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摘要目的：探讨经尿道等离子体双极电切术(PKRBT)治疗膀胱肿瘤的有效性和安全性。方法：根据膀胱肿瘤的位置、大小、数目及与输尿管开口的关系，选择不同的经尿道双极电切方法治疗浅表膀胱肿瘤28例，术后化疗药物规律地膀胱灌注。结果：28例膀胱肿瘤均一次性顺利切除，手术时间15～65分钟，平均30分钟；术中出血10～150ml，平均22ml；无严重并发症发生；4～6天出院。随访1～3年，1例单发肿瘤在术后2年复发，2次行PKRBT未再复发，2例多发肿瘤分别在术后6个月和1年内复发，均改为膀胱全切原位尿流改道术。结论：PKRBT较安全充分地切除了肿瘤，手术并发症低，是治疗浅表膀胱肿瘤的一种较好的微创方法。
关键词 电切术 膀胱肿瘤 化疗 膀胱灌注
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.083
2007年3月～2010年3月应用经尿道等离子体双极电切术(PKRBT)治疗膀胱肿瘤患者28例，临床疗效较好，报告如下。
资料与方法
本组患者28例，男21例，女7例；年龄36～83岁，平均56岁。有无痛性肉眼血尿26例，镜下血尿2例。初发25例，行膀胱部分切除术后复发3例。病程5天～12个月。单发肿瘤21例，多发肿瘤7例，肿瘤直径0.7～4.5cm。术前经CT、膀胱镜检查及活检确诊。术后病理报告28例均为膀胱移行细胞癌，肿瘤分级为Ⅰ级17例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例。临床分期为Ta～T1期23例，T2期5例。
手术方法：持续硬膜外麻醉，截石位。采用Gyrus等离子体双极电切系统，电切功率160W，凝血功率80W，灌洗液为生理盐水，灌洗压力50～60cmH2O。直视下置入电切镜再次观察膀胱肿瘤的位置、大小、数目及与输尿管开口的关系，决定选择不同的电切方法。切除多发肿瘤时，以先切小肿瘤，后切大肿瘤及侧壁肿瘤，避免遗漏。切除带蒂的小肿瘤时，直接由根部电切，深至浅肌层。切除广基的大肿瘤时，可采用水平电切法，用电切袢从肿瘤表面逐层切除，亦可采用垂直电切法，从肿瘤一侧开始，由浅入深电切肿瘤直达基底部至深肌层，并包括肿瘤周围2cm的黏膜，边切除边止血。近输尿管口1.5cm处的肿瘤，作肿瘤切除时可将输尿管口一并切除。切除术后用500ml蒸馏水冲洗膀胱，留置气囊导尿管，4～6天拔除。术后5天起行规律丝裂霉素20mg或羟基喜树碱20mg膀胱灌注，每周1次连续4次，接着每2周1次连续4次，再改为每个月1次连续4～8次。术后第1年每3个月膀胱镜检查1次，第2年每6个月膀胱镜检查1次，以后每年检查1次。
结果
28例膀胱肿瘤均一次性顺利切除，手术时间15～65分钟，平均30分钟，术中出血10～150ml，平均22ml，均未输血。术中无膀胱穿孔、无电切综合征(TURS)发生，1例因闭孔神经反射中转膀胱部分切除术。术后无继发出血，无输尿管狭窄。4～6天出院，随访1～3年，1例单发肿瘤术后2年复发，2次PKRBT未再复发。7例多发肿瘤中2例分别于术后6个月和1年内复发，均改为膀胱全切原位尿流改道术。
讨论
