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研究背景与目的:良性中央气道狭窄指发生于中央气道(气管、左、右主支气管、右中间支气管)由于良性病变所致的狭窄。其病因复杂,以良性增生性及瘢痕性狭窄最常见,引起良性气道狭窄的可能因素包括结核、气管插管时间长、气管切开、吸入性损伤等,局部瘢痕组织的切除、球囊扩张、气道支架置入等是治疗气管狭窄的常用方法,这些方法近期均可达到明显的效果,但远期随着局部组织不断增生、修复及瘢痕的形成均可导致再狭窄,需要反复治疗且疗效不佳,这是临床上困扰良性中央气道狭窄治疗的一个难题。曲安奈德(Triamcinolone Acetonide)是合成的长效糖皮质激素,具有强而持久的抗炎、抗过敏作用,能有效抑制白血胞和巨噬细胞移行至血管外,对抗皮损局部过敏及炎症等不良反应,并对纤维母细胞DNA有直接抑制作用,抑制肉芽组织及瘢痕形成。采用局部注射治疗能使药物直接作用于靶部位,曲安奈德抑制病理性瘢痕生长的机理在于它能抑制成纤维细胞增生,减少胶原合成,同时可增加胶原酶活性,加速胶原纤维及基质降解。目前曲安奈德用于皮肤科美容、食道及直肠狭窄、治疗眼科疾病等方面的瘢痕防治已取得了显著的效果。随着呼吸介入技术的不断发展,通过联合多种介入手段综合治疗良性中央气道狭窄,延长患者生存时间,改善生活质量成为了医生和患者的共同目标。解决良性气道狭窄治疗后出现反复再狭窄的难题,将减轻患者痛苦、减少医疗费用、节约社会医疗资源,具有广泛的应用价值。本研究首次应用狭窄局部病灶内经支气管镜注射曲安奈德的治疗方法联合常规呼吸介入技术治疗良性中央气道狭窄的患者,观察其对良性气道狭窄的治疗作用、可能的治疗副作用,从临床治疗方面评价局部注射曲安奈德对良性中央气道狭窄的应用价值,结果将探索出良性气道狭窄综合治疗的一种新方法。对象和方法:1.对象入选:2008年01月~2010年12月广州医学院第一附属医院收治的中央气道狭窄患者1039例,其中恶性狭窄377例,良性狭窄662例;除去532例经2次以内(含2次)介入治疗后稳定的良性气道狭窄患者,在130例经多次常规介入技术治疗后再狭窄的难治性良性中央气道狭窄患者中入选20例治疗组(2009年12月后的病例)和20例对照组(2009年12月前的病例)(图1);1.1符合下列条件为难治性良性中央气道狭窄:(1)经临床评估、支气管镜检查、病理诊断为良性病变;(2)发生在气管、双侧主支气管、右中间支气管的狭窄;(3)经激光/高频电刀/氩等离子体凝固(APC)、冷冻、球囊扩张、金属支架置入介入技术中2种以上(包括2种),超过2次介入治疗后,1月内出现再狭窄。2.术前准备:经支气管镜检查、螺旋CT支气管三围重建了解气道狭窄的部位、程度、长度以及狭窄远端气道病变和肺实质情况,并结合临床症状综合评价;3.治疗方法:治疗组在常规介入治疗(包括球囊扩张、高频电刀、氩等离子体凝固、冷冻)基础上,加入经支气管镜局部注射曲安奈德的方法;具体注射方法:在狭窄部位注射曲安奈德,每次每次注射40~80mg(2~4ml),覆盖狭窄全程,共注射3次。狭窄部位长度<2cm注射曲安奈德40mg,长度≥注射曲安奈德80mg;对照组应用常规介入方法(包括球囊扩张、高频电刀、氩等离子体凝固、冷冻)治疗。4.观察指标:测定治疗前后的气道直径、气促指数、空腹血糖、血浆皮质醇,计算气道狭窄率,观察临床症状、注射局部粘膜组织,对比治疗前后的气道直径、气道狭窄率、气促指数、每2次介入治疗的间隔时间——介入治疗间期及临床稳定期的变化,评价其疗效,检测并对照治疗前后空腹血糖、血浆皮质醇、注射局部粘膜组织及临床症状评价其安全性。5、术后随访:在末次注射后1、3、6月给予支气管镜检查,了解气道狭窄情况,检测气道直径、气促指数,计算气道狭窄率,观察临床症状、注射局部粘膜组织;出现活动后气促、呼吸困难等临床症状或支气管镜检查发现再狭窄时给予常规呼吸介入治疗,记录治疗方案及相关指标。结果:20例难治性良性中央气道狭窄患者(其中结核性肉芽肿狭窄6例,气管插管后狭窄5例,气管切开后狭窄2例,支架置入后再狭窄3例,外伤所致疤痕狭窄2例,气管支气管手术后狭窄2例)近期有效率100%,气道直径由术前为(3.10±1.83)mm,术后1月为(9.30±2.34)mm,(P<0.01);狭窄率由术前的(77.08±13.63)%减少到术后1月的(26.82±12.69)%,(P<0.01);气促评分由术前的(3.45±0.51)减少到术后1月的(0.35±0.49),(P<0.01)。随访时间6个月,16例患者治疗后稳定,未出现再狭窄;4例患者出现再狭窄需介入治疗,与加入局部注射曲安奈德方法治疗前后比较,临床稳定期/再狭窄需介入治疗时间由术前的(10.95±5.49)天增加到术后6个月的(98.75±55.58)天,(P<0.01)。与对照组比较,两组在年龄、术前气道直径、气道狭窄率、介入治疗间隔时间、病因、狭窄部位均无统计学差异。远期疗效比较,随访时间6个月内,治疗组16例患者疗效稳定,4例出现狭窄复发,有效率80%;对照组20例患者均出现狭窄复发需再介入治疗;临床稳定期/再狭窄需介入治疗时间治疗组为(98.75±55.58)天,对照组为(11.35±4.39)天,具有显著差异(P<0.01)。20例患者均未出现局部注射相关并发症,观察期间对比治疗前后血浆皮质醇AM水平,治疗前(7.65±1.87)ug/dl对比治疗后(7.78±2.01)ug/dl(P>0.05)无统计学差异,并维持在正常范围(AM 6.2~19.4 ug/dl);空腹血糖在治疗前(4.80±3.12)mmol/L对比治疗后(4.64±2.78)mmol/L(P>0.05)无统计学差异,并基本维持在正常范围(3.9~6.10)mmol/L,无出现心脑血管事件或股骨头坏死,无新发现激素相关糖尿病及高血压病。结论:局部注射曲安奈德与常规方法(球囊扩张、高频电刀、氩等离子体凝固(APC)、冷冻)等联合应用,对难治性良性中央气道狭窄可减少复发及延长需再治疗的时间,且安全性高,可作为难治性良性气道狭窄综合治疗的一种方法。