背景脉搏轮廓指示连续心排量（Pulse indicated Continuous Cardiac Output,PiCCO）监测是一项全新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术。仅用一根中心静脉和一根动脉导管就能简便、精确、连续监测心排量和外周血管阻力、血管外肺水等的变化。现PiCCO监测技术已被较广泛应用于ICU（Intensive Care Unit）的休克患者中,血流动力学不稳定是ICU患者死亡的高危因素,早期改善血流动力学不稳定可以显著改善临床预后。传统的侵入性的有创动力学监测肺动脉导管（pulmonary artery catheter,PAC）已被质疑,被认为不能减少病死率且有可能增加死亡风险。最近十数年,微创的血流动力学监测已被较广泛应用于临床。其中,PiCCO监测尤为应用较广,因为PiCCO微创和对容量的监测的特点使其在休克患者的液体管理上得到信赖和应用,被认为是一个指导休克患者血流动力学及液体管理的重要工具。但是,对PiCCO的研究更多的是集中在其所能监测的生理指标的临床改变及用处,对于PiCCO监测总体能否改善患者预后、提高休克患者生存率、对于患者结局的影响如何,国内外相关研究少,无较大数据的真实世界研究（Real-world study,RWS）和较少设计良好的前瞻性研究,所以PiCCO监测能否改善休克患者预后仍处于未知状态。目前迫切需要证据证实PiCCO在临床上的应用是否合理,能否提高休克患者生存率,是否有足够的循证医学证据。第一部分 PiCCO监测对ICU中休克患者预后影响的真实世界研究目的:PiCCO是相对微创血流动力学监测工具,在休克患者中取代肺动脉导管,应用逐渐广泛,但缺乏足够的循证医学证据。本研究第一部分回顾了某大学附属三甲医院重症监护室2013年1月至2020年1月共7年的休克患者的PiCCO使用情况。与同期不使用PiCCO监测的休克患者相对比,观察PiCCO监测对患者病死率、机械通气时间、住ICU（Intensive Care Unit）时间、住院时间、去甲肾上腺素使用量、血乳酸水平、血NT-proBNP（N-terminal pro-B-Type Natrieutic Peptide,N末端B型利钠肽原）、住院费用等指标的影响。研究对象和方法:本研究搜索某大学附属三甲医院的电子病例收集数据库,收集了 2013年1月至2020年1月期间在重症监护室接受过PiCCO监测的休克病例。同时收集了 2013年1月至2020年1月期间收治于本重症监护室但未接受过PiCCO监测的休克病例。收集所收入患者的一般情况及诊断,进行APACHE Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ）评分及 qSOFA（Quick Sequential Organ Failure Assessment Score）评分,记录14天病死率、住院病死率、休克后第0,1,3,7天乳酸的变化、休克后第0,1,3,7天NT-proBNP的变化、去甲肾上腺素使用量、机械通气时间、住ICU时间、住院时间、住院费用等指标。结果:搜索某大学附属三甲医院的电子病例收集数据库,收集了于2013年1月至2020年1月在重症监护室接受过PiCCO监测的所有休克病例308例;未接受过PiCCO监测的休克病例1275例。PiCCO组男性221例,女性87例,年龄64.9±17.0岁,APACHE Ⅱ评分为23（19-28）分。非PiCCO组男性769例,女性506例,年龄 64.2±15.4 岁,APACHE Ⅱ 评分为 21（15-27）分。性别、APACHE Ⅱ评分在组间存在统计学差异（p值均小于0.001）。统计结果显示,PiCCO组的住院天数为16.8（7.7,28.8）天,非PiCCO组的住院天数为16.8（8.0,28.0）天,组间差异无统计学意义（p=0.851）。PiCCO组的机械通气时间为148.4（64.8-359.5）小时,显著高于非PiCCO组的机械通气时间136.0（33.9-312.9）小时（p=0.008）。PiCCO组的去甲肾上腺素使用量为62（21-134）支,显著高于非PiCCO组的去甲肾上腺素使用量16（6-50）支（p＜0.001）。PiCCO组的住院费用为126595（69440,230363）元,非PiCCO组的住院费用为103490（56714,171715）元。PiCCO组的住院费用显著高于非PiCCO组（p＜0.001）。PiCCO组的14天病死率为36.0%,非PiCCO组的14天病死率为30.7%,两组之间无显著差异（p=0.069）。PiCCO组的住院病死率为66.9%,显著高于非PiCCO组的住院病死率52.9%（p＜0.001）。事实上从上述真实世界的数据里,两组患者的一般情况特别是危重病严重程度评分上存在显著差异,因此,本研究通过倾向性评分匹配（Propensity Score Matching,PSM）将纳入患者在年龄、性别、APACHE Ⅱ评分,qSOFA评分四方面进行1:1匹配,筛选出各组中最佳的匹配对象,消除两组基线水平的组间统计学差异。