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摘要：在新冠肺炎诊断中，血清学是确诊新冠肺炎的重要证据，但是血清学阳性也可能出现误诊的情况。文中，就一例新型冠状病毒血清学阳性误诊进行了分析，希望为新冠肺炎的诊断提供借鉴。
关键词：新冠肺炎;血清学;误诊
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-232-01
自新型冠状病毒肺炎疫情爆发流行以来，国家卫生健康委在总结我国新冠肺炎诊疗经验和参考世界卫生组织及其他国家诊疗指南基础上，先后制订了八版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）》，病原学或血清学是确诊新冠肺炎必不可少的证据之一。在疫情中高风险区的返乡患者，血清学阳性误诊为新冠肺炎一例，报告分析如下：
病例报告1
患者女，46岁，因咳嗽半月，发现新型冠状病毒抗体阳性1天，于2020年4月13日入院。患者于半月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，咳白粘痰，量少，无咯血，无夜间盗汗，伴咽痛，厌食，自服“咳嗽胶囊”治疗，效果欠佳。患者于2020年4月13日12时30分由北京南站乘高铁至泰安车站下车，专车接至集中观察站观察，行新冠核酸及抗体检测结果示新冠病毒核酸阴性，抗体IgM、IgG阳性，经专家组研究后，以“新型冠状病毒抗体阳性观察”收入院。患者既往身体健康，生长居住于当地，近1年在北京务工，无不良嗜好，无传染病史和遗传病史，25岁结婚，育1子，子女、配偶健康。
入院体格检查：T：37.1℃ P：92次/分 R：19次/分 BP：120/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，余未见明显异常。
辅助检查主要指标：血白细胞1.02×109/L 血红蛋白97g/L 淋巴细胞0.23×109/L 血沉72mm/h，肺炎支原体抗体弱阳性，乙型流感病毒抗体阳性，抗结核抗体阴性。尿分析显示隐血3+，尿微量白蛋白>0.15g/L。胸部CT平扫示双肺纹理增多紊乱，肺野内见条索状密度增高影，气管支气管通畅，右侧胸腔内可见少量积液，胸膜略厚，双侧腋窝见多发明显肿大淋巴结影。患者入院体温波动无规律，最高体温达38.9℃，服用布洛芬后体温恢复正常，4月17日、4月21日血RT主要指标，白细胞计数1.61×109/L 2.01×109/L，淋巴细胞计数0.40×109/L 0.59×109/L，血沉：4月21日分别为83mm/h。新冠病毒血清抗体：4月13日 4月21日均IgM（+）GG（+），新冠核酸检测：4月13日、4月15日、4月25日、4月27日、5月4日咽拭子、大便均为阴性，4月13日降钙素原0.053ng/ml，4月23日查抗“0”试验、类风湿因子，C反应蛋白正常。4月25日胸部CT平扫右侧胸腔积液较4月13日增多，4月27日抗双链DNA抗体（化学发光法）245.19IU/ml（正常值1.00-10.00IU/ml）抗核抗体（NAN）（间接免疫荧光法）核颗粒1：1280，核均质型1：1280（正常值<1：80）。外周血查出狼疮细胞，确诊为系统性红斑狼疮。确诊多系统性红斑狼疮，给予激素治疗。患者症状好转，体温恢复正常，5月3日，胸部CT平扫右侧胸腔积液减少，余无明显变化。5月4日血沉15mm/h，白细胞计数5.0×109/L，淋巴细胞计数0.74×109/L，新冠血清抗体IgM、IgG均阴性，5月9日，继续服药治疗，定期至风湿免疫科复诊。
讨论分析：
