目的:随着我国人口老龄化进程的加剧,肱骨近端骨折的发病率也随之升高,手术的病人数也在增长。肱骨近端锁定钢板经过数十年更新迭代发展,在治疗此类骨折优势明显,应用广泛。对于内侧柱缺失型肱骨近端骨折,单独应用锁定钢板治疗常伴随着高失败率,如内翻畸形,螺钉切出、和肱骨头坏死等并发症,其已成为目前临床治疗的难点。腓骨支撑联合锁定钢板治疗是治疗内侧柱缺失肱骨近端骨折的有效方法,本研究拟采取病例回顾性分析的方法对其进行临床疗效评定。另外,临床上对于植入腓骨在髓腔的最佳位置仍均存在较大的争议,且相关生物力学研究较少。本研究拟采用有限元分析方法,将肱骨髓腔划分为5个区域,探讨腓骨在髓腔不同位置下联合锁定钢板的生物力学稳定性,从而为临床提供依据。方法:(一)临床研究2017年10月-2019年5月广东省中医院骨科采用腓骨支撑联合锁定钢板内侧柱缺失型肱骨近端骨折26例患者资料。男8例,女18例;年龄为65-90岁,平均年龄74.8岁;左侧15例,右侧11例。致伤原因:跌倒伤18例,交通伤8例。骨折按Neer分型:二部分骨折2例,三部分骨折14例,四部分骨折5例。记录手术时间、术中出血量、术后并发症及末次随访时功能评分,比较术前及术后、末次随访时肱骨颈干角及肱骨头高度的变化。(二)三维有限元分析经伦理委员会批准,获取骨质疏松肱骨近端CT数据,按照肱骨解剖颈下5mm截骨,建立肱骨近端内侧柱缺失型骨折模型。以髓腔中心为原点,将髓腔内的位置分为中心、前内侧、前外侧、后内侧、后外侧5个位置,并将腓骨置于髓腔中心命名为F-C组,腓骨置于髓腔前内侧命名为F-AM组,腓骨置于髓腔前外侧命名为F-AL组,腓骨置于髓腔后内侧命名为F-PM组,腓骨置于髓腔后外侧命名为F-PL组。将5组内固定模型按照三维有限元法分析对模型进行赋值、划分网格、设定边界及载荷,模拟间接暴力状态下不同内固定模型的生物力学稳定性。结果:(一)临床研究手术时间平均为(89.5 ± 44.9)min;术中出血量平均79.5 mL(60-400 mL);26例患者术后获平均18.1个月(12-26个月)随访。切口均一期愈合。末次随访时根据Neer’s评分系统评定患肩功能评分:优5例,良17例,可4例,优良率为84.6%。随访期间未发现神经、血管损伤、异体骨排斥、再次骨折等并发症,复查X线片,其中1例于术后3周时发生内翻及螺钉穿出,其余无肩关节脱位、肱骨头坏死、肱骨头内翻及塌陷。颈干角术前平均为106.0°±7.30,术后第1次摄片时颈干角为136.4°±5.8°,两者之间差异有统计学意义(t=-14.314,P<0.05);末次随访时颈干角平均为135.4°±6.5°,和术后第1次摄片时颈干角之间差异无统计学意义(t=1.733,P>0.05);钢板最上缘和肱骨头最上缘之间的距离术后第1次摄片时为1.6±0.2mm,末次随访时为1.5 ± 0.22mm,差异无统计学意义(t=1.432,P>0.05)。(二)三维有限元分析通过有限元分析5组内固定模型,得到肱骨和内固定的应力及应力云图、位移及位移云图、骨折端相对位移。F-PM组的位移最小,其肱骨应力云图与余四组无明显差异,其内固定稳定性最优;其次为F-C、F-AM组。生物力学稳定性相最差为F-AL组、F-PL 组。结论:1.腓骨支撑联合锁定钢板内侧柱缺失型肱骨近端骨折可有效重建肱骨近端内侧柱,恢复颈干角,并且术中可以辅助复位、减少手术时间,术后可获得良好的肩关节功能,避免相关并发症的发生。2.本有限元分析实验对腓骨在髓腔中心、前内侧、前外侧、后内侧、后外侧5个位置联合锁定钢板治疗肱骨近端内侧柱缺失型骨折进行三维有限元分析,可推测腓骨在髓内的后外侧有较好的生物力学稳定性,其结果符合Gardner提出的腓骨位置理念。其次可考虑将腓骨置于髓腔中心,临床可根据患者实际病情选择合适的术式。应尽量避免将腓骨置于外侧。