支架置入,术前放化疗史和肿瘤部位在食管下段是该内照射支架置入后发生出血的独立危险因素。18 mm与20 mm直径125I粒子食管支架在缓解吞咽困难症状方面无差异,但18 mm直径支架术后严重胸痛的发生率却降低近一半。