背景新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis,NEC）是由早产、感染、缺血、缺氧等多种原因所引起的肠黏膜损害,是新生儿期严重威胁患儿生命的一种疾病。新生儿期早产、缺血缺氧、感染等因素影响肠黏膜血液供应、黏膜局部缺血致使肠道蠕动减弱,细菌在肠腔和肠壁繁殖,产生大量炎症介质,引起弥漫性或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气,病变范围不一,可累及单段或多段肠管。NEC临床表现差异较大,既可以表现为典型的胃肠道症状,如腹胀、呕吐、腹泻、便血等,也可以表现为全身非特异性败血症症状,严重者发生休克甚至多器官功能衰竭（multiple ogran failure,MOF）。NEC的治疗方案因病情严重程度不同而差异较大。根据修正的NEC-Bell分期标准,Bell分期为Ⅰ期和Ⅱa期的患儿通过内科保守治疗即可治愈,而部分病情严重的Ⅱb期患儿和Ⅲ期患儿经内科保守治疗无效后需要进行手术治疗。NEC临床表现为Ⅰ期和Ⅱ期的患儿长期预后较好,经内科保守治疗即可治愈者存活率达80%,经手术治疗的患儿存活率约50%,其中25%会有胃肠道的长期后遗症。肠狭窄（intestinal stricture）是NEC后常见的并发症之一,发生率较高,占NEC治愈患者的40%左右,主要表现为反复腹胀、呕吐、喂养不耐受,缺乏特异性,久之会造成患儿生长发育迟缓甚至肠梗阻。从内科治疗到外科手术的转变是NEC管理中的一个关键决策点,对NEC的临床转归有重要影响。由于NEC急性期可能会迅速发展为肠穿孔、腹膜炎、休克,因此及时诊断和治疗对改善预后极其重要。另外,外科手术是治疗NEC后肠狭窄唯一有效的手段,但肠狭窄早期症状缺乏特异性,易于漏诊或误诊,因此尽早识别需要手术的NEC征象及其重要。近年来超声（ultrasound,US）在重症监护领域的应用发展迅速,新生儿腹壁较薄,有利于超声波声束的穿透,图像清晰,可以为临床提供更多的信息。2016年的《新生儿坏死性小肠结肠炎专家共识》明确指出超声可以敏感的发现肠蠕动消失、肠壁增厚或变薄、肠壁积气、肠壁血流灌注消失等肠管坏死征象,有助于临床医生早期诊断,准确把握NEC手术时机。床旁多普勒超声尤其适合于病情危重、需要呼吸机支持的早产儿,对于手术指征难以把握的病例,床旁超声可以反复多次进行。目前国内外已有研究表明肠道超声可对判断高危患儿病情提供更多的信息,从而采取更积极的治疗。但是尚不清楚,肠道超声的哪些图像特征可以为手术提供最有用的参考信息。另外,新生儿肠壁较薄,常规的彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging,CDFI）对低速血流往往不够敏感,难以反映真实的肠壁血供情况。超微血管成像技术（superbmicrovascularimaging,SMI）是一种新的多普勒超声成像技术,它使用先进的杂波抑制技术提取微小血管的流量信号,无需使用造影剂即可显示较小的血管和流速较低的血流信号,并以高帧频显示出来。SMI的优点包括:1.清晰显示低速血流;2.图像分辨率较高;3.运动伪像少;4.高帧频。SMI分为两种模式,彩色超微血管成像（color superb microvascular imaging,cSMI）和灰阶超微血管成像（monochrome superbmicrovascular imaging,mSMI）,前者是一种彩色血流成像模式,后者为单色模式,通过滤去背景信息来提高灵敏度。对低龄儿童尤其是新生儿进行超声检查期间,屏住呼吸通常是很困难的,由此产生的运动伪像往往导致获得的图像不够清晰,而SMI可以减少运动伪像。近年来,SMI在儿科超声检查中屡见报道,有关于SMI诊断儿童甲状腺、腮腺、睾丸等实质性脏器病变的研究,也有关于SMI评估膀胱等空腔脏器壁血流灌注的研究。