浅表性膀胱肿瘤最常用的治疗方法是经尿道电切术(TURBT)，该手术具有简单，可重复的优点，但单极电切术存在技术要求较高、出血多、容易并发膀胱穿孔、闭孔神经反射、TURS等缺点。等离子体双极电切术的基本原理是：高频电流通过两个电极时，激发生理盐水形成动态等离子体，作用于组织产生电汽化切割与电凝效果，其切割的靶组织表面温度仅40～70℃，可形成0.5～1.0mm厚的均匀凝固层，并使深层小血管及淋巴管迅速闭合［1］，因双极电流不通过人体，切割温度低，对闭孔神经的电刺激和热刺激减弱，减少了闭孔神经反射，术中出血少，同时由于离子束集中，切割精细，不粘刀，止血效果好，能对肿瘤基部的膀胱壁作精确切割，避免了误切及膀胱穿孔。因而等离子体双极电切术较单极电切术有明显的优，体会如下：①PKRBT发生膀胱穿孔的可能性较小，但切割时仍需保持注水量150ml左右，此时的膀胱处于低压状态，黏膜皱襞消失，而膀胱肌层尚未完全伸展，膀胱壁相对较厚，能切至足够深度，可采用水平电切法和垂直电切法。②切割侧壁肿瘤时仍需注意闭孔神经反射。患侧下肢必须牢牢固定，先用棒状电极点切肿瘤根部，再改为袢状电极水平切割，切割时伸出电极的长度控制在＜1cm，可减少因闭孔神经反射导致膀胱穿孔。③对于多发肿瘤，先切除电切镜不易达到的远处的前壁和侧壁顶部肿瘤，最后切除三角区和膀胱颈处肿瘤，以免因出血视野模糊而导致前壁和侧壁肿瘤难以切除。④位于输尿管开口1.5cm处的肿瘤是较难处理的一种，由于距输尿管口近，易损伤输尿管下段而引起反流，手术瘢痕可引起输尿管狭窄。因此，传统的电切术和汽化切割术在输尿管口周围仅使用电切和纯切割电流，尽量少用汽化和电凝，以减少术后输尿管狭窄的发生。等离子双极电切为低温切割，最大程度的避免了术后瘢痕的形成，减少输尿管狭窄的发生。⑤生理盐水作为冲洗液，是等渗等张的液体，一般不会引起TURS的发生，但在PKRBT中的体会是肿瘤较大且高龄或并心脑血管疾病的患者如冲洗液温度过低或冲洗过快，可能会加重心脏负担，术中可用速尿20mg利尿。PKRBT较安全充分地切除了肿瘤，保留了膀胱，提高了患者生活质量，具有出血少，手术并发症发生率低，易操作等优点，是治疗浅表膀胱肿瘤的一种安全、可靠的微创方法。
参考文献
1 Botto H,Lebret T,Barre P,et al.Electrovaporization of thep rostate with the Gyrus device［J］.J Endourol,2001,15(3):313-316.
关键词 电切术 膀胱肿瘤 化疗 膀胱灌注
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.083
2007年3月～2010年3月应用经尿道等离子体双极电切术(PKRBT)治疗膀胱肿瘤患者28例，临床疗效较好，报告如下。
资料与方法
本组患者28例，男21例，女7例；年龄36～83岁，平均56岁。有无痛性肉眼血尿26例，镜下血尿2例。初发25例，行膀胱部分切除术后复发3例。病程5天～12个月。单发肿瘤21例，多发肿瘤7例，肿瘤直径0.7～4.5cm。术前经CT、膀胱镜检查及活检确诊。术后病理报告28例均为膀胱移行细胞癌，肿瘤分级为Ⅰ级17例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例。临床分期为Ta～T1期23例，T2期5例。
