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摘要：目的：观察小剂量吗啡硬脊膜外注入和芬太尼在妇科术后镇痛的效果。方法：选择60 例择期妇科手术患者，随机分为三组，每组20 例，观察组1、2 给予不同小剂量吗啡+ 布比卡因硬膜外+ 芬太尼持续静脉镇痛2 d。对照组给予布比卡因硬膜外+ 芬太尼持续静脉镇痛2 d，分别记录三组患者术后第1 天及第2 天疼痛评分，并记录患者有无呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒。结果：观察组患者镇痛效果明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。三组均无呼吸抑制，观察组1 有3 例恶心呕吐，4 例皮肤瘙痒，观察组2 有4 例恶心呕吐，有5 例皮肤瘙痒。对照组有2 例恶心呕吐，无皮肤瘙痒。结论：小剂量吗啡+ 布比卡因复合芬太尼在妇科术后镇痛效果安全可靠，副作用发生率低。
关键词： 吗啡； 芬太尼； 布比卡因； 妇科； 镇痛
术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，以前人们认为术后疼痛是自然现象，是不可避免的，近年来，随着人们生活水平提高，医疗行业技术的飞速发展，术后镇痛受到了越来越广泛的关注，术后镇痛最主要的目的减轻患者痛苦，对患者的术后恢复起到积极地帮助作用[1]。第10 届世界疼痛医学大会明确把疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”已为越来越多的人所了解，要求不痛，是患者的基本权利[2]。完善的术后镇痛能使患者早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞等并发症，促进胃肠功能的早期恢复。患者在无痛和较为舒适的状态下度过术后初期会令患者及家属满意，也能提高医院的服务水平[3]。医院不但要提供充足的镇痛药物，还应该使药物的镇痛满足不同个体患者的需求，并且副作用要小。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年-2013 年60 例择期妇科手术患者，随机分为三组，每组20 例，所有病例均无急性并发症，无出血倾向，无严重的心脑肾肺等重要脏器合并症，无常用阿片类药物。三组患者年龄、性别、体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 三组患者一般资料比较
1.2 麻醉及镇痛方法
三组均采用连续硬膜外麻醉， 常规L2～3 或L3～4 间隙穿刺， 试验量2% 利多卡因3 ml， 追加量8～12 ml。手术时间30～90 min，手术结束后A 组为观察组1，给予硬膜外腔注入（ 吗啡1 mg+ +0.375% 布比卡因5 ml 混合液）；B 组为观察组2，给予硬膜外腔注入（ 吗啡2 mg+ +0.375% 布比卡因5 ml 混合液）；C 组为对照组，给予硬膜外腔注入0.375% 布比卡因5 ml。三组均芬太尼7～15 μg/（kg·d）+胃复安40 mg+0.9% 氯化钠共100 ml 静脉持续镇痛2 d。
1.3 观察指标
分别记录三组患者对术后疼痛的感受情况及镇静情况，疼痛评分按照视觉模拟评分法（0～9），镇静评分（SS） 四分法，对术后4、12、24、48 h 疼痛及镇静情况记录，镇痛VAS 0～3 分为优，3～4 分为良，VAS>5 分为差；镇静1 分患者清醒，2 分瞌睡易于唤醒，3 分患者经常瞌睡易于唤醒，4 分患者瞌睡不易唤醒。并记录患者有无呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒[4]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数± 标准差（`x±s）表示，比较采用t 检验，计数资料采用字2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
