研究背景肺癌,目前是全世界癌症病患的头号杀手。美国癌症统计,2011年预计肺癌发病数的人数为221130,而死于肺癌为106070,是恶性肿瘤的首位致死性原因。2008年我国卫生部发布了第三次全国居民死因调查结果,数据显示：恶性肿瘤发病率呈逐步增长趋势,占死亡总数的25.0%,已成为我国城市居民的首位死亡原因,其中肺癌上升幅度最大,肺癌成为我国恶性肿瘤首位死亡原因,占全部恶性肿瘤死亡的22.7%。1933年,Graham等首次成功完成对肺癌的左侧全肺手术切除。之后有学者尝试更少的肺切除来改善术后死亡率和术后并发症发生率,应用于肺癌病患的手术治疗。1973年Jensik等学者,为保留更多的肺功能,建议肺段切除可能作为Ⅰ期病患的可供选择的术式。1995年,北美肺癌研究组(LCSG)报告针对IA期非小细胞肺癌进行随机临床研究,发现实施局限性切除(包括肺段切除和楔形切除)的病患局部复发率是肺叶切除的病患3倍,局限性切除的总死亡率增加30%、肺癌特异性死亡率增加50%,于是肺叶切除成为肺癌外科手术理想的手术方式。伴随着电了计算机断层扫描(CT computer tomograph)、正电子发射型计算机断层(positron emission tomography, PET)技术的发展及整合和人口老龄化的发展使得早期肺癌的诊断有逐步增多的趋势。影像技术的发展使得部分特殊病理类型的肺癌如呈磨玻璃密度影(ground glass opacities GGO)的细支气管肺泡癌及存在手术高风险的病患的早期诊断率提高。局限性切除具有保留肺功能,围手术期并发症发生率及死亡率低,保留肺部再发肿瘤手术切除机会等优势。尽管1995年LCSG的随机临床研究结果表明局限性切除不应该作为早期周围型肺癌的标准术式。一些单位依旧探索局限性切除,尤其是在日本,发表了多中心进行肺段切除治疗小的周围型肺癌的的临床研究报告。2005年日本的一项meta分析结果显示：局限性切除与肺叶切除治疗Ⅰ期肺癌的术后生存期的分析中,两组病患的1年、3年和5年生存率差别分别是O.7%、1.9%和3.6%,无统计学差异。微创化的理念使得切除病变肺组织,保留更多的健康肺组织,同时又符合肿瘤外科的治疗原则势必是追求的方向。伴随着目前微创外科的进展如电视辅助胸腔镜手术的运用,对淋巴结阴性周围型肺癌有效的实施局限性切除具有很高的价值。因此,探讨局限性切除与肺叶切除治疗早期周围型肺癌术后总生存期及术后复发率可以为临床提供一定的参考依据。meta分析是医学领域中采用的一种新的研究分析方法。它是对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果进行的定量分析、合并分析,剖析研究间的差异。meta分析可以有效的克服单项研究的不足,可在数学上更为精确的反映结果,实现了文献评价与统计学方法的相互结合,可使文献的评价更为深入,己成为循证医学领域广泛采用的研究方法。目的系统评价局限性切除与肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌术后的总生存期及术后复发率,为临床治疗提供依据。方法1、按系统评价要求制定相应的详细的纳入与排除标准,包括研究类型、干预措施以及结局事件等。2、检索的数据库包括：Pubmed、EMBASE, The Cochrane Library,检索的时间限制在1990年至2011年6月,检索语种为英文。英文的检索词："limited resection" OR "subloectomy" OR "segmentectomy" OR "wedge resection" AND "lobectomy" AND "lung cancer" AND ("survival" OR "recurrence")。运用文献扩展功能从综述文献或已有文献参考文献中进一步获取符合纳入标准的文献。3、根据入选研究的研究设计和实施过程中的局限性、证据的间接性、结果间的无法解释的异质性、结果的不精确进行Cochrane系统评价推荐使用“推荐分级的评价、制定与评估(Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evalution)标准”即GRADE标准来评价结局事件的证据质量。4、采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1.2进行meta分析。计数资料患者术后总复发率和局部复发率采用(OR)为分析统计量；时间事件结局指标患者术后的总生存期采用(HR)为分析统计量,如果总生存期数据(HR)研究文献中未能直接给出,通过Parmer和Tierney提供的方法进行Kaplan-Meier生存曲线进行数据提取计算。采用固定效应模型和随机效应模型进行OR和HR合并分析。各纳入研究间的异质性进行异质性检验。运用漏斗图和Egger’s tests进行发表偏倚的检验。结果1纳入研究的基本特征通过纳入和排除标准从1990年至2011年6月共纳入25篇文献研究进行局限性切除与肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的研究,其中1篇为随机临床研究,2篇为前瞻性队列研究,22篇为回顾性临床研究,共包括局限性切除组2787例,肺叶切除组6181例。