手术方法：持续硬膜外麻醉，截石位。采用Gyrus等离子体双极电切系统，电切功率160W，凝血功率80W，灌洗液为生理盐水，灌洗压力50～60cmH2O。直视下置入电切镜再次观察膀胱肿瘤的位置、大小、数目及与输尿管开口的关系，决定选择不同的电切方法。切除多发肿瘤时，以先切小肿瘤，后切大肿瘤及侧壁肿瘤，避免遗漏。切除带蒂的小肿瘤时，直接由根部电切，深至浅肌层。切除广基的大肿瘤时，可采用水平电切法，用电切袢从肿瘤表面逐层切除，亦可采用垂直电切法，从肿瘤一侧开始，由浅入深电切肿瘤直达基底部至深肌层，并包括肿瘤周围2cm的黏膜，边切除边止血。近输尿管口1.5cm处的肿瘤，作肿瘤切除时可将输尿管口一并切除。切除术后用500ml蒸馏水冲洗膀胱，留置气囊导尿管，4～6天拔除。术后5天起行规律丝裂霉素20mg或羟基喜树碱20mg膀胱灌注，每周1次连续4次，接着每2周1次连续4次，再改为每个月1次连续4～8次。术后第1年每3个月膀胱镜检查1次，第2年每6个月膀胱镜检查1次，以后每年检查1次。
结果
28例膀胱肿瘤均一次性顺利切除，手术时间15～65分钟，平均30分钟，术中出血10～150ml，平均22ml，均未输血。术中无膀胱穿孔、无电切综合征(TURS)发生，1例因闭孔神经反射中转膀胱部分切除术。术后无继发出血，无输尿管狭窄。4～6天出院，随访1～3年，1例单发肿瘤术后2年复发，2次PKRBT未再复发。7例多发肿瘤中2例分别于术后6个月和1年内复发，均改为膀胱全切原位尿流改道术。
讨论
浅表性膀胱肿瘤最常用的治疗方法是经尿道电切术(TURBT)，该手术具有简单，可重复的优点，但单极电切术存在技术要求较高、出血多、容易并发膀胱穿孔、闭孔神经反射、TURS等缺点。等离子体双极电切术的基本原理是：高频电流通过两个电极时，激发生理盐水形成动态等离子体，作用于组织产生电汽化切割与电凝效果，其切割的靶组织表面温度仅40～70℃，可形成0.5～1.0mm厚的均匀凝固层，并使深层小血管及淋巴管迅速闭合［1］，因双极电流不通过人体，切割温度低，对闭孔神经的电刺激和热刺激减弱，减少了闭孔神经反射，术中出血少，同时由于离子束集中，切割精细，不粘刀，止血效果好，能对肿瘤基部的膀胱壁作精确切割，避免了误切及膀胱穿孔。因而等离子体双极电切术较单极电切术有明显的优，体会如下：①PKRBT发生膀胱穿孔的可能性较小，但切割时仍需保持注水量150ml左右，此时的膀胱处于低压状态，黏膜皱襞消失，而膀胱肌层尚未完全伸展，膀胱壁相对较厚，能切至足够深度，可采用水平电切法和垂直电切法。②切割侧壁肿瘤时仍需注意闭孔神经反射。患侧下肢必须牢牢固定，先用棒状电极点切肿瘤根部，再改为袢状电极水平切割，切割时伸出电极的长度控制在＜1cm，可减少因闭孔神经反射导致膀胱穿孔。③对于多发肿瘤，先切除电切镜不易达到的远处的前壁和侧壁顶部肿瘤，最后切除三角区和膀胱颈处肿瘤，以免因出血视野模糊而导致前壁和侧壁肿瘤难以切除。④位于输尿管开口1.5cm处的肿瘤是较难处理的一种，由于距输尿管口近，易损伤输尿管下段而引起反流，手术瘢痕可引起输尿管狭窄。因此，传统的电切术和汽化切割术在输尿管口周围仅使用电切和纯切割电流，尽量少用汽化和电凝，以减少术后输尿管狭窄的发生。等离子双极电切为低温切割，最大程度的避免了术后瘢痕的形成，减少输尿管狭窄的发生。⑤生理盐水作为冲洗液，是等渗等张的液体，一般不会引起TURS的发生，但在PKRBT中的体会是肿瘤较大且高龄或并心脑血管疾病的患者如冲洗液温度过低或冲洗过快，可能会加重心脏负担，术中可用速尿20mg利尿。PKRBT较安全充分地切除了肿瘤，保留了膀胱，提高了患者生活质量，具有出血少，手术并发症发生率低，易操作等优点，是治疗浅表膀胱肿瘤的一种安全、可靠的微创方法。
参考文献
1 Botto H,Lebret T,Barre P,et al.Electrovaporization of thep rostate with the Gyrus device［J］.J Endourol,2001,15(3):313-316.