【摘 要】
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研究背景:肝部分切除已成为治疗肝脏良恶性疾病的常用治疗措施。然而肝脏具有丰富的血供系统和复杂的血管分布,肝脏手术非常容易损伤肝内血管而导致大出血。为了改善手术视野并减少出血量,控制性低中心静脉压（Controlled Low Central Venous Pressure,CLCVP）现已作为一项成熟的麻醉技术广泛应用于肝部分切除术。CLCVP是指通过各种技术手段将中心静脉压（Central Ve
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研究背景:肝部分切除已成为治疗肝脏良恶性疾病的常用治疗措施。然而肝脏具有丰富的血供系统和复杂的血管分布,肝脏手术非常容易损伤肝内血管而导致大出血。为了改善手术视野并减少出血量,控制性低中心静脉压（Controlled Low Central Venous Pressure,CLCVP）现已作为一项成熟的麻醉技术广泛应用于肝部分切除术。CLCVP是指通过各种技术手段将中心静脉压（Central Venous Pressure,CVP）维持在0～5cmH2O,同时维持动脉收缩压≥90mmHg或平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）≥60mmHg的一项麻醉技术,从而减少肝脏手术的出血量、输血量及改善手术视野的一种技术。既往研究表明当患者的MAP维持在70mmHg左右时,脑灌注及术后神经系统紊乱不会受影响,然而也有一些证据显示有1/3的患者会出现局部脑氧饱和度（Regional Cerebral Oxygen Saturation,rSO2）下降,继而出现术后认知功能障碍,这表明用MAP来评估脑氧供需平衡存在很大误差。低中心静脉压（0～5 cmH2O）的范围比较宽,CLCVP与rSO2及术后认知功能的关系尚未确定。研究目的:本研究旨在观察不同水平低中心静脉压对腹腔镜下肝部分切除术患者rSO2及术后认知功能的影响。为CLCVP技术在腹腔镜下肝部分切除术中的合理应用提供依据。研究方法:选择择期在全身麻醉下行腹腔镜下肝部分切除术患者138例随机分为两组:A组（CVP=0～3 cmH2O）、B组（CVP=4～5 cmH2O）。肝实质离断期间维持CVP在相应水平的同时,保持MAP≥60mmHg,离断后使中心静脉压恢复至正常水平。记录麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导10 min（T2）、控制性低中心静脉压15min（T3）、控制性低中心静脉压1 h（T4）、及拔管后（T5）的心率、MAP、rSO2值;T1时rSO2值作为基础值;记录术中rSO2最低值及较基础值下降最大百分数;术前及术后第1天、第3天及第7天采用简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination,MMSE）对患者术后认知功能进行评估。研究结果:本研究共纳入138例患者,其中4例患者术中CVP难以控制到相应水平、5例术后拒绝对MMSE进行评估,最终共129例患者成功入组并完成了本研究。两组患者性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间、CLCVP时间、出血量、输液量、尿量、术中动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压及拔管时间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。T1时间点两组患者HR、MAP比较,差异无统计学意义（p＞0.05）。与T1时间点比较,A组T3、T4时间点的HR升高（p＜0.05）。两组患者的MAP在T3、T4时间点低于T1时间点（p＜0.05）。A组T3、T4时间点的MAP较B组下降更为显著。T5时间点两组患者MAP逐渐恢复至正常水平。两组患者T3、T4时间点的rSO2值均较T1时间点下降（p＜0.05）。A组患者T3、T4时间点的rSO2值低于B组（p＜0.05）。A组术中rSO2最低值低于B组（p＜0.05）;A组的rSO2较基础值下降最大百分数高于B组（p＜0.05）。两组患者术后第1天MMSE评分均低于术前,但B组优于A组（p＜0.05）。术后第3天MMSE评分两组患者较术后第1天升高（p＜0.05）,但A组患者仍低于术前,B组患者恢复到术前水平。两组患者均于术后第7天MMSE评分恢复到术前水平。研究结论:本研究结果显示,在CLCVP期间,不同水平的低CVP出血量没有明显差异。MAP控制在60mmHg以上时,rSO2也会出现下降,且rSO2会随着CVP水平的降低而降低。术中进行CLCVP会影响患者术后第1天的认知功能。CVP控制在4～5cmH2O时对认知功能的影响可在术后第3天恢复至术前水平,而CVP控制在0～3cmH2O时在术后第3天仍低于术前水平,说明术中CVP水平越低,术后认知功能恢复的越慢。因此,在腹腔镜下肝切除术中,低CVP控制在3cmH2O以上时,对患者血流动力学、rSO2及短期术后认知功能影响较小,术后恢复较快。
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