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摘要：目的 探讨维持性血透并发上消化道出血特点及护理对策。方法 采用对照研究的方法，分析维持性血透并发上消化道出血的临床特点，探讨合理的综合护理措施，以减少患者死亡率。结果 维持性血液透析患者上消化道出血一般年龄大、病情重、以多发胃、十二指肠糜烂性病变为主。结论 维持性血液透析患者上消化道出血有其自身特点，需加强对该类患者的针对性綜合护理。
关键词：血液透析；上消化道出血；综合护理
多种原因导致维持性血液透析（maintenance hemodialysis dialysis，MHD）患者易并发上消化道出血，后者也是MHD患者死亡的主要原因之一[1]。本研究收集我院2006年1月至2013年12月底行MHD治疗并发上消化道出血的终末期肾病患者106例临床及护理资料，对照研究分析其胃镜表现和临床特征，并总结分析针对性护理工作对策。
1.对象与方法
收集本院肾内科自2006年1月至2013年12月因终末期肾脏病接受MHD治疗并发上消化道出血的患者106例次为病例组，622例同期本院上消化道出血但无急慢性肾损害的患者为对照组。收集所有入组患者临床及护理资料。
1.1观察指标与评定标准：
观察比较两组患者性别、年龄、吸烟饮酒史、非甾体类/甾体类药物服药史、血小板浓度、入院3天内血红蛋白下降速率、胃镜检查结果、出血停止时间、死亡等指标差异。其中入院3天内血红蛋白下降速率指的是入院3天后血红蛋白浓度下降数值/入院时血红蛋白浓度。
终末期肾脏病诊断标准（依据K/DOQI指南和临床诊疗指南肾脏病分册）：内生肌酐清除率<15ml/min；或血肌酐≥707umol/L，尿素氮≥28.6mmol/L，伴有纳差恶心呕吐、内环境紊乱、贫血等症状；MHD患者并发上消化道出血诊断标准：MHD患者出现呕血或（和）黑便，呕吐物或粪潜血实验阳性，排除鼻腔、口腔、咽部出血、咯血及粪潜血假阳性，且于48小时内经电子胃镜明确出血程度及病变性质。
1.2 统计学处理
采用SPSS 19.0系统软件进行统计学分析，数据均以（χ±s）记录，符合正态分布计数资料采用t检验比较，计量性数据均以百分比采用卡方检验进行比较，P值<0.05为具统计学意义。
2.结果
两组病人均以男性为主，病例组男70例（66.04%），对照组403例（64.79%）；病例组的平均年龄较大，对照组年龄分布均较广泛，与对照组相比差异有意义（P<0.05）；两组病人吸烟饮酒史及非甾体类消炎药服药史（P>0.05）；两组患者两组病人的胃镜诊断情况见附表，其急性出血性胃、食管粘膜病变是病例组上消化道出血的主要病变，其次为十二指肠溃疡和胃溃疡。对照组中的常见病因为十二指肠溃疡，其次为胃溃疡。
表1 两组患者相关观察指标变化情况
观察项目 病例组（n=106） 对照组（n=622）
男性占比 66.04% 64.79%##
年龄 55.32±10.12 43.44±11.18#
饮酒史 2（0.19%） 146（23.47%）*
非甾体类/甾体类药物服药史 14（13.21%） 75（11.41）##
血小板浓度（*109/L） 85 168*
入院3天内血红蛋白下降程度 38.5% 22.6%#
胃镜结果
多发性糜烂
上消化道溃疡
上消化道肿瘤
其他
80（75.47%）
21（19.81%）
0（0.00%）
5（4.72%）
147（23.63%）*
318（51.13%）*
36（4.18%）*
121（19.45%）*
出血停止时间（天） 11.20±3.54 6.75±2.12*
死亡率 11（10.48%） 12（1.93%）*
与病例组相比，##：P>0.05，#：P<0.05，*：P<0.01
3.讨论
血液透析患者上消化道出血的风险可能达到一般人群的50倍，除了透析应用抗凝剂引起凝血功能下降之外，尿毒症本身就是上消化道出血的危险因素，高浓度血尿素水平直接刺激胃肠黏膜，同时致胃泌素分泌增加、胃酸增高；患者血小板功能较差及酸中毒造成毛细血管脆性增加[2]。相比普通上消化道出血，MHD患者合并上消化道出血临床特征主要体现在：①患者年龄大，本组平均（55.32±10.12）岁高于对照组的（43.44±11.18）岁，提示随着年龄增大，MHD患者胃黏膜屏障功能减弱；两组患者均以男性为主，未提示统计学差异。②由于血透医务人员的宣教，MHD组患者饮酒者少，这与普通消化道出血明显不同，也提示两者病因上的差异，但两组患者非甾体类/甾体类药物服药史统计无差异。③MHD患者出现消化道出血病情较普通消化道出血严重，入院3天内血红蛋白下降程度达38.5% VS 22.6%，出血停止时间更长、死亡率更高。④胃镜提示MHD上消化道出血患者主要表现为消化道多发性糜烂，占到75.47%，此与普通上消化道出血显著不同，这是否与该类患者出血难控制、易复发等特点有关，值得研究。