该患者有北京旅居史（北京当时为新冠肺炎中风险区），发热、白细胞减少，淋巴细胞计数低，新冠病毒咽拭子及大便核酸检测阴性，新冠病毒特异性抗体IgM、IgG阳性，根据当时《新型冠状病毒诊疗方案（试行第七版）》确诊病例诊断标准[1]，可确诊为新型冠状病毒肺炎，并以“新冠病毒抗體阳性医学观察”收入院。分析误诊原因，首先主要是该患者病情特殊，既往身体健康，有中风险区居住史，早期辅检指标及新冠IgM、IgG阳性，但是给予抗新冠病毒肺炎治疗近两周，症状未见好转，且时有加重，多次新冠病毒咽拭子核酸检测阴性，而抗体阳性。另外，该患者肺部CT平扫为胸腔积液，腋窝内多发淋巴结肿大，为主要特征。新冠肺炎引起的胸腔积液或淋巴结肿大少见[2]。然后，该患者出现尿隐血、蛋白尿，且血沉快并呈加重趋势，尽管新冠肺炎重症患者可引起急性肾损伤，主要表现为蛋白尿、血尿、少尿，BUN和scr升高以及肾脏影响学改变，而出现血沉增快的未见报道。基于以上分析，该患者“新冠肺炎”的诊断大大打了问号，是否为结核杆菌感染和风湿免疫性疾病，我们做了相关检查：患者PPD实验阴性，抗结核抗体阴性，三次痰检抗酸杆菌阴性，可排除结核杆菌感染。患者抗双链DNA抗体（NAN）（间接免疫荧光法）核颗粒型1：1280，核均质型1：1280（正常值<1：80），外周血查为狼疮细胞。确诊为系统性红斑狼疮（SLE）。给予激素治疗，病情很快好转。SLE患者血清中可以检测到多种抗体，其中就包括总IgG和IgM，在病情稳定时，血清中含量极少，对检测结果不会产生干扰。而新冠病毒血清抗体检测方法胶体金法，具有敏感度高，快速便捷的特点。该患者多次检测到IgM、IgG阳性，与患者SLE处于活动期有直接关系。
综上所述，SLE患者在活动期时，体内多种抗体含量较高，对新冠病毒血清IgM、IgG抗体检测产生干扰，已出现假阳性，特别是该患者又有疫区居住史和某些相关的临床表现，易于误诊为新冠病毒感染确诊病例。
参考文献：
[1]国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室国卫办医函[2020]184号 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知。
[2]华中科技大学同济医学院附属同济医院救治医疗专家组。新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南（第三版）（EB/OL）。
东平县人民医院肾内风湿免疫科 山东泰安 271500
关键词：新冠肺炎;血清学;误诊
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-232-01
自新型冠状病毒肺炎疫情爆发流行以来，国家卫生健康委在总结我国新冠肺炎诊疗经验和参考世界卫生组织及其他国家诊疗指南基础上，先后制订了八版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）》，病原学或血清学是确诊新冠肺炎必不可少的证据之一。在疫情中高风险区的返乡患者，血清学阳性误诊为新冠肺炎一例，报告分析如下：
病例报告1
患者女，46岁，因咳嗽半月，发现新型冠状病毒抗体阳性1天，于2020年4月13日入院。患者于半月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，咳白粘痰，量少，无咯血，无夜间盗汗，伴咽痛，厌食，自服“咳嗽胶囊”治疗，效果欠佳。患者于2020年4月13日12时30分由北京南站乘高铁至泰安车站下车，专车接至集中观察站观察，行新冠核酸及抗体检测结果示新冠病毒核酸阴性，抗体IgM、IgG阳性，经专家组研究后，以“新型冠状病毒抗体阳性观察”收入院。患者既往身体健康，生长居住于当地，近1年在北京务工，无不良嗜好，无传染病史和遗传病史，25岁结婚，育1子，子女、配偶健康。
入院体格检查：T：37.1℃ P：92次/分 R：19次/分 BP：120/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，余未见明显异常。
