【摘 要】
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背景全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）能有效改善患者膝关节周围疼痛,提高患者生活质量,成为骨性关节炎或风湿性关节炎的首选手术方式。前期研究表明,IPACK（interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee,IPACK）阻滞联合收肌管阻滞（adductor
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背景全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）能有效改善患者膝关节周围疼痛,提高患者生活质量,成为骨性关节炎或风湿性关节炎的首选手术方式。前期研究表明,IPACK（interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee,IPACK）阻滞联合收肌管阻滞（adductor canal block,ACB）可作为TKA术后的首选镇痛方式,但需要重视的是单次神经阻滞有效阻滞时间短,神经阻滞伴随的爆发痛发生率高,反而增加了阿片类药物的用量,减少术后有效功能锻炼的时间。已有研究表明局麻药物中加入佐剂可延长有效阻滞时间,但是对神经阻滞后爆发痛的研究鲜有报道。所以膝关节术后IPACK阻滞联合连续ACB,并在局麻药加入地塞米松注射液作为佐剂的多模式镇痛方案是本研究的重点。目的研究多模式镇痛下IPACK阻滞联合连续ACB作为TKA术后镇痛方案的临床有效性。方法选择单侧TKA患者108例,年龄4982岁,ASA分级IIII级。试验对象采用随机数字表法分三组（n=36）:单次ACB联合IPACK组（SAI组）、连续性ACB联合IPACK组（CAI组）和连续性ACB联合IPACK复合地塞米松组（CAD组）。采用预防式多模式镇痛,由病房护士进行宣教,麻醉前予以静脉注射氟比洛芬酯（50 mg）,术后塞来昔布口服（200 mg,2次/d）,以减少炎性痛。在腰硬联合麻醉完成手术操作,术后在麻醉后监测治疗室（post anesthesia care unit,PACU）内行超声引导下神经阻滞。观察术后试验对象静息状态下8、12、24、36、48h NRS评分和24、36、48 h主动功能锻炼时NRS评分。主要观察指标为静息状态下48 h内NRS评分和运动锻炼时NRS评分,并计算曲线下面积(AUC静态NRS和AUC动态NRS)和爆发痛发生次数。次要观察指标是羟考酮补救镇痛情况、术后主动屈膝角度和运动步数、神经阻滞相关不良事件。结果静息状态下观察发现,CAI组与CAD组比较术后IPACK阻滞有效时间,CAD组更长差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h与SAI组和CAI组相比,CAD组静息状态NRS评分较低,差异有统计学意义（P<0.05）。SAI组术后48 h静息状态下NRS评分高于CAI组和CAD组,差异有统计学意义（P<0.05）。CAD爆发痛发生例数少于CAI组和SAI组,差异具有统计学意义（P<0.05）;CAI组和CAD组术后24 h NRS评分优于SAI组,差异具有统计学意义（P<0.05）;术后24 h主动屈膝运动角度SAI组小于CAI组和CAD,差异具有统计学意义（P<0.05）;SAI组运动步数小于CAI组和CAD,差异具有统计学意义（P<0.05）;与SAI组和CAI组比较,CAD组AUC静态NRS和AUC动态NRS均降低（P<0.05）,羟考酮用量最少,住院天数及其他次要观察指标无统计学意义（P>0.05）。三组均未出现神经阻滞麻醉相关不良事件和术后运动康复不良事件。结论全膝关节置换术后连续收肌管阻滞联合IPACK阻滞,并使用地塞米松作为局麻药佐剂的多模式镇痛方案可提供完善镇痛效果,有助于患者康复。
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