针对MHD患者并发上消化道出血，有其自身临床特点，我们体会可采取以下综合护理措施：①对于有活动性出血患者，其血透方式一律以无肝素抗凝方式进行，血透过程中以生理盐水200ml每半小时冲洗血路一次，密切观察血路凝血情况，血流量≥250-300ml/min，且不在透析器前输入血液和肠外营养液，以减少血路凝血可能[3]。②有人认为，老年人肌肉量少、基础代谢率低，血透充分性可以降低要求，本研究发现MHD患者发生上消化道出血年龄较大，从而从一个角度说明，老年MHD患者同样需要充分透析[4]；对于MHD患者平时血透时肝素用量应个体化、最优化，尤其对于老年患者。③患者出现消化道出血时，严密监测患者心率、呼吸、血压、脉搏、氧饱和度等生命体征，严防失血性休克。患者入院后立即建立静脉通道，严重者予心电监护、供氧、备血；当出现血压下降，呼吸频快时，积极向医生报告，并及时处理；患者绝对静卧，保持呼吸道通畅，避免窒息。④生活护理：上消化道出血患者需常规禁食多日，在此期间遵医嘱给予患者静脉营养供给，同时做好患者的口腔护理，避免口腔炎及口唇干裂；患者可进食后，告之少量递增进食，避免再次出血。忌食生冷、过硬、刺激性食物。⑤出院后指导患者平素养成良好饮食习惯，坚持少量多餐原则，规律饮食，忌食过硬、刺激性食物，避免各种感染，出现不适及时就诊，并做好定期复查。
参考文献：
[1]洪大情，何强，蒲蕾，等.2011年度四川省血液透析患者死亡情况分析[J].中国血液净化，2012，11（10）：575-578.
[2]霍惠峰.终末期肾病血液透析合并上消化道出血58例临床分析[J].上海交通医学杂志，2004，18（3）：274-275.
[3]李铁舒 周晓敏 慢性肾衰竭患者血液透析的护理[J].国际护理学杂志，2011，30（2）：200-202.
[4]焦春红.血液透析充分性评估[J].国际移植与血液净化杂志，2010，8（3）：16-19.
关键词：血液透析；上消化道出血；综合护理
多种原因导致维持性血液透析（maintenance hemodialysis dialysis，MHD）患者易并发上消化道出血，后者也是MHD患者死亡的主要原因之一[1]。本研究收集我院2006年1月至2013年12月底行MHD治疗并发上消化道出血的终末期肾病患者106例临床及护理资料，对照研究分析其胃镜表现和临床特征，并总结分析针对性护理工作对策。
1.对象与方法
收集本院肾内科自2006年1月至2013年12月因终末期肾脏病接受MHD治疗并发上消化道出血的患者106例次为病例组，622例同期本院上消化道出血但无急慢性肾损害的患者为对照组。收集所有入组患者临床及护理资料。
1.1观察指标与评定标准：
观察比较两组患者性别、年龄、吸烟饮酒史、非甾体类/甾体类药物服药史、血小板浓度、入院3天内血红蛋白下降速率、胃镜检查结果、出血停止时间、死亡等指标差异。其中入院3天内血红蛋白下降速率指的是入院3天后血红蛋白浓度下降数值/入院时血红蛋白浓度。
终末期肾脏病诊断标准（依据K/DOQI指南和临床诊疗指南肾脏病分册）：内生肌酐清除率<15ml/min；或血肌酐≥707umol/L，尿素氮≥28.6mmol/L，伴有纳差恶心呕吐、内环境紊乱、贫血等症状；MHD患者并发上消化道出血诊断标准：MHD患者出现呕血或（和）黑便，呕吐物或粪潜血实验阳性，排除鼻腔、口腔、咽部出血、咯血及粪潜血假阳性，且于48小时内经电子胃镜明确出血程度及病变性质。
1.2 统计学处理
采用SPSS 19.0系统软件进行统计学分析，数据均以（χ±s）记录，符合正态分布计数资料采用t检验比较，计量性数据均以百分比采用卡方检验进行比较，P值<0.05为具统计学意义。
2.结果
