【摘 要】
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研究背景血流感染是世界范围内感染性疾病中高发病率和高病死率的主要原因之一,随着广谱抗菌药物的广泛使用,多重耐药菌株检出率不断攀升,其耐药机制复杂多变和高病死率已引起全球广泛关注。血流感染和多重耐药菌的问题在重症监护室（ICU）尤其突出,使得临床治疗非常棘手。如何早期预防和控制多重耐药菌感染,各国都建立了相应的监测系统,但病原体地域分布差异性大,区域性的血流感染及多重耐药菌的临床特征仍需进一步研究。
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研究背景血流感染是世界范围内感染性疾病中高发病率和高病死率的主要原因之一,随着广谱抗菌药物的广泛使用,多重耐药菌株检出率不断攀升,其耐药机制复杂多变和高病死率已引起全球广泛关注。血流感染和多重耐药菌的问题在重症监护室（ICU）尤其突出,使得临床治疗非常棘手。如何早期预防和控制多重耐药菌感染,各国都建立了相应的监测系统,但病原体地域分布差异性大,区域性的血流感染及多重耐药菌的临床特征仍需进一步研究。研究目的本研究旨在分析我院ICU血流感染病原体特征和患者不良预后的相关因素,以及血流感染中发生多重耐药菌的相关危险因素,为ICU血流感染防控和抗生素的合理使用提供依据。研究方法回顾性分析厦门大学附属第一医院ICU 2016年1月至2020年12月血流感染患者的住院资料,包括患者临床资料、实验室指标、和病原学结果,SOFA评分、Pitt菌血症评分等。根据血培养及药敏结果将患者分为敏感菌组和多重耐药菌组,单因素分析具有统计学意义的变量,运用logistic回归分析血流感染中多重耐药菌发生的独立危险因素。根据预后分组为生存组和死亡组,采用Cox回归模型分析血流感染患者预后不良的相关危险因素。研究结果1.ICU血流感染病原学特征:本研究共纳入血流感染患者360例,分离培养出革兰阴性菌231株（64.2%）,革兰阳性菌97株（27.0%）,真菌32株（8.8%）,排名前三位的是大肠埃希菌77株（21.4%）、肺炎克雷伯杆菌69株（19.2%）和凝固酶阴性的葡萄球菌37株（10.3%）;革兰阴性菌中多重耐药菌的比例51.5%,革兰阳性菌中多重耐药菌的比例47%,5年来总体耐药率呈上升趋势;比较血流感染与可能的原发感染灶的病原体情况,发现可能来源于腹腔感染的致病菌中肺炎克雷伯杆菌已占第一位,中心静脉导管相关性感染中,鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和念珠菌占居前三位。2.血流感染中多重耐药菌发生的危险因素分析:单因素分析得出的结果有统计学意义的是血流感染前的手术操作史（P＜0.001）、中心静脉置管（P=0.002）、有创动脉置管（P=0.001）、机械通气（P＜0.001）、持续血液净化治疗（P=0.012）、抗菌药物应用（P=0.001）以及Pitt菌血症评分（P=0.016）等。多因素分析的结果:患者在血流感染前30天内有手术史（OR 1.98,95%CI[1.27,3.11],P=0.003）、血流感染前30天内有机械通气（OR 1.76,95%CI[1.08,2.87],P=0.022）、血流感染前住院时间（OR 1.02,95%CI[1.0,1.05],P=0.047）。手术、机械通气、和住院时间长均为多重耐药菌血流感染独立危险因素。3.血流感染患者的预后相关危险因素分析:BSI死亡相关的8项独立危险因素:BMI（OR 0.92,95%CI[0.87,0.98],P=0.005）、CKD（OR 4.81,95%CI[2.32,9.95],P＜0.001）、SOFA评分（OR 1.17,95%CI[1.09,1.25],P＜0.001）、Pitt菌血症评分（OR 1.19,95%CI[1.08,1.30],P＜0.001）、炎症指标 CRP（OR 1.01,95%CI[1.00,1.01],P＜0.001）,纤维蛋白原（0.84[0.73,0.98],P=0.028）,血气分析中 PH 值（OR 0.02,95%CI[0.00,0.21],P=0.002）,并发症中MODS（OR 3.21,95%CI[1.79,5.77],P＜0.001）。在本结果中多重耐药菌对血流感染患者病死率的影响不大,但是有CKD病史,并发MODS合并内环境紊乱的患者,病死率更高。研究结论1.ICU病房血流感染病原体检出率前5位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和肠球菌。致病菌以革兰氏阴性菌居多,且耐药菌所占比例呈逐渐增长趋势。2.血流感染中多重耐药菌发生的独立危险因素包括手术、机械通气、和住院时间长。3.影响血流感染患者预后的因素有慢性肾脏病,并发多器官功能衰竭和发生酸中毒等。本研究为预防、预测血流感染提供了合理依据,对ICU血流感染患者的初始抗生素应用方案具有重要的指导意义。
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