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目的:慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系统症状出现急性加重,表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或脓性痰,超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。COPD急性加重的主要原因为呼吸道感染,可导致患者肺功能急剧下降,恶化疾病的预后,增加患者死亡率。研究合并或不合并社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)影像学改变的AECOPD患者的临床差异,可为临床工作提供指导。方法:回顾性的收集于2017年1月1日至2017年12月31日期间在苏州大学附属太仓医院呼吸内科因COPD急性加重而住院的患者。根据入院时胸部CT是否存在CAP影像学改变分为CAP-AECOPD组及非CAP-AECOPD组,每组再根据CURB-65评分,将大于或等于65周岁者定为高龄亚组,小于65周岁者定为低龄亚组,通过组内、组间分析,研究两组患者的临床特征、实验室检查和临床转归之间的差异,评价其一年内再发急性加重的风险,并探索建立可良好预测AECOPD合并CAP影像学改变的指标体系。结果:本研究共纳入182例患者,男性142例,女性40例。CAP-AECOPD组78例,非CAP-AECOPD组104例,存在基础疾病的患者占78.0%,最常见基础疾病主要有高血压(39.6%)、脑血管意外(15.9%)、前列腺增生症(13.7%)。(1)临床特征CAP-AECOPD组患者发热发生率(48.72%vs 18.27%,P<0.01)、脓痰发生率(98.72%vs 88.46%,P=0.008)均高于非CAP-AECOPD组,高龄亚组更为突出(P<0.01);CAP-AECOPD组内和非CAP-AECOPD组内高龄/低龄亚组间各临床特征无统计学差异(P>0.05)。肺部干啰音发生率在各组内、组间均无统计学差异(P>0.05)。以上表明,CAP-AECOPD患者发热及脓痰症状更常见,且在高龄组更为突出。(2)实验室检查CAP-AECOPD 组患者外周血白细胞(WBC)计数(11.26±4.58 ×109/L vs 7.08±2.47×109/L,P=000)、中性粒细胞百分比(N%)(80.88±8.65%vs 73.95±9.18%,P=0.000)均明显高于非CAP-AECOPD组,年龄亚组间无统计学差异。CAP-AECOPD 组患者嗜酸性粒细胞(EOS)计数(0.96±2.47 ×109/L vs 1.65±2.10×109/L,P<0.05)低于非CAP-AECOPD组。在非CAP-AECOPD患者组内,低龄亚组 EOS 计数高于高龄亚组(2.82±2.38 ×109/L vs 1.50±2.03 ×109/L,P<0.05);在CAP-AECOPD患者组内,高龄亚组和低龄亚组的EOS计数无统计学差异。低龄CAP-AECOPD 患者 EOS 计数低于低龄非 CAP-AECOPD 患者(0.88±1.12 ×109/L vs 2.82±2.38 ×109/L,P<0.05),高龄 CAP-AECOPD 患者与高龄非 CAP-AECOPD 患者间EOS计数无差异。以上数据分析表明,和非CAP-AECOPD患者相比,各年龄亚组CAP-AECOPD患者WBC计数、N%均升高明显,但低龄组EOS计数较低。在CAP-AECOPD组内,各年龄亚组WBC计数、N%、EOS计数无明显差异;在非CAP-AECOPD组内,WBC计数、N%无明显差异,但低龄组EOS计数较高。CAP-AECOPD 组的 C反应蛋白(CRP)(114.14± 102.25 mg/L vs 18.30±26.68 mg/L,P=0.000)、D-二聚体(1603.21±3515.80 μg/L vs 687.88±697.22 μg/L,P<0.05)高于非CAP-AECOPD组。年龄亚组间的CRP水平无统计学差异。在低龄患者和高龄患者中,CAP-AECOPD患者的CRP均高于非CAP-AECOPD患者(P<0.05)。低龄非CAP-AECOPD患者的D-二聚体显著低于高龄非CAP-AECOPD患者(328.04±294.14μg/L vs 742.10±718.93μg/L,P<0.01),低龄 CAP-AECOPD 患者和高龄 CAP-AECOPD患者的D-二聚体无差异。以上数据表明,和非CAP-AECOPD患者相比,各年龄亚组CAP-AECOPD患者CRP均升高明显,D-二聚体仅在高龄亚组明显升高。在CAP-AECOPD组内,各年龄亚组CRP和D-二聚体水平均无明显差异;在非CAP-AECOPD组内,CRP水平无明显差异,但高龄组D-二聚体升高明显。CAP-AECOPD 组氧合指数(OI)明显低于非 CAP-AECOPD 组(246.18±58.54 mmHg vs 275.09±59.27 mmHg,P<0.01),各年龄亚组间无差异。高龄 CAP-AECOPD患者 OI 明显低于高龄非 CAP-AECOPD 患者(244.82±58.13 mmHg vs 274.45±59.52 mmHg,P<0.01),在低龄患者中,CAP-AECOPD组和非CAP-AECOPD组OI无差异。以上数据分析表明,和非CAP-AECOPD患者相比,合并CAP的AECOPD患者OI降低明显,以高龄亚组更为突出;CAP-AECOPD患者中各年龄亚组OI无明显差异;非CAP-AECOPD患者中高龄亚组OI更低。(3)临床转归CAP-AECOPD 组比非 CAP-AECOPD 组三日好转率降低(60.03%vs 75.0%,P<0.05),治疗失败率增加(15.38%vs 5.76%,P<0.05),所需住院时间延长(11.88±4.59天 vs 9.77±3.33 天,P<0.01),治疗费用提高(13923.79±8726.55 元 vs 10362.31±5250.79 元,P<0.01)。相比非 CAP-AECOPD 组,CAP-AECOPD 组一年内急性加重发生风险无增加(OR=0.903,95%CI:0.484-1.687)。以上数据分析显示,和非CAP-AECOPD患者相比,CAP-AECOPD患者三日好转率降低,住院时间延长,治疗失败率增加,住院费用提高,且以CAP-AECOPD患者中高龄亚组更为明显。(4)预测AECOPD是否合并CAP影像学改变相关实验室检查ROC曲线分析ROC曲线分析显示,当CRP的Cutoff值为24.25mg/L时,预测AECOPD合并CAP影像学改变的灵敏度为81.6%,特异度78.6%。当D-二聚体Cutoff值为595.2μg/L时,预测AECOPD合并CAP影像学改变的灵敏度为86.4%,特异度63.1%。两者联合时曲线下面积最大(AUC=0.882,95%CI:0.829-0.936),当预测概率为0.3775488,预测AECOPD合并CAP影像学改变的灵敏度为80.5%,特异度88.3%,表明CRP联合D-二聚体可以更好的预测AECOPD患者合并CAP影像学改变。结论:(1)合并CAP影像学改变的AECOPD患者临床感染性症状较重,炎症指标、低氧比非CAP-AECOPD组变化更显著,三日好转率低,治疗失败率高,住院时长及费用增多,但并不增加本组患者一年内再发急性加重风险。(2)高龄CAP-AECOPD患者的感染性临床症状更明显,D-二聚体水平更高,低氧程度更严重,临床转归更差。(3)临床采用CRP联合D-二聚体检测可良好预测AECOPD患者有无合并CAP影像学改变的发生。