目的目前应用于外科临床的甲状腺及旁腺腔镜技术,根据是否经由颈部切口,可分为全腔镜和腔镜辅助小切口两类。全腔镜技术根据手术入路不同,又分为经乳晕、经胸前壁、经腋窝和联合入路等。已有的研究表明,腔镜技术与传统开放手术相比,具有美容效果好、创伤小、术后恢复快等优点。但世界范围内对于这两类腔镜技术的横向对比研究很少,关于经乳晕路径腔镜手术与腔镜辅助小切口手术的对比研究尚无报道,更无这两类手术的系统性对比研究。本研究的目的就是通过对比研究全腔镜和腔镜辅助小切口甲状腺及旁腺手术,充分比较和讨论这两种术式的应用范围、手术技巧和术后恢复等,评估其安全性和有效性,探讨导致差异产生的客观和人文等方面的原因,以期使腔镜手术能更加合理有效的应用于甲状腺及旁腺疾病的治疗,给病人带来更大的裨益。方法回顾性分析从2006年1月至2009年12月应用腔镜技术完成的良性和恶性甲状腺病例845例,良性旁腺病例238例。其中全腔镜甲状腺手术93例,旁腺手术3例；腔镜辅助小切口甲状腺手术752例,旁腺手术235例。比较以乳晕/前胸径路为代表的全腔镜手术与腔镜辅助小切口手术,在甲状腺良性疾病的术前筛选标准、手术资料、术后转归、病人恢复和满意度等方面的资料进行统计学分析,绘制这两种手术的学习曲线。术前临床筛选标准包括：甲状腺病变的性质(Graves’病,病变良性或恶性)、甲状腺体积、病变结节最长径、是否有甲状腺炎、颈部放射史和手术史。手术资料包括性别、年龄、甲状腺体积、病变结节最长径、手术方式、手术时间、术中出血量和中转率。术后转归指标包括术后引流量、喉返神经麻痹(暂时性或永久性)、低血钙(暂时性或永久性)、有无术后出血、感染、皮下气肿和瘀血、前胸不适和疼痛。术后恢复指标包括ICU监护时间、第一次进食时间和术后住院时间。术后疼痛按照VAS评分标准分别在术后TO(术后病人苏醒时或者苏醒间)、T1(术后6小时)、T2(术后12小时)和T3(术后24小时)四个时间点量化测定。病人的满意度在病人出院后通过电话问卷,按照1(非常满意)、2(满意)、3(一般)和4(不满意)的量化打分方式予以记录。学习曲线是根据对全腔镜和腔镜辅助小切口甲状腺腺叶切除术的手术时间进行总结分析后绘制而成。分析腔镜辅助小切口技术治疗甲状腺分化癌的术前筛选标准,手术方式,淋巴结清扫,术后并发症和随访资料,探讨腔镜技术治疗甲状腺癌的可行性、安全性及效果,对当前腔镜甲状腺癌手术的前言和热点问题进行探讨和分析。比较全腔镜和腔镜辅助小切口两种径路旁腺手术的术前筛选标准、手术相关数据和术后恢复等指标,并绘制腔镜辅助小切口旁腺手术时间的学习曲线。术前筛选标准包括甲状腺体积、旁腺最长径、术前定位是否明确、术前诊断、有无甲状腺炎和颈部手术史。手术和术后恢复指标包括旁腺最长径、手术时间、腺瘤位置、伴行甲状腺手术、中转率、喉返神经麻痹(暂时性或永久性)、低血钙(暂时性或永久性)、术后引流和住院时间。结果本研究共行全腔镜甲状腺手术93例,成功91例,中转2例,其中乳晕径路42例,胸骨前径路51例；行腔镜辅助小切口甲状腺手术752例,成功746例,中转6例,其中因怀疑或诊断为乳头状甲状腺癌行全切178例,成功177例,中转1例。行全腔镜旁腺手术3例,乳晕径路2例,胸骨前径路1例,无中转;行腔镜辅助小切口旁腺切除术235例,成功227例,中转8例。在术前诊断为良性的甲状腺病例中,全腔镜组女性病人的比例高于腔镜辅助小切口组(97.8%vs78.5%,p<0.05),平均年龄更低(32.7±6.57vs39.8±12.17years,p<0.05)。全腔镜手术允许的甲状腺体积(25.2±4.83vs14.7±4.83mL, p<0.0001)和结节直径更大(25.8±1.05vs22.1±1.03mm,p<0.05)。腔镜辅助小切口组实施的双腺叶全切术要多(79.3%vs9.7%,p<0.05),腺瘤或单侧腺叶切除要少(20.7%vs90.3%,p<0.05)。腔镜辅助小切口组单侧腺叶切除的时间(28.2±7.05vs112.8±22.72min,p<0.0001)和双腺叶全切的时间(40.6±9.23vs168.3±34.53min, p<0.0001)都更短,术中出血也更少(9.4±8.52vs32.1±25.13mL,p<0.0001)。两组在术前诊断、甲状腺炎和手术中转方面均无统计学差异(p>0.05)。甲状腺组术中均无气管损伤、食道损伤、高碳酸血症、呼吸性酸中毒和纵膈气肿等并发症发生。