Yasuharu运用SMI技术观察了急性肠炎和肠梗阻及阑尾炎的儿童肠壁血流信号,发现增厚的肠壁粘膜层中微细血管明显增多。王玉敏等用SMI观察了肠套叠患儿水灌肠复位后肠壁及肠系膜的血流情况,发现肠套叠包块内SMI血流分级与灌肠复位率呈正相关。这些研究为SMI在肠道疾病中的应用提供了重要的参考价值。NEC是新生儿期常见的疾病,以往多用CDFI来观察肠壁是否存在缺血或坏死。但是CDFI对低速血流往往不够敏感,在对部分CDFI显示肠壁没有血流信号的患儿进行手术时,会发现肠壁并未完全坏死。SMI可以更清晰的显示低速血流信号,并减少因呼吸产生的运动伪像,能够更准确的反映肠壁血供情况。作为一种非侵入性检查,SMI无需使用造影剂及其他有创操作即可详细展现病变部位血管结构。由于新生儿肠壁横截面积相对较小,我们选择血流显示更直观的cSMI来评估NEC肠壁的血供情况,为临床提供更多参考信息。综上所述,本研究分为三个部分,第一部分通过对比cSMI和CDFI在评估肠壁血流灌注方面的差异,利用高频超声及cSMI明确诊断NEC,通过观察肠管蠕动、肠管形态、肠壁回声、厚度、肠壁积气、门静脉积气及血流灌注等情况,比较确诊NEC患儿和疑似组的超声图像特征差异及肠系膜上动脉（superior mesenteric artery,SMA）血流动力学参数差异,筛选出可以诊断NEC的超声图像特征。第二部分探讨高频超声及cSMI在NEC急性期手术中的应用价值,通过回顾性分析NEC患儿的高频超声图像特征,对比手术组和非手术组NEC患儿超声图像特征的差异,根据单因素分析结果行Logistic回归分析,计算联合预测因子。对联合预测因子和单因子进行ROC曲线分析,计算联合预测因子和单因子预测NEC急性期手术的敏感度和特异度。第三部分通过分析NEC后肠狭窄患儿狭窄部位的形态、肠管蠕动、血供、肠壁厚度及回声、周围软组织情况,并与消化道造影进行对比,探讨高频超声在诊断NEC后肠狭窄中的价值。第一部分 高频超声及cSMI在诊断新生儿坏死性小肠结肠炎中的价值研究目的通过高频超声及cSMI观察新生儿肠管蠕动、肠管形态、肠壁回声及厚度、肠壁积气、门静脉积气等情况,比较确诊NEC患儿和疑似组超声表现差异。通过测量确诊NEC患儿和疑似组的SMA血流动力学参数,比较疑似组和确诊NEC患儿血流动力学参数差异,探讨NEC与SMA血流动力学变化之间的关系。研究方法回顾性分析2017年1月至2021年3月入住我院新生儿科的70例确诊NEC患儿及58例疑似NEC新生儿的高频超声及cSMI图像特征,包括肠蠕动、肠壁厚度、肠壁积气、门静脉积气、血流灌注、腹腔积液等,对比两组患儿超声图像特征的差异,比较彩色多普勒超声（CDFI）和cSMI显示肠壁血流灌注的差别,比较两组患儿的肠系膜上动脉（superior mesenteric artery,SMA）血流动力学参数差异,包括收缩期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）、舒张末期流速（end diastolic velocity,EDV）、阻力指数（resistance index,RI）。计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验,筛选出对诊断NEC有价值的阳性指标。研究结果CDFI和cSMI两种成像方式对肠壁血流灌注情况的显示有差异,对于同组患儿,cSMI可上调CDFI血流分级级别。与疑似组相比,确诊NEC组肠壁积气、门静脉积气、肠蠕动减弱、肠壁增厚、血流丰富,腹腔积液量、SMA舒张末期流速、阻力指数差异有统计学意义（P＜0.05）。两组SMA收缩期峰值流速差异无统计学意义（P＜0.05）。研究结论1.cSMI对肠壁血流的显示效果较CDFI更佳,cSMI可上调相同部位CDFI血流分级级别。2.NEC患儿超声表现为肠蠕动减弱,肠壁增厚,血流丰富,肠壁积气、门静脉积气、腹腔积液,SMA舒张期流速减慢,阻力指数增高。