经过PSM,本研究共筛选出596例,其中PiCCO筛选出298例,非PiCCO组筛选出298例。PiCCO组的年龄为64.9±17.2岁,男性211例,女性87例,APACHEⅡ评分为23（19-28）分,qSOFA评分为2（1-2）分。非PiCCO组的年龄为65.2±15.1岁,男性218例,女性80例,APACHE Ⅱ评分和qSOFA评分分为23（17-29）分,和2（1-2）分。经过PSM后,两组的年龄（p=0.845）、性别（p=0.523）、APACHEⅡ评分（p=0.652）、qSOFA评分（p=0.823）在组间均已无统计学差异。通过PSM,本研究消除了年龄、性别、疾病危重程度等混杂因素在组间的统计学差异。经PSM后统计结果如下:PiCCO组的机械通气时间为150.76（65.62,373.43）小时,非PiCCO组的机械通气时间为166.29（42.90,376.25）小时。PiCCO组的机械通气时间已短于非PiCCO组,尽管组间未展现出统计学差异（p=0.482）。调整后PiCCO组的住ICU时间为6.7（3.0,14.3）天,非PiCCO组的住ICU时间为6.7（2.0,16.2）天,无显著差异（p=0.361）。两组的住院天数也无显著差异（p=0.723）,PiCCO组的住院天数分别为16.4（7.8,28.8）天和18.8（7.6,29.2）天。两组的住院费用也无明显差异（p=0.091）,PiCCO组的住院费用为120397（69451,223826）元,非PiCCO组的住院费用为118788（56213,197360）元。两组的去甲肾上腺素使用量PiCCO组为62（22-132）支,非PiCCO组为19（6-54）支,组间差异仍有统计学意义（p＜0.001）,PiCCO组显著超过非PiCCO组。PSM后还进行了休克后第0、1、3、7天的乳酸和NT-proBNP的数据收集。PiCCO组每一时间点位的血乳酸表达水平均比非PiCCO组相应时间点位的显著高（p＜0.001）,但对乳酸变化净值（第1、3、7天的乳酸减去第0天的乳酸）的对比发现,两组之间无明显差异（p值均大于0.5）。血NT-proBNP每一时间点位测的PiCCO组均较非PiCCO组高,第0、3和第7天NT-proBNP的水平较有统计学差异（p值分别是＜0.001,=0.036和=0.018）;但NT-proBNP各天与第0天的的净值变化无显著差异（p值均大于0.5）。PiCCO组的14天病死率为36.2%,非PiCCO组的14天病死率为32.6%,组间差异无统计学意义（p=0.343）。PiCCO组的住院病死率为66.8%,而非PiCCO组的住院病死率为57.4%,组间差异有统计学意义（p=0.018）,但较PSM前差距有所缩小。基于logistic回归分析探究影响生存的风险因子发现,年龄（OR:0.971,95%CI:0.963-0.979,p＜0.001）、APACHE Ⅱ 评分（OR:1.037,95%CI:1.014-1.060,p=0.001）、NT-proBNP 第 0 天表达水平（OR:1.000,95%CI:1.000-1.000,p＜0.001）、NT-proBNP最高值和第0天表达水平的差值（OR:1.000,95%CI:1.000-1.000,p=0.035）是影响14天病死率的风险因子;而年龄（OR:0.976,95%CI:0.967-0.984,p＜0.001）、APACHE Ⅱ 评分（OR:1.065,95%CI:1.039-1.092,p＜0.001）、血乳酸最高值表达水平（OR:1.121,95%CI:1.067-1.179,p＜0.001）、血乳酸最高值和第0天表达水平的差值（OR:1.127,95%CI:1.077-1.180,p＜0.001）则是影响住院死亡的风险因子。是否使用PiCCO均非影响生存的风险因子（OR:0.959,95%CI:0.648-1.419,p＜0.833）。在考虑患者的生存时长后,本研究分析了两组患者从入组开始14天内的生存情况。根据生存分析结果,PiCCO组患者的平均生存时长为11.11天（95%CI:10.60-11.62天）,非PiCCO组患者的平均生存时长为11.24天（95%CI:10.72-11.76天）,两组间无统计学差异（p=0.480）。PiCCO组患者的住院中位生存时长为21.40天（95%CI:18.60-24.20）,非 PiCCO 组的中位生存时长为 26.61 天（95%CI:22.40-30.82）,两组间无统计学差异（p=0.140）。结论:1.回顾资料显示,真实世界里,重症监护室里休克患者PiCCO监测组和非PiCCO监测组相比,前者机械通气时间、去甲肾上腺素使用量、住院费用、住院病死率均显著高于后者。2.经过PSM,将性别、年龄、疾病严重程度进行匹配后,重症监护室里休克患者PiCCO监测组和非PiCCO监测组的对比显示,前者机械通气时间、住院费用显示无显著差异,而去甲肾上腺素使用量、住院病死率高于后者,但两者差异减少。在血乳酸水平和NT-proBNP水平表达上,第0、1、3、7天血乳酸水平PiCCO组显著高。