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目的:
通过网状Meta分析的定量排序,选出最适合用于胸痹伴郁病的非药物疗法,并用随机对照临床试验进行验证;通过真实世界的医案大数据分析,制定用于胸痹伴郁病的中医症状量表和中医治法,用于指导下一步的临床研究;通过临床试验,观察基于“同气相感”调神理论的五行音乐疗法,改善胸痹伴郁病的疗效。
方法:
计算机检索Embase、Pubmed、CENTRAL、CNKI、万方、维普等数据库,获得针法、灸法、推拿、音乐疗法、认知疗法、芳香疗法、视觉疗法治疗焦虑状态的随机对照临床研究,按照纳入排除标准对文献进行筛选,用Cochrane协作网提供的文献偏倚风险评估工具,对纳入的临床研究进行风险评估。用Stata15.0对最终纳入的文献进行网状Meta分析,通过定量排序筛选出最优的非药物疗法,用于下一步的临床试验。
基于古今医案云平台,收集整理“郁病”与“胸痹”医案,按照纳入排除标准对医案进行筛选,将纳入的医案进行标准化处理后导入分析池,用平台提供的数据分析与大数据挖掘服务,分别对郁病与胸痹医案的性别、年龄、中医症状、治法、方剂、中药、药性归经进行频数分析和聚类分析。根据结果制定胸痹伴郁病的中医临床评价量表和五行音乐治法,用于指导临床试验。
收集2018年7月至2019年7月,就诊于广州中医药大学第一附属医院的胸痹伴郁病患者,经纳入排除标准筛选后,合格的69例受试者按照随机数字表法进行分组,分为五行音乐组、自选音乐组和空白对照组,每组23例,记录治疗前、治疗后、治疗后1个月的抑郁症自评量表(PHQ-9)、广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、西雅图心绞痛量表(SAQ)、视觉模拟焦虑评分(VASA)、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、中医症状量表(TCM symptom),用ConciseStatistics14.0软件进行组内和组间差异的统计学分析。
结果:
1.网状Meta分析共纳入99篇中英文临床研究,总受试者8352人,试验组4234人,对照组4118人。其中一共有37项研究,共计2610名患者,报道了干预前后受试者STAI评分的平均值及标准差,涉及7种非药物治疗方法,通过定量分析得到疗效排序:针法>音乐>芳香>认知>视觉>灸法>对照;一共有32项研究,共计3165名患者,报道了干预前后受试者SAS评分的平均值及标准差,涉及6种非药物治疗方法,通过定量分析得到疗效排序:认知>音乐>推拿>灸法>针法>对照;一共有28项研究,共计2292名患者,报道了干预前后受试者HAMA评分的平均值及标准差,涉及4种非药物治疗方法,通过定量分析得到疗效排序:认知>音乐>针法>灸法>对照;一共有9项研究,共计814名患者,报道了干预前后受试者VASA评分的平均值及标准差,涉及4种非药物治疗方法,通过定量分析得到疗效排序:针法>音乐>芳香>视觉>对照。主要和次要结局指标综合汇总后我们发现:对于焦虑症的的治疗,目前国内外音乐疗法与针法、认知疗法的研究最为全面,芳香、视觉、灸法、推拿的研究尚且不足,且无论以STAI、SAS、HAMA、VASA四种量表的哪一种来评估疗效,音乐疗法都排在常用非药物疗法的前两名,对于抑郁状态的缓解,音乐疗法的疗效也排前三,对于焦虑状态引起的血压升高、心率增快,音乐疗法排名第二。值得注意的是,对于焦虑状态常见的失眠症状,音乐疗法排名第四。7种非药物疗法中,针法与灸法的疗效排序最不稳定,有时甚至劣于对照组。
2.将98例郁病医案和107例胸痹医案进行准化后,导入分析池,对纳入医案的数据进行频数分析。根据医案基本信息分析发现:郁病多见于20-50岁(64%),胸痹多见于40-70岁(80%);郁病多见于女性(64%),胸痹多见于男性(59%)两者共同的常见症状有:焦虑、胸部胀闷、心悸、纳呆、失眠、多梦、易醒、头晕、乏力、神疲、口干、口苦、舌红、舌暗、苔黄、苔腻、脉弦、脉细、脉沉、脉滑;共同的常见治法为疏肝理气、化痰;共同的常见方剂为温胆汤;共同的常用中药为郁金、半夏、茯苓、甘草、白术、陈皮、当归、枳壳、川芎;常用药物的归经为:心肝、脾胃、脾胃肺、肺脾。