观察组1、观察组2 的4、12 h 镇痛效果优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2 和表3。三组均未出现呼吸抑制，观察组1 有3 例恶心呕吐，4例皮肤瘙痒。观察组2 有4 例恶心呕吐，5 例皮肤瘙痒。对照组有2 例恶心呕吐，无皮肤瘙痒，详见表4。
表2 三组术后镇痛效果评分 分
表 3三组术后SS评分 分
表 4三组患者用药后副作用 例（%）
3 讨论
鞘内注射吗啡已经成功应用于妇产科的术后镇痛，对于腹部同样有效，吗啡硬膜外给药后进入中枢系统，透过硬脊膜渗入脑脊液后，上行达延髓网状结构，吗啡与阿片受体有很强的亲和力，与脊髓的μ 受体结合产生强效持久的镇痛作用[5]。吗啡的镇痛效应在一定范围内随着剂量的增大而增强，但有“封顶效应”，超过一定剂量镇痛效果并不增加，反而会增加不良反应[6]。布比卡因其作用持续时间长，但有误入血管中毒等缺点，中毒可以引起缓慢性心律失常，周桥灵等[7] 报道了布比卡因急性中毒一例，患者硬膜外推注0.75% 布比卡因 6 ml，患者即出现耳鸣，口角及颜面肌肉抽搐，另外曹振刚等[8] 报道了1 例布比卡因中毒引起的阵发性室上性心动过速，处于安全考虑，选择应用低浓度、小剂量布比卡因。硬膜外注入布比卡因作为术后镇痛预充量作用时间较吗啡复合布比卡因时间短，运动阻滞起效慢、程度轻、维持时间短，考虑与其低脂溶性有关，布比卡因对粗大有神经鞘膜的A 纤维阻滞较慢并且弱，出现明显的感觉运动阻滞分离现象[9]。由于骨折及妇科手术侵犯骨膜、骨组织等躯体性伤害感受器，故下肢骨折手术疼痛程度要比其他部位手术大，所以术后12 h 镇痛效果很重要[10]。本文观察组1 和观察组2 的4、12 h 镇痛效果优于对照组。传统硬膜外镇痛多采用吗啡复合局麻药，达到减少吗啡不良反应的目的。硬膜外腔注入小剂量的吗啡复合局麻药，因药物剂量小，不易发生依赖性，安全可靠，恶心呕吐等副作用发生率也明显降低，可通过其受体效应达到完善的镇痛效果。
芬太芬太尼为阿片受体激动剂，属强效的麻醉性镇痛药。其作用机制至今尚未充分了解。可能是通过作用于中枢神经系统内的阿片受体而起效。并已观察到阿片类药可选择性地抑制某些兴奋性神经的冲动传递，发挥竞争性抑制作用，从而解除对疼痛的感受和伴随的心理行为反应。芬太尼的作用机制与吗啡相似，但作用强度为吗啡的60～80倍。与吗啡和哌替啶相比，其作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。芬太尼对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快也易抑制呼吸。有成瘾性。其呼吸抑制和镇痛作用可被纳洛酮拮抗。
总之小剂量吗啡+ 布比卡因复合静脉芬太尼在妇科术后镇痛效果安全可靠，副作用发生率，可以推广应用。
参考文献：
[1] 倪加华，冯庆华，孙晓群.小剂量吗啡用于呼吸系统患者术后硬膜外镇痛的疗效和安全性.中国医学创新，2011，8（26）：55-56.
[2]张海生，张泳.吗啡复合罗哌卡因用于晚期癌痛患者硬膜外自控镇痛的疗效观察. 中国医学创新，2013，10（5）：131-132.
[3] 秀淼， 吴秀羹？，氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于妇科手术术后静脉镇痛 .中外医学研究，2009，7（26）：56-57.
[4] 管东权. 舒芬太尼用于腹腔镜胆囊摘除术后静脉镇痛的疗效观察[J].四川医学，2010，31（5）：660.
[5] 王薇，趙国立，刘小颖，等. 芬太尼和吗啡用于术后患者自控镇痛的药效学和血药浓度的研究[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23（6）：419-422.
[6] 张萍，郑曼，张媛，等. 鞘内注射吗啡用于脊柱矫形术后镇痛[J]. 临床麻醉学杂志，2009，25（12）：1062-1063.