两组病人均以男性为主，病例组男70例（66.04%），对照组403例（64.79%）；病例组的平均年龄较大，对照组年龄分布均较广泛，与对照组相比差异有意义（P<0.05）；两组病人吸烟饮酒史及非甾体类消炎药服药史（P>0.05）；两组患者两组病人的胃镜诊断情况见附表，其急性出血性胃、食管粘膜病变是病例组上消化道出血的主要病变，其次为十二指肠溃疡和胃溃疡。对照组中的常见病因为十二指肠溃疡，其次为胃溃疡。
表1 两组患者相关观察指标变化情况
观察项目 病例组（n=106） 对照组（n=622）
男性占比 66.04% 64.79%##
年龄 55.32±10.12 43.44±11.18#
饮酒史 2（0.19%） 146（23.47%）*
非甾体类/甾体类药物服药史 14（13.21%） 75（11.41）##
血小板浓度（*109/L） 85 168*
入院3天内血红蛋白下降程度 38.5% 22.6%#
胃镜结果
多发性糜烂
上消化道溃疡
上消化道肿瘤
其他
80（75.47%）
21（19.81%）
0（0.00%）
5（4.72%）
147（23.63%）*
318（51.13%）*
36（4.18%）*
121（19.45%）*
出血停止时间（天） 11.20±3.54 6.75±2.12*
死亡率 11（10.48%） 12（1.93%）*
与病例组相比，##：P>0.05，#：P<0.05，*：P<0.01
3.讨论
血液透析患者上消化道出血的风险可能达到一般人群的50倍，除了透析应用抗凝剂引起凝血功能下降之外，尿毒症本身就是上消化道出血的危险因素，高浓度血尿素水平直接刺激胃肠黏膜，同时致胃泌素分泌增加、胃酸增高；患者血小板功能较差及酸中毒造成毛细血管脆性增加[2]。相比普通上消化道出血，MHD患者合并上消化道出血临床特征主要体现在：①患者年龄大，本组平均（55.32±10.12）岁高于对照组的（43.44±11.18）岁，提示随着年龄增大，MHD患者胃黏膜屏障功能减弱；两组患者均以男性为主，未提示统计学差异。②由于血透医务人员的宣教，MHD组患者饮酒者少，这与普通消化道出血明显不同，也提示两者病因上的差异，但两组患者非甾体类/甾体类药物服药史统计无差异。③MHD患者出现消化道出血病情较普通消化道出血严重，入院3天内血红蛋白下降程度达38.5% VS 22.6%，出血停止时间更长、死亡率更高。④胃镜提示MHD上消化道出血患者主要表现为消化道多发性糜烂，占到75.47%，此与普通上消化道出血显著不同，这是否与该类患者出血难控制、易复发等特点有关，值得研究。
针对MHD患者并发上消化道出血，有其自身临床特点，我们体会可采取以下综合护理措施：①对于有活动性出血患者，其血透方式一律以无肝素抗凝方式进行，血透过程中以生理盐水200ml每半小时冲洗血路一次，密切观察血路凝血情况，血流量≥250-300ml/min，且不在透析器前输入血液和肠外营养液，以减少血路凝血可能[3]。②有人认为，老年人肌肉量少、基础代谢率低，血透充分性可以降低要求，本研究发现MHD患者发生上消化道出血年龄较大，从而从一个角度说明，老年MHD患者同样需要充分透析[4]；对于MHD患者平时血透时肝素用量应个体化、最优化，尤其对于老年患者。③患者出现消化道出血时，严密监测患者心率、呼吸、血压、脉搏、氧饱和度等生命体征，严防失血性休克。患者入院后立即建立静脉通道，严重者予心电监护、供氧、备血；当出现血压下降，呼吸频快时，积极向医生报告，并及时处理；患者绝对静卧，保持呼吸道通畅，避免窒息。④生活护理：上消化道出血患者需常规禁食多日，在此期间遵医嘱给予患者静脉营养供给，同时做好患者的口腔护理，避免口腔炎及口唇干裂；患者可进食后，告之少量递增进食，避免再次出血。忌食生冷、过硬、刺激性食物。⑤出院后指导患者平素养成良好饮食习惯，坚持少量多餐原则，规律饮食，忌食过硬、刺激性食物，避免各种感染，出现不适及时就诊，并做好定期复查。
参考文献：
[1]洪大情，何强，蒲蕾，等.2011年度四川省血液透析患者死亡情况分析[J].中国血液净化，2012，11（10）：575-578.
[2]霍惠峰.终末期肾病血液透析合并上消化道出血58例临床分析[J].上海交通医学杂志，2004，18（3）：274-275.
[3]李铁舒 周晓敏 慢性肾衰竭患者血液透析的护理[J].国际护理学杂志，2011，30（2）：200-202.
[4]焦春红.血液透析充分性评估[J].国际移植与血液净化杂志，2010，8（3）：16-19.