3.一共纳入69例受试者,脱落及退出9例,完成60例,平均每组20例。治疗后与治疗前相比,三组的GAD-7评分均有所降低,且组内差异具有统计学意义,其中五行音乐组GAD-7评分平均降低5.24±2.7,自选音乐组GAD-7评分平均降低2.7±1.86,空白对照组GAD-7评分平均降低3.5±2.96,说明三组受试者的焦虑程度均有缓解;三组的SAQ评分均有所升高,且组内差异具有统计学意义,其中五行音乐组SAQ评分平均升高89.25±42.3,自选音乐组SAQ评分平均升高72±45.92,空白对照组SAQ评分平均升高70.1±51.85,说明三组受试者的胸痛胸闷程度均有缓解。组间治疗后与治疗前GAD-7评分差值的对比,单因素方差分析F=5.17(P<0.01),说明三组间疗效有差异,进一步采用q检验分析,五行音乐组与自选音乐组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);五行音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.05);自选音乐组与空白对照组相比,其差值没有统计学意义(P>0.05)。说明五行音乐组对于焦虑的改善效果优于自选音乐与空白对照组,而自选音乐的效果与空白对照组一致。组间治疗后与治疗前SAQ评分差值的对比,单因素方差分析F=1.02(P=0.34),即三组疗效没有统计学差异,说明五行音乐组、自选音乐组与空白对照组对于胸闷胸痛的改善效果一致。治疗后与治疗前相比,三组的PHQ-9评分均有所降低,且组内差异具有统计学意义,说明三组受试者的抑郁程度均有缓解;三组的PSQI评分均有所降低,且组内差异具有统计学意义,说明三组受试者的失眠程度均有缓解;三组的TCMsymptom评分均有所降低,且组内差异具有统计学意义,说明三组受试者的中医临床症状均有缓解。组间治疗后与治疗前PHQ-9评分差值的对比,五行音乐组与自选音乐组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);五行音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);自选音乐组与空白对照组相比,其差值没有统计学意义(P>0.05)。说明五行音乐组对于抑郁的改善效果优于自选音乐,而自选音乐的效果与空白对照组相当。组间治疗后与治疗前PSQI评分差值的对比,五行音乐组与自选音乐组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);五行音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);自选音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.01)。说明五行音乐组、自选音乐组对于失眠的改善效果均优于空白对照组,而五行音乐又优于自选音乐组。组间治疗后与治疗前TCMsymptom评分差值的对比,五行音乐组与自选音乐组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);五行音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);自选音乐组与空白对照组相比,其差值没有统计学意义(P>0.05)。说明对于中医临床症状的改善效果,五行音乐组优于自选音乐与空白对照组,自选音乐组与空白对照疗效相当。
4.通过纪录每组在治疗期间每日的VASA、VASP、VASI评分,绘制出每组焦虑情绪、胸闷胸痛程度、睡眠状况的变化曲线:VASA评分,五行音乐组降低趋势最快,自选音乐其次(F=16.86,P<0.05);VASP评分,五行音乐组降低趋势最块,自选音乐与空白对照组相当(F=4.45,P<0.05);VASI评分,五行音乐与自选音乐组降低趋势相当,均快于空白对照组(F=23.52,P<0.05)。
5.艾森克人格测验(EPQ)用四个维度评定受试者的人格特质:E量表、N量表、P量表、L量表。我们分别计算了这四个维度评分与PHQ-9、GAD-7、SAQ、PSAI、TCMsymptom、VASA、VASP、VASI评分之间的相关性,结果显示:EPQ-N与PHQ-9正相关(r=0.8)、与GAD-7正相关(r=0.89)、与SAQ负相关(r=-0.7)、与TCMsymptom正相关(r=0.28)、与GAD-7差值正相关(r=0.63)、与SAQ差值正相关(r=0.39)。EPQ-E与TCMsymptom正相关(r=0.28)、与VASA差值正相关(r=0.33)。EPQ-P与TCMsymptom负相关(r=0.28)。
结论:
我们通过网状Meta分析,在7种缓解焦虑症的非药物疗法中,选出了一种最适合用于胸痹伴郁病的疗法——音乐疗法。通过真实世界的医案大数据分析,我们确定了胸痹伴郁病的五行音乐疗法以木音和火音为主,并制定了中医症状量表用于临床试验的疗效判定。在经过一系列的考证与文献分析后,我们选择了吴慎教授编奏的中医五行音乐(木音和火音)用于五行音乐组的治疗,并在之后的临床试验中取得了显著疗效,认为五行音乐治疗是优于自选音乐治疗,值得在胸痹伴郁病患者群中推广的非药物疗法。