[7] 周桥灵，仲吉英，邓硕曾. 布比卡因急性中毒反应1 例[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（12）：1039.
[8] 曹振刚，彭深渠，程明贤. 布比卡因中毒致阵发性室上性心动过速一例[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（2）：121.
[9] 冯洁华，李朝阳，辜雄军，等. 布比卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的量效关系[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（8）：699-701.
[10] 张郃，程金红，龙超，等. 舒芬太尼鞘内超前镇痛用于妇科手术的半数有效浓度[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21（5）：540-541.
关键词： 吗啡； 芬太尼； 布比卡因； 妇科； 镇痛
术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，以前人们认为术后疼痛是自然现象，是不可避免的，近年来，随着人们生活水平提高，医疗行业技术的飞速发展，术后镇痛受到了越来越广泛的关注，术后镇痛最主要的目的减轻患者痛苦，对患者的术后恢复起到积极地帮助作用[1]。第10 届世界疼痛医学大会明确把疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”已为越来越多的人所了解，要求不痛，是患者的基本权利[2]。完善的术后镇痛能使患者早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞等并发症，促进胃肠功能的早期恢复。患者在无痛和较为舒适的状态下度过术后初期会令患者及家属满意，也能提高医院的服务水平[3]。医院不但要提供充足的镇痛药物，还应该使药物的镇痛满足不同个体患者的需求，并且副作用要小。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年-2013 年60 例择期妇科手术患者，随机分为三组，每组20 例，所有病例均无急性并发症，无出血倾向，无严重的心脑肾肺等重要脏器合并症，无常用阿片类药物。三组患者年龄、性别、体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 三组患者一般资料比较
1.2 麻醉及镇痛方法
三组均采用连续硬膜外麻醉， 常规L2～3 或L3～4 间隙穿刺， 试验量2% 利多卡因3 ml， 追加量8～12 ml。手术时间30～90 min，手术结束后A 组为观察组1，给予硬膜外腔注入（ 吗啡1 mg+ +0.375% 布比卡因5 ml 混合液）；B 组为观察组2，给予硬膜外腔注入（ 吗啡2 mg+ +0.375% 布比卡因5 ml 混合液）；C 组为对照组，给予硬膜外腔注入0.375% 布比卡因5 ml。三组均芬太尼7～15 μg/（kg·d）+胃复安40 mg+0.9% 氯化钠共100 ml 静脉持续镇痛2 d。
1.3 观察指标
分别记录三组患者对术后疼痛的感受情况及镇静情况，疼痛评分按照视觉模拟评分法（0～9），镇静评分（SS） 四分法，对术后4、12、24、48 h 疼痛及镇静情况记录，镇痛VAS 0～3 分为优，3～4 分为良，VAS>5 分为差；镇静1 分患者清醒，2 分瞌睡易于唤醒，3 分患者经常瞌睡易于唤醒，4 分患者瞌睡不易唤醒。并记录患者有无呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒[4]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数± 标准差（`x±s）表示，比较采用t 检验，计数资料采用字2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
观察组1、观察组2 的4、12 h 镇痛效果优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2 和表3。三组均未出现呼吸抑制，观察组1 有3 例恶心呕吐，4例皮肤瘙痒。观察组2 有4 例恶心呕吐，5 例皮肤瘙痒。对照组有2 例恶心呕吐，无皮肤瘙痒，详见表4。
表2 三组术后镇痛效果评分 分
表 3三组术后SS评分 分