两组术后各有2例暂时性喉返神经麻痹发生,无统计学差异(p>0.05)。两组术后均未出现永久性喉返神经损伤、低血钙、出血和感染等并发症p>0.05)。全腔镜组术后2例(2.2%)发生皮下气肿和3例(3.2%)前胸皮下淤血。但两组在发生皮下气肿和皮下瘀血方面并无统计学差异(p>0.05)。两组在前胸不适(8.6%vs0%,p<0.05)和术后疼痛(3.7±1.25vs1.8±0.76,p<0.0001)方面有着明显的统计学差异。腔镜组病人术后12小时VAS评分高于腔镜辅助小切口组(3.7±1.25vs1.8±0.76,p<0.0001)。两组术后均无重症监护病房(intensive care unit, ICU)(?)治病例(p>0.05),均为术后第1天即可进食,无统计学差异(p>0.05)。两组在病人对美容效果满意度评分和疾病复发率方面也无统计学差异(p>0.05)。但腔镜辅助小切口组的术后住院时间要明显短于全腔镜组(1.0±0vs3.5±0.83days,p<0.0001)。腔镜辅助小切口组有178例病人术前FNA诊断或怀疑甲状腺分化癌。女性病人占86.0%(153/178),平均年龄38.6岁,病变结节平均最长径9.2mm。包括乳头状癌174例,滤泡样癌4例,其中5例乳头状癌术前确诊伴有Ⅵ区淋巴结转移。173例病人行甲状腺全切手术,平均手术时间40.2min,成功172例,中转1例,是由于癌结节位于腺叶后方,侵及喉返神经入喉处,为保护喉返神经和保证手术彻底性而中转；其余5例行甲状腺全切病Ⅵ区淋巴结清扫,平均手术时间60.3min,手术全部成功,清扫淋巴结数目为1-5个。术后有2例暂时性RLN损伤和3例暂时性低血钙病例,经过相应治疗后,均恢复满意。无永久性RLN损伤和低血钙发生。有1例术前滤泡样癌病例,术后病理诊断为滤泡样腺瘤,其余术后病理诊断与术前诊断均相符。所有恶性病例术后给予131I放射治疗和TSH抑制治疗,随访24-72个月,无复发病例。有3例乳头状癌病例术后发生转移,2例分别于术后6个月和10个月发现颈侧区淋巴结转移,二次手术行颈侧区淋巴结清扫,1例术后24个月发现单发腰椎椎体转移,于骨外科行椎体置换术,术后均恢复良好。对于旁腺手术,全腔镜组病例数较少,两种术式未作统计学分析,仅进行比较。两组均要求术前甲状腺体积不能太大(小于25mL),病变旁腺最长径要小于3cm。两组均要求术前定位要明确,但是腔镜辅助小切口组更易进行双侧探查,所以对定位的要求可适当降低。术前都要求无甲状腺炎和颈部手术史,但是腔镜辅助小切口手术可经由旁路完成,避开前次手术的粘连和纤维增生,所以颈部手术史是相对禁忌证。原发性旁腺功能亢进仍是两种手术的最佳适应证,但是腔镜辅助小切口手术更适合完成对双侧多个病变旁腺的切除。两组均以女性病人占优。两组在病人年龄、术前诊断、腺瘤大小等方面无明显差别。腔镜辅助小切口组手术时间明显短于全腔镜组(30.6vs72.6min),且术后无需放置引流,术后住院时间也明显短于全腔镜组(1.0vs5.5d)。全腔镜组3例手术全部成功,腔镜辅助小切口组成功227例,中转8例,原因分别是：5例为双侧探查后未发现腺瘤,1例因为qPTHa结果假阳性,1例为术中甲状腺周围组织分离困难,呈现甲状腺炎表现,1例为术中甲状腺结节快速病理结果为乳头状癌,包膜广泛浸润。两组均无术后永久性喉返神经损伤发生。全腔镜组无术后暂时性喉返神经麻痹和低血钙发生。腔镜小切口组发生暂时性喉返神经麻痹2例,暂时性低血钙7例,永久性低血钙1例。发生永久性低血钙的l例均是术中切除腺瘤后,qPTHa结果假阳性导致进行了二次MIVAP下的探查,均发现在对侧存在另一个腺瘤,予以切除。结论(1)甲状腺及旁腺全腔镜和腔镜辅助小切口手术都是安全和有效的手术方式,都具有较好的术后美容效果和较高的病人满意度。(2)甲状腺全腔镜手术与腔镜辅助小切口手术相比,前者可应用于较大肿块,而后者只能应用于小结节；目前良性病变仍是前者的最佳适应证,后者可应用于良性和恶性病变。(3)腔镜辅助小切口手术治疗“低风险”的高分化甲状腺癌是安全有效的。(4)甲状腺腔镜辅助小切口手术与全腔镜手术相比,手术时间更短,术后疼痛更轻,对病人身体的创伤更小,但是颈部美容效果不如后者。(5)腔镜辅助小切口旁腺切除术治疗原发性旁腺功能亢进是快速、安全和有效的,且具有较好的美容效果。(6)筛选在旁腺疾病的诊疗中的地位非常重要,有助于发现更多的病例。