辅助检查主要指标：血白细胞1.02×109/L 血红蛋白97g/L 淋巴细胞0.23×109/L 血沉72mm/h，肺炎支原体抗体弱阳性，乙型流感病毒抗体阳性，抗结核抗体阴性。尿分析显示隐血3+，尿微量白蛋白>0.15g/L。胸部CT平扫示双肺纹理增多紊乱，肺野内见条索状密度增高影，气管支气管通畅，右侧胸腔内可见少量积液，胸膜略厚，双侧腋窝见多发明显肿大淋巴结影。患者入院体温波动无规律，最高体温达38.9℃，服用布洛芬后体温恢复正常，4月17日、4月21日血RT主要指标，白细胞计数1.61×109/L 2.01×109/L，淋巴细胞计数0.40×109/L 0.59×109/L，血沉：4月21日分别为83mm/h。新冠病毒血清抗体：4月13日 4月21日均IgM（+）GG（+），新冠核酸检测：4月13日、4月15日、4月25日、4月27日、5月4日咽拭子、大便均为阴性，4月13日降钙素原0.053ng/ml，4月23日查抗“0”试验、类风湿因子，C反应蛋白正常。4月25日胸部CT平扫右侧胸腔积液较4月13日增多，4月27日抗双链DNA抗体（化学发光法）245.19IU/ml（正常值1.00-10.00IU/ml）抗核抗体（NAN）（间接免疫荧光法）核颗粒1：1280，核均质型1：1280（正常值<1：80）。外周血查出狼疮细胞，确诊为系统性红斑狼疮。确诊多系统性红斑狼疮，给予激素治疗。患者症状好转，体温恢复正常，5月3日，胸部CT平扫右侧胸腔积液减少，余无明显变化。5月4日血沉15mm/h，白细胞计数5.0×109/L，淋巴细胞计数0.74×109/L，新冠血清抗体IgM、IgG均阴性，5月9日，继续服药治疗，定期至风湿免疫科复诊。
讨论分析：
该患者有北京旅居史（北京当时为新冠肺炎中风险区），发热、白细胞减少，淋巴细胞计数低，新冠病毒咽拭子及大便核酸检测阴性，新冠病毒特异性抗体IgM、IgG阳性，根据当时《新型冠状病毒诊疗方案（试行第七版）》确诊病例诊断标准[1]，可确诊为新型冠状病毒肺炎，并以“新冠病毒抗體阳性医学观察”收入院。分析误诊原因，首先主要是该患者病情特殊，既往身体健康，有中风险区居住史，早期辅检指标及新冠IgM、IgG阳性，但是给予抗新冠病毒肺炎治疗近两周，症状未见好转，且时有加重，多次新冠病毒咽拭子核酸检测阴性，而抗体阳性。另外，该患者肺部CT平扫为胸腔积液，腋窝内多发淋巴结肿大，为主要特征。新冠肺炎引起的胸腔积液或淋巴结肿大少见[2]。然后，该患者出现尿隐血、蛋白尿，且血沉快并呈加重趋势，尽管新冠肺炎重症患者可引起急性肾损伤，主要表现为蛋白尿、血尿、少尿，BUN和scr升高以及肾脏影响学改变，而出现血沉增快的未见报道。基于以上分析，该患者“新冠肺炎”的诊断大大打了问号，是否为结核杆菌感染和风湿免疫性疾病，我们做了相关检查：患者PPD实验阴性，抗结核抗体阴性，三次痰检抗酸杆菌阴性，可排除结核杆菌感染。患者抗双链DNA抗体（NAN）（间接免疫荧光法）核颗粒型1：1280，核均质型1：1280（正常值<1：80），外周血查为狼疮细胞。确诊为系统性红斑狼疮（SLE）。给予激素治疗，病情很快好转。SLE患者血清中可以检测到多种抗体，其中就包括总IgG和IgM，在病情稳定时，血清中含量极少，对检测结果不会产生干扰。而新冠病毒血清抗体检测方法胶体金法，具有敏感度高，快速便捷的特点。该患者多次检测到IgM、IgG阳性，与患者SLE处于活动期有直接关系。
综上所述，SLE患者在活动期时，体内多种抗体含量较高，对新冠病毒血清IgM、IgG抗体检测产生干扰，已出现假阳性，特别是该患者又有疫区居住史和某些相关的临床表现，易于误诊为新冠病毒感染确诊病例。
参考文献：
[1]国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室国卫办医函[2020]184号 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知。
[2]华中科技大学同济医学院附属同济医院救治医疗专家组。新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南（第三版）（EB/OL）。
东平县人民医院肾内风湿免疫科 山东泰安 271500