通过网状Meta分析的定量排序,选出最适合用于胸痹伴郁病的非药物疗法,并用随机对照临床试验进行验证;通过真实世界的医案大数据分析,制定用于胸痹伴郁病的中医症状量表和中医治法,用于指导下一步的临床研究;通过临床试验,观察基于“同气相感”调神理论的五行音乐疗法,改善胸痹伴郁病的疗效。
方法:
计算机检索Embase、Pubmed、CENTRAL、CNKI、万方、维普等数据库,获得针法、灸法、推拿、音乐疗法、认知疗法、芳香疗法、视觉疗法治疗焦虑状态的随机对照临床研究,按照纳入排除标准对文献进行筛选,用Cochrane协作网提供的文献偏倚风险评估工具,对纳入的临床研究进行风险评估。用Stata15.0对最终纳入的文献进行网状Meta分析,通过定量排序筛选出最优的非药物疗法,用于下一步的临床试验。
基于古今医案云平台,收集整理“郁病”与“胸痹”医案,按照纳入排除标准对医案进行筛选,将纳入的医案进行标准化处理后导入分析池,用平台提供的数据分析与大数据挖掘服务,分别对郁病与胸痹医案的性别、年龄、中医症状、治法、方剂、中药、药性归经进行频数分析和聚类分析。根据结果制定胸痹伴郁病的中医临床评价量表和五行音乐治法,用于指导临床试验。
收集2018年7月至2019年7月,就诊于广州中医药大学第一附属医院的胸痹伴郁病患者,经纳入排除标准筛选后,合格的69例受试者按照随机数字表法进行分组,分为五行音乐组、自选音乐组和空白对照组,每组23例,记录治疗前、治疗后、治疗后1个月的抑郁症自评量表(PHQ-9)、广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、西雅图心绞痛量表(SAQ)、视觉模拟焦虑评分(VASA)、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、中医症状量表(TCM symptom),用ConciseStatistics14.0软件进行组内和组间差异的统计学分析。
结果:
1.网状Meta分析共纳入99篇中英文临床研究,总受试者8352人,试验组4234人,对照组4118人。其中一共有37项研究,共计2610名患者,报道了干预前后受试者STAI评分的平均值及标准差,涉及7种非药物治疗方法,通过定量分析得到疗效排序:针法>音乐>芳香>认知>视觉>灸法>对照;一共有32项研究,共计3165名患者,报道了干预前后受试者SAS评分的平均值及标准差,涉及6种非药物治疗方法,通过定量分析得到疗效排序:认知>音乐>推拿>灸法>针法>对照;一共有28项研究,共计2292名患者,报道了干预前后受试者HAMA评分的平均值及标准差,涉及4种非药物治疗方法,通过定量分析得到疗效排序:认知>音乐>针法>灸法>对照;一共有9项研究,共计814名患者,报道了干预前后受试者VASA评分的平均值及标准差,涉及4种非药物治疗方法,通过定量分析得到疗效排序:针法>音乐>芳香>视觉>对照。主要和次要结局指标综合汇总后我们发现:对于焦虑症的的治疗,目前国内外音乐疗法与针法、认知疗法的研究最为全面,芳香、视觉、灸法、推拿的研究尚且不足,且无论以STAI、SAS、HAMA、VASA四种量表的哪一种来评估疗效,音乐疗法都排在常用非药物疗法的前两名,对于抑郁状态的缓解,音乐疗法的疗效也排前三,对于焦虑状态引起的血压升高、心率增快,音乐疗法排名第二。值得注意的是,对于焦虑状态常见的失眠症状,音乐疗法排名第四。7种非药物疗法中,针法与灸法的疗效排序最不稳定,有时甚至劣于对照组。
2.将98例郁病医案和107例胸痹医案进行准化后,导入分析池,对纳入医案的数据进行频数分析。根据医案基本信息分析发现:郁病多见于20-50岁(64%),胸痹多见于40-70岁(80%);郁病多见于女性(64%),胸痹多见于男性(59%)两者共同的常见症状有:焦虑、胸部胀闷、心悸、纳呆、失眠、多梦、易醒、头晕、乏力、神疲、口干、口苦、舌红、舌暗、苔黄、苔腻、脉弦、脉细、脉沉、脉滑;共同的常见治法为疏肝理气、化痰;共同的常见方剂为温胆汤;共同的常用中药为郁金、半夏、茯苓、甘草、白术、陈皮、当归、枳壳、川芎;常用药物的归经为:心肝、脾胃、脾胃肺、肺脾。