第0、3、7天,NT-proBNP水平PiCCO组显著高,这可能在临床上倾向于选择相对病情较重的患者行PiCCO监测可能性大。但第1、3、7天乳酸和初始乳酸的差值、第1、3、7天NT-proBNP和初始NT-proBNP的差值在两组之间并无明显差异,说明PiCCO监测对休克患者的乳酸、NT-proBNP的改善可能无明显影响。3.PSM前后,休克患者的14天病死率在PiCCO组和非PiCCO组均无明显统计学差异。PSM后PiCCO组的住院病死率为66.8%,非PiCCO组的住院病死率为57.4%,组间差异有统计学意义,但差异较前有所缩小。4.基于logistic回归分析探究影响生存的风险因子发现,年龄、APACHE Ⅱ评分、NT-proBNP第0天表达水平、NT-proBNP最高值和第0天表达水平的差值是影响14天病死率的风险因子。而年龄、APACHE Ⅱ评分、血乳酸最高表达水平、血乳酸最高值和第0天表达水平的差值（OR:1.127,95%CI:1.077-1.180,p＜0.001）则是影响住院死亡的风险因子。是否使用PiCCO均非影响生存的风险因子。5.需要进行前瞻性随机对照试验,进一步消除组间差异,消除偏倚,进一步进行病死率等预后指标的判断,提供更高级别的循证医学证据。第二部分 PiCCO监测对ICU中休克患者预后影响的前瞻性研究目的:经过了第一部分的真实事件研究及经过一些混杂因素的倾向性匹配评分后,从临床事件来分析,仍因分组的偏倚等原因对结果存在不确定性,所以,本研究继续设计了单中心前瞻性随机对照研究,为PiCCO监测能否改善患者病死率、减少升压药使用剂量、脱机时间、血乳酸水平、NT-proBNP等的改变、住院时间等提供更高级别的临床依据。研究对象和方法:本研究为前瞻性、单中心随机对照研究,将2020年2月到2020年11月收入某大学附属医院三甲医院重症监护室的休克患者,按纳入标准和排除标准收录（纳入标准:1.收入ICU患者;2.经过液体冲击后,血压在90/60mmHg以下,或收缩压较平时血压下降40mmHg以上,或用升压药维持者,同时有组织低灌注表现者。排除标准:1.年龄18岁以下;2.严重心律失常;3.心脏结构明显异常;4.怀孕;5.有动脉血栓形成;6.主管医生或患方拒绝参加。）按此标准,将入选患者随机分为两组,分别给予PiCCO监测和不给予PiCCO监测（传统CVP监测）,入科或发生休克时尽早给予PiCCO监测,记录PiCCO相关数据。根据PiCCO监测指标如EVLW、GEDV、SVV、CO,CCI进行容量和心功能等指标的判定,每个患者具体由各医疗组指导治疗,各组均在休克状态缓解后拔掉股动脉导管撤掉PiCCO。前瞻性收集年龄、性别、疾病、病情严重度评分（APACHE Ⅱ评分）等,患者病死率、脱机时间、住ICU时间、住院时间、住院费用、乳酸的改变、NT-proBNP的改变、判断PiCCO监测对ICU休克等指标及病死率的影响,为临床对休克患者应用PiCCO监测是否有利提供循证医学证据。结果:我们共收集了 75例患者,其中PiCCO组45例,对照组30例。两组患者在年龄、APACHE Ⅱ、qSOFA等方面均无明显差异。PiCCO组的机械通气时间为185.35±217.23小时,非PiCCO组的机械通气时间为199.86±352.36小时。PiCCO组的机械通气时间短于非PiCCO组,尽管组间未展现出统计学差异（p=0.83）。我们比较了两组患者住ICU时间:PiCCO组的住ICU时间为16.9（7.0,25.7）天,非PiCCO组的住ICU时间为17.4（11.8,32.6）天,无显著差异（p=0.218）。PiCCO组的住院天数为13.82±12.87天,非PiCCO组的住院天数为10.06±12.42天,两者无显著差异（p=0.213）。两组的去甲肾上腺素使用量有统计学意义（p=0.01）,PiCCO组的去甲肾上腺素使用量为58（19.5-148.5）支,仍明显多于非PiCCO组的去甲肾上腺素使用量14（6.5-44.5）支。PiCCO组的住院费用为157600±103377元,非PiCCO组的住院费用为173138±120052元（此处数据为正态分布,故采用均数±方差的形式表示）,两组无显著差异（p=0.606）。PiCCO监测组和非PiCCO监测组的14天病死率分别是13.3%（4/26）,18.4%（7/38）,（p=0.956）,两者无显著差异。住院病死率分别是43.3%（13/30）和26.7%（12/45）,p=0.134,两者无显著差异。两组之间,各时间点的血乳酸和NT-proBNP均无显著差异（p＜0.05）。结论:1.本小样本随机对照试验显示,PiCCO监测对ICU休克患者14天病死率和住院病死率无明显影响。对休克患者机械通气时间、住ICU天数、住院天数均无明显影响。2.PiCCO组休克患者住院费用较非PiCCO组低,但无统计学意义。PiCCO组患者去甲肾上腺素使用量高于非PiCCO组,有统计学意义。3.PiCCO监测对休克患者第1、3、7天的血乳酸,NT-proBNP水平及其变化均无明显影响。4.需要进行更大规模的多中心前瞻性随机对照试验,来进一步判断PiCCO监测对患者预后的影响,为循证医学提供充足的依据。