表 4三组患者用药后副作用 例（%）
3 讨论
鞘内注射吗啡已经成功应用于妇产科的术后镇痛，对于腹部同样有效，吗啡硬膜外给药后进入中枢系统，透过硬脊膜渗入脑脊液后，上行达延髓网状结构，吗啡与阿片受体有很强的亲和力，与脊髓的μ 受体结合产生强效持久的镇痛作用[5]。吗啡的镇痛效应在一定范围内随着剂量的增大而增强，但有“封顶效应”，超过一定剂量镇痛效果并不增加，反而会增加不良反应[6]。布比卡因其作用持续时间长，但有误入血管中毒等缺点，中毒可以引起缓慢性心律失常，周桥灵等[7] 报道了布比卡因急性中毒一例，患者硬膜外推注0.75% 布比卡因 6 ml，患者即出现耳鸣，口角及颜面肌肉抽搐，另外曹振刚等[8] 报道了1 例布比卡因中毒引起的阵发性室上性心动过速，处于安全考虑，选择应用低浓度、小剂量布比卡因。硬膜外注入布比卡因作为术后镇痛预充量作用时间较吗啡复合布比卡因时间短，运动阻滞起效慢、程度轻、维持时间短，考虑与其低脂溶性有关，布比卡因对粗大有神经鞘膜的A 纤维阻滞较慢并且弱，出现明显的感觉运动阻滞分离现象[9]。由于骨折及妇科手术侵犯骨膜、骨组织等躯体性伤害感受器，故下肢骨折手术疼痛程度要比其他部位手术大，所以术后12 h 镇痛效果很重要[10]。本文观察组1 和观察组2 的4、12 h 镇痛效果优于对照组。传统硬膜外镇痛多采用吗啡复合局麻药，达到减少吗啡不良反应的目的。硬膜外腔注入小剂量的吗啡复合局麻药，因药物剂量小，不易发生依赖性，安全可靠，恶心呕吐等副作用发生率也明显降低，可通过其受体效应达到完善的镇痛效果。
芬太芬太尼为阿片受体激动剂，属强效的麻醉性镇痛药。其作用机制至今尚未充分了解。可能是通过作用于中枢神经系统内的阿片受体而起效。并已观察到阿片类药可选择性地抑制某些兴奋性神经的冲动传递，发挥竞争性抑制作用，从而解除对疼痛的感受和伴随的心理行为反应。芬太尼的作用机制与吗啡相似，但作用强度为吗啡的60～80倍。与吗啡和哌替啶相比，其作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。芬太尼对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快也易抑制呼吸。有成瘾性。其呼吸抑制和镇痛作用可被纳洛酮拮抗。
总之小剂量吗啡+ 布比卡因复合静脉芬太尼在妇科术后镇痛效果安全可靠，副作用发生率，可以推广应用。
参考文献：
[1] 倪加华，冯庆华，孙晓群.小剂量吗啡用于呼吸系统患者术后硬膜外镇痛的疗效和安全性.中国医学创新，2011，8（26）：55-56.
[2]张海生，张泳.吗啡复合罗哌卡因用于晚期癌痛患者硬膜外自控镇痛的疗效观察. 中国医学创新，2013，10（5）：131-132.
[3] 秀淼， 吴秀羹？，氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于妇科手术术后静脉镇痛 .中外医学研究，2009，7（26）：56-57.
[4] 管东权. 舒芬太尼用于腹腔镜胆囊摘除术后静脉镇痛的疗效观察[J].四川医学，2010，31（5）：660.
[5] 王薇，趙国立，刘小颖，等. 芬太尼和吗啡用于术后患者自控镇痛的药效学和血药浓度的研究[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23（6）：419-422.
[6] 张萍，郑曼，张媛，等. 鞘内注射吗啡用于脊柱矫形术后镇痛[J]. 临床麻醉学杂志，2009，25（12）：1062-1063.
[7] 周桥灵，仲吉英，邓硕曾. 布比卡因急性中毒反应1 例[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（12）：1039.
[8] 曹振刚，彭深渠，程明贤. 布比卡因中毒致阵发性室上性心动过速一例[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（2）：121.
[9] 冯洁华，李朝阳，辜雄军，等. 布比卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的量效关系[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（8）：699-701.
[10] 张郃，程金红，龙超，等. 舒芬太尼鞘内超前镇痛用于妇科手术的半数有效浓度[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21（5）：540-541.