3.一共纳入69例受试者,脱落及退出9例,完成60例,平均每组20例。治疗后与治疗前相比,三组的GAD-7评分均有所降低,且组内差异具有统计学意义,其中五行音乐组GAD-7评分平均降低5.24±2.7,自选音乐组GAD-7评分平均降低2.7±1.86,空白对照组GAD-7评分平均降低3.5±2.96,说明三组受试者的焦虑程度均有缓解;三组的SAQ评分均有所升高,且组内差异具有统计学意义,其中五行音乐组SAQ评分平均升高89.25±42.3,自选音乐组SAQ评分平均升高72±45.92,空白对照组SAQ评分平均升高70.1±51.85,说明三组受试者的胸痛胸闷程度均有缓解。组间治疗后与治疗前GAD-7评分差值的对比,单因素方差分析F=5.17(P<0.01),说明三组间疗效有差异,进一步采用q检验分析,五行音乐组与自选音乐组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);五行音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.05);自选音乐组与空白对照组相比,其差值没有统计学意义(P>0.05)。说明五行音乐组对于焦虑的改善效果优于自选音乐与空白对照组,而自选音乐的效果与空白对照组一致。组间治疗后与治疗前SAQ评分差值的对比,单因素方差分析F=1.02(P=0.34),即三组疗效没有统计学差异,说明五行音乐组、自选音乐组与空白对照组对于胸闷胸痛的改善效果一致。治疗后与治疗前相比,三组的PHQ-9评分均有所降低,且组内差异具有统计学意义,说明三组受试者的抑郁程度均有缓解;三组的PSQI评分均有所降低,且组内差异具有统计学意义,说明三组受试者的失眠程度均有缓解;三组的TCMsymptom评分均有所降低,且组内差异具有统计学意义,说明三组受试者的中医临床症状均有缓解。组间治疗后与治疗前PHQ-9评分差值的对比,五行音乐组与自选音乐组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);五行音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);自选音乐组与空白对照组相比,其差值没有统计学意义(P>0.05)。说明五行音乐组对于抑郁的改善效果优于自选音乐,而自选音乐的效果与空白对照组相当。组间治疗后与治疗前PSQI评分差值的对比,五行音乐组与自选音乐组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);五行音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);自选音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.01)。说明五行音乐组、自选音乐组对于失眠的改善效果均优于空白对照组,而五行音乐又优于自选音乐组。组间治疗后与治疗前TCMsymptom评分差值的对比,五行音乐组与自选音乐组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);五行音乐组与空白对照组相比,其差值有统计学意义(P<0.01);自选音乐组与空白对照组相比,其差值没有统计学意义(P>0.05)。说明对于中医临床症状的改善效果,五行音乐组优于自选音乐与空白对照组,自选音乐组与空白对照疗效相当。
4.通过纪录每组在治疗期间每日的VASA、VASP、VASI评分,绘制出每组焦虑情绪、胸闷胸痛程度、睡眠状况的变化曲线:VASA评分,五行音乐组降低趋势最快,自选音乐其次(F=16.86,P<0.05);VASP评分,五行音乐组降低趋势最块,自选音乐与空白对照组相当(F=4.45,P<0.05);VASI评分,五行音乐与自选音乐组降低趋势相当,均快于空白对照组(F=23.52,P<0.05)。
5.艾森克人格测验(EPQ)用四个维度评定受试者的人格特质:E量表、N量表、P量表、L量表。我们分别计算了这四个维度评分与PHQ-9、GAD-7、SAQ、PSAI、TCMsymptom、VASA、VASP、VASI评分之间的相关性,结果显示:EPQ-N与PHQ-9正相关(r=0.8)、与GAD-7正相关(r=0.89)、与SAQ负相关(r=-0.7)、与TCMsymptom正相关(r=0.28)、与GAD-7差值正相关(r=0.63)、与SAQ差值正相关(r=0.39)。EPQ-E与TCMsymptom正相关(r=0.28)、与VASA差值正相关(r=0.33)。EPQ-P与TCMsymptom负相关(r=0.28)。
结论:
我们通过网状Meta分析,在7种缓解焦虑症的非药物疗法中,选出了一种最适合用于胸痹伴郁病的疗法——音乐疗法。通过真实世界的医案大数据分析,我们确定了胸痹伴郁病的五行音乐疗法以木音和火音为主,并制定了中医症状量表用于临床试验的疗效判定。在经过一系列的考证与文献分析后,我们选择了吴慎教授编奏的中医五行音乐(木音和火音)用于五行音乐组的治疗,并在之后的临床试验中取得了显著疗效,认为五行音乐治疗是优于自选音乐治疗,值得在胸痹伴郁病患者群中推广的非药物疗法。