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研究背景和目的:视网膜色素变性(Retinitis pigmentosa,RP)也称为色素性视网膜炎,是一种进行性损害视细胞的遗传性眼病。临床特点为夜盲、视野缩小和视网膜上出现骨细胞样色素沉积。视网膜电图(full-field Electroretinogram,FERG)显著降低甚至无法检测到波形。部分患者出现黄斑囊样水肿(Cystoid macular edema,CME),水肿严重时可波及外丛状层毗邻的数层视网膜结构。RP患者的CME通常累及双眼,使得视力进一步下降,发生率为10%—40%。本研究对该类患者进行临床表型分析,探讨伴CME的RP患者的临床特点。目前对伴CME的RP尚无有效的治疗方法。碳酸酐酶抑制剂、抗血管内皮生长因子、叶黄素、激光光凝术、玻璃体切割术等疗效不确定。曲安奈德(Triamcinolone acetonide,TA)虽为治疗CME的常规药物,但目前常用的注药方式可引起术后高眼压、刺破眼球、损伤眼外肌等并发症。我们建立新的黄斑部位巩膜后注射TA的治疗方法,使TA在避免发生并发症的前提下更好的发挥减轻水肿的作用。但TA半衰期短,并且对RP的病情进展无控制作用。间充质干细胞(Mesenchymal stem cell,MSC)有抗炎、免疫调节、血管修复及分泌神经营养因子作用,且静脉输注临床应用较安全。MSC可能作用时间更久,并在延缓RP病情进展方面有一定作用。因此本研究探讨静脉输注MSC治疗伴CME的RP患者疗效,并与黄斑部位巩膜后注射TA比较。方法:1.根据伴CME的RP患者临床特点,建立此类患者OCT黄斑囊样水肿分度、OCT黄斑区域分区、AF高荧光环直径分级、B超玻璃体混浊分级以及FFA晚期渗漏评分等分析方法。运用上述方法对该类患者临床表型进行分析。2.纳入确诊为RP伴有CME的患者20例,随机化分为MSC组及TA组,采集患者病史,对患者进行规范的眼科学检查:最佳矫正视力(Best corrected visual acuity,BCVA)、眼压、视野、眼底自发荧光(Autofluorescence,AF)、眼底荧光造影(Fundus fluorescein angiography,FFA)、光学相干断层扫描(Optical coherence tomography,oct)、闪光视觉诱发电位(flashvisualevokedpotential,f-vep)等,并对其结果进行分析。3.对随机化分组产生的msc组患者行单次静脉输注msc:3×106cells/kg,通过对治疗前及治疗后1天、1周、1-3月、6月的bcva、视野、oct、vep结果分析,对msc静脉输注的疗效进行评价。4.通过对视网膜变性的经典动物模型-皇家外科学院(royalcollegeofsurgeons,rcs)大鼠行巩膜后注射ta,证明巩膜后注射ta这一方法的安全性。5.根据患者眼球弧度制作新型黄斑部位巩膜后注射装置,运用这一装置行黄斑部位巩膜后注射ta治疗伴cme的rp患者10例为临床前期试验,并对治疗的安全性及短期有效性进行评价,建立新的治疗方法。6.对随机化分组的ta组患者行单次黄斑部位巩膜后注射ta20mg,通过对治疗前及治疗后各随访时间点的bcva、视野、oct、f-vep结果分析,对黄斑部位巩膜后注射ta的疗效进行评价。7.对上述随机化分为msc组及ta组的rp伴有cme的患者进行比较:msc组行单次静脉输注msc:3×106cells/kg,ta组行单次黄斑部位巩膜后注射ta20mg,通过对治疗前及治疗后1天、1周、1-3月、6月的bcva、视野、oct、vep结果分析,对两组患者进行疗效对比。结果:1.根据伴cme的rp患者临床特点,率先建立了此类患者oct黄斑囊样水肿分度、oct黄斑区域分区、af高荧光环直径分级、b超玻璃体混浊分级以及ffa晚期渗漏评分等分析方法。使眼科影像学检查结果得以量化分析,评价各指标之间的相关性。2.运用上述方法分析得出,20例患者均为rp晚期患者,oct均可检查出不同程度的cme,然而ffa则有8例无荧光渗漏,同时cme重度者ffa可无渗漏,表明cme的水肿程度与ffa渗漏程度不相关(r=0.293,p=0.126);有些cme轻度者bcva仍较差,cme的水肿程度与bcva不相关(r=-0.154,p=0.388);af高荧光环直径较小者cme可较轻,但是此类患者bcva差,表明af高荧光环直径与cme的水肿程度不相关(r=0.139,p=0.474),但与bcva呈正相关(r=0.429,p=0.015)。3.静脉输注msc治疗伴cme的rp患者,可以使bcva在治疗后6个月内保持稳定,视野、fvep的指标在治疗后3月时改善最明显,趋势维持至6月。oct黄斑区厚度指标在治疗后3个月内无明显变化,但6月时改善明显。表明该方法对视功能有所改善,并且作用持续时间长。4.对P60的RCS大鼠行巩膜后注射TA,通过对术后当日组和术后一周组大鼠双眼视网膜切片HE染色的观察,注药眼及对照眼均可见视网膜各层完整。证明了巩膜后注射TA方法的安全性。进而采用黄斑部位巩膜后注射TA的方法对10例伴CME的RP患者进行治疗,行术后1周、1月OCT、BCVA随访与术前进行对比,黄斑中心凹1区厚度在术后1月明显下降,黄斑1~9区平均厚度在术后1周及术后1月均有下降,并且注药后无眼红、眼痛、高眼压等。表明该方法在减轻黄斑水肿方面有短期疗效。5.黄斑部位巩膜后注射TA组患者,可以使OCT黄斑厚度的相关指标改善直到治疗后2月,3月时疗效下降。提示该方法有助于减轻CME,但是疗效只能维持3月。6.MSC组及TA组比较,在治疗后各随访时间点,MSC组在黄斑中心凹1区厚度及黄斑1~9区平均厚度的减轻方面不及TA组(P=0.004),然而在视野、F-VEP的指标改善上优于TA组。TA组对减轻黄斑囊样水肿疗效优于MSC组,MSC组对视功能提高优于TA组。结论:1.率先建立的伴CME的RP患者OCT黄斑囊样水肿分度、OCT黄斑区域分区、AF高荧光环直径分级、B超玻璃体混浊分级以及FFA晚期渗漏评分等分析方法,使眼科影像学检查结果得以量化分析。分析发现:伴CME的RP患者BCVA与CME的水肿程度无相关性;CME的水肿程度与FFA渗漏严重程度无相关性;AF高荧光环的直径与RP的病情程度成负相关,与CME的水肿程度无相关性,但与BCVA相关。2.首次采用静脉输注MSC治疗伴CME的RP患者,发现该疗法有助于改善视功能,作用时间较长,可持续到治疗后6个月。同时对CME的减轻于治疗后6个月明显。3.建立了黄斑部位巩膜后注射TA的方法,这种方法治疗伴CME的RP患者安全有效。该方法有助于减轻黄斑囊样水肿,但作用仅持续到治疗后3个月。4.对两种治疗方法进行疗效对比。在治疗后3月内OCT黄斑厚度减退方面,TA组较MSC组效果好;在治疗后各随访时间点的视野及F-VEP,MSC组效果优于TA组。TA组对减轻黄斑囊样水肿疗效优于MSC组,MSC组对视功能提高优于TA组。