第二部分 高频超声及cSMI在新生儿坏死性小肠结肠炎急性期术前评估中的应用研究研究目的通过回顾性分析手术组和非手术组NEC患儿的彩色多普勒超声图像特征,对比两者超声图像特征的差异,根据单因素分析结果行Logistic回归分析,筛选可以预测手术的指标,探讨高频超声及cSMI在NEC急性期手术中的应用价值。通过比较NEC急性期手术患儿超声和X线图像的优缺点,筛选出对预测NEC急性期手术有价值的检查方法或图像特征。研究方法回顾性分析2017年1月至2021年3月入住我院新生儿科的70例NEC患儿的高频超声及cSMI图像特征,根据手术及病理结果将其分为急性期手术组（22例）与非手术组（48例）。对比两组患儿超声图像特征的差异,包括肠蠕动情况、肠壁厚度、肠壁积气、门静脉积气、血流灌注情况、腹腔积液等,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验,根据单因素分析结果行Logistic回归分析,计算联合预测因子。对联合预测因子和单因子进行ROC曲线分析,计算联合预测因子和单因子预测NEC手术的敏感度和特异度。观察手术组X线图像特征,包括是否有肠管扩张、肠壁积气、门静脉积气、腹腔游离气体等。通过卡方检验对比手术组患儿X线和超声图像特征差异,筛选出X线和超声分别敏感的影像学征象。研究结果与非手术组相比,手术组肠蠕动减弱、腹腔积液深度、腹腔积液透声差、腹腔游离气体差异有统计学意义（P＜0.05）。两组肠壁厚度、肠壁积气、门静脉积气、血流灌注差异无统计学意义（P＞0.05）。根据Logistic回归分析结果,采用肠蠕动减弱、腹腔积液深度、腹腔积液透声差三个图像特征联合预测NEC手术的ROC曲线下面积（AUC）为0.951,敏感度95.5%,特异度85.4%,腹腔积液深度预测NEC手术的AUC为0.894,敏感度90.9%,特异度79.2%。联合预测因子诊断效力优于单因子预测。腹部X线对手术组腹腔游离气体的检出率（50%）明显高于超声（9%）,而对肠壁积气（36%）的检出率低于超声（77%）。研究结论1.高频超声可有效评估肠蠕动、腹腔积液深度及性质等情况,相比于非手术患儿,NEC手术患儿肠蠕动减弱或消失,腹腔积液量大、透声差,这些指标联合应用对预测NEC急性期手术有临床实用价值。2.肠壁厚度、肠壁血流灌注丰富、肠壁积气、门静脉积气并不能提示患儿是否需要手术。3.X线对腹腔游离气体的识别比超声敏感,腹部超声与X线联合应用,可提高对NEC肠穿孔的诊断效率,有利于临床医生准确把握手术时机。第三部分 高频超声在诊断新生儿坏死性小肠结肠炎后肠狭窄中的价值研究目的通过观察NEC后肠狭窄患儿的肠管形态、肠管蠕动、肠壁回声及血流灌注情况,总结NEC后肠狭窄超声表现,并与消化道造影等检查做对比,探讨各种检查的优缺点。研究方法回顾性分析2015年6月至2020年6月入住我院新生儿科和小儿外科的28例NEC后肠狭窄患儿的超声图像特征,包括狭窄部位、狭窄处肠管形态、回声、血流灌注情况,肠壁厚度、相邻肠管形态、周围系膜情况。研究结果28例肠狭窄病例中单一部位狭窄共16例,其中位于远端回肠及回盲部5例,升结肠4例,横结肠2例,降结肠3例,乙状结肠1例,直肠1例;多段狭窄12例共28处,其中位于远端回肠、回盲部11处,升结肠7处,横结肠5处,降结肠3处,乙状结肠2处。NEC后肠狭窄表现为狭窄段肠管形态僵硬,管腔明显细小,肠壁增厚,回声减低,血流信号丰富;狭窄近端肠管扩张,狭窄远端肠管空虚,多段狭窄表现为哑铃状,即狭窄近端扩张,狭窄段形成瓶颈,远端（下一处狭窄的近端）扩张,周围系膜增厚粘连。NEC肠狭窄患儿肠壁厚度较正常婴儿肠壁增厚。研究结论高频超声可以明确诊断NEC后肠狭窄,表现为狭窄段肠管形态僵硬,管腔细小,肠壁增厚,回声减低,血流丰富;狭窄近端肠管扩张,远端空虚,多段狭窄表现为哑铃状。NEC后肠狭窄多发生于远端回肠和回盲部,其次是升结肠。高频超声诊断NEC后肠狭窄方便快捷,无创伤性,无辐射损伤,可以为临床诊疗提供参考。