在肺叶切除组中,Kwiatkowski等研究中包括13例全肺切除,Campione等研究中包括1例全肺切除,Okami等研究中肺叶切除组包括2例全肺切除。2Meta分析结果2.1总生存期的Meta分析共纳入24个研究进行局限性切除和肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的术后总生存期的对比研究。各研究间有统计学异质性(P=0.001,12=53%),Meta分析结果显示：局限性切除与肺叶切除术后的总生存期差异有统计学意义[HR=1.34,95%CI1.15-1.56,P=0.0002],局限性切除较肺叶切除有术后生存劣势。共纳入12个研究进行肺段切除和肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的术后总生存期的对比研究,各研究间无统计学异质性(P=0.47,12=0%),Meta分析结果显示：肺段切除与肺叶切除术后的总生存期差异无统计学意义[HR=1.25,95%CI0.98-1.58,P=0.07]。纳入研究中3个研究可以获得肺楔形切除和肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的术后总生存期对比研究的数据,各研究间无统计学异质性(P=0.44,12=0%),Meta分析结果显示：肺楔形切除与肺叶切除术后的总生存期差异有统计学意义[HR=1.35,95%CI1.04-1.76,P=0.03],肺楔形切除较肺叶切除术后有生存劣势。共纳入7个研究进行局限性切除和肺叶切除治疗Ⅰ期≤2cm非小细胞肺癌的术后总生存期的对比研究,各研究间无统计学异质性(P=0.61,12=0%),Meta分析结果显示：局限性切除与肺叶切除术后的总生存期差异无统计学意义[HR=1.07,95%CI0.93-1.23,P=0.34]。2.2总复发率的Meta分析共纳入14个研究进行局限性切除和肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的术后总复发率的对比研究,各研究间有统计学异质性(P=0.010,12=53%),Meta分析结果显示：局限性切除与肺叶切除术后的总复发率差异有统计学意义[OR=1.41,95%CI1.05-1.89,P=0.02],局限性切除较肺叶切除面临术后总复发率高的风险。共纳入9个研究进行肺段切除和肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的术后总复发率的对比研究,各研究间有统计学异质性(P=0.02,12=56%),Meta分析结果显示：肺段切除与肺叶切除术后的总复发率差异无统计学意义[OR=1.20,95%CI0.74-1.94,P=0.46]。共纳入3个研究进行局限性切除和肺叶切除治疗Ⅰ期≤2cm非小细胞肺癌的术后总复发率的对比研究,各研究间有统计学异质性(P=0.005,I2=81%), Meta分析结果显示：局限性切除与肺叶切除术后的总复发率差异无统计学意义[OR=0.55,95%CI0.09-3.43,P=0.52]。2.3局部复发率的Meta分析共纳入16个研究进行局限性切除和肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的术后局部复发率的对比研究,各研究间有统计学异质性(P=0.02,12=46%),Meta分析结果显示：局限性切除与肺叶切除术后的局部复发率差异有统计学意义[OR=2.64,95%CI1.77-3.93,P<0.00001],局限性切除较肺叶切除术后局部复发率高。共纳入10个研究进行肺段切除和肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的术后局部复发率的对比研究,各研究间有统计学异质性(P=0.06,I2=45%),Meta分析结果显示：肺段切除与肺叶切除术后的局部复发率差异有统计学意义[OR=2.08,95%CI1.13-3.83,P=0.02],肺段切除面临更高的术后局部复发率。共纳入4个研究进行局限性切除和肺叶切除治疗Ⅰ期≤2cm非小细胞肺癌的术后局部复发率的对比研究,各研究间有统计学异质性(P=0.04,I2=65%),Meta分析结果显示：局限性切除与肺叶切除术后的局部复发率差异无统计学意义[OR=2.28,95%CI0.34-15.41,P=0.40]。结论1、对于Ⅰ期非小细胞肺癌,局限性切除较肺叶切除总生存期差,术后总复发率和局部复发率高；2、对于Ⅰ期非小细胞肺癌,肺段切除较肺叶切除有更高的的局部复发率,但总生存期和总复发率相似；肺楔形切除较肺叶切除有术后生存劣势。3、对于Ⅰ期≤2cm非小细胞肺癌,局限性切除与肺叶切除具有相似的总生存期,总复发率和局部复发率。因本系统评价纳入研究的大部分回顾性研究,纳入的研究质量和证据级别有限,异质性的存在,可能会影响结果的精确性及结论的正确性,尚需谨慎进行结果解释。