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摘要：随着中国医药卫生体制改革全面推进，大型公立医院在国际医疗合作发展中公益性也出现了一些变化，本文基于浙江大学医学院附属第二医院-美国加州大学洛杉矶分校医学中心（UCLA Medical Center）的国际医疗合作成功实践，综合分析国际医疗合作的出现对大型公立医院的公益性所产生的影响，并尝试提出一些必要的思考。
关键词：公立医院 国际医疗 公益性
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.007
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0007-01
随着中国社会主义市场经济体制的建立和改革开发的进一步扩大，医疗机构经营自主权逐渐增强，在新的医药卫生体制改革全面启动、医疗市场日益走向国际化的今天，国际医疗实体化合作模式也正逐步发展，然而在追求经济效益的时候容易忽视了公立医院理应承担的社会责任和公益性[1]，2010年4月由浙江大学医学院附属第二医院主办的中国大型公立医院国际医疗合作论坛在杭州举行，来自全国70多家大型公立医院的代表就研究建立公立医院国际医疗实体化合作模式和运行机制进行了探讨，对公立医院社会责任和公益性进行了分析[2]，在此，作者针对当前大型公立医院国际合作的公益性问题进行简要的阐述和思考，为今后更好开展国际医疗实体化合作提供一些理论依据或线索。
1 当前公立医院公益性的存在的问题
尽管公立医院的公益性并不等同于福利或者免费医疗，但是它是社会公益事业的一个重要组成部分，是指不以营利为目的的救死扶伤、防病治病[3]。公立医院公益性淡化是当前“看病难、看病贵”的一个重要原因，它的形成原因一般认为由以下几个因素造成：政府投入不足、卫生资源的不公平性和医疗卫生系统“创收”的趋利动机[4]。由于这些因素的存在，近年来，我国一些公立医院开始出现营利性模式运营模式，盲目追求经济利益、盲目扩张、医疗服务满意率滑坡等公益性淡化的表现，淡化医疗技术的提高和社会公益性，而医疗技术不能有效提到反过来影响医院形象和病人来源，从而医院可能会更依赖于医疗收费和服务收入，这种恶性循环严重损害了群众利益和公立医院的公益性。
因此，要深化医药卫生体制改革，作为医疗卫生公益性表达主要载体的大型公立医院必须要有正确的改革方向-公益性，我们认为，开展国际合作，向国际最先进的医疗机构学习，提升医疗服务能力，打造国际知名的品牌医院，这是公立医院增强公益性的必然要求。因为，大型公立医院代表着我国最高医疗技术和水平，承担着繁重的教学、研究和疑难杂症的诊疗任务，更有社会责任去帮助提高二级、基层医疗机构的医疗学术水平和服务质量，让患者享受到更高水平和质量的医疗服务，从而达到大型公立医院公益性的目标，最大限度地满足广大人民群众日益增加的医疗服务需求。为此卫生部决定推进公立医院改革试点，探索公立医院维护其自身公益性以及提高自身效率的具体形式，改变公立医院的运行和发展模式，提高自身的医疗业务水平，增强医院自身的实力和社会形象。
2 国际医疗合作给大型公立医院的公益性带来的变化和挑战
国际医疗合作的成功实践一定程度上增强大型公立医院的公益性，弥补政府主导责任的缺失问题。公立医疗机构的公益性具体可以概括为服务可及性、服务适宜性和服务的较高质量和较高效率三个层面。以笔者所在的浙江大学医学院附属第二医院（以下简称：浙医二院）为例，与世界上排名前三位的医疗中心——美国加州大学洛杉矶分校医学（UCLA）中心建立的联合诊断中心和学术中心，开展国际远程病理会诊服务，并逐步拓展至影像直至临床的全方远程服务，为医院改革发展、为病人患者、为医学发展带来了实质性的利益，国际医学合作已经成为当前大型公立医院提高自身服务能力，更好地体现公益性的一条不可低估的重要途径。
2.1 国际医疗合作提高了大型公立医院的医疗服务质量和效率。公立医院客观上需要不断吸取先进的管理理念，提升医院医疗服务质量和自身运营效率。公立医院的服务内容和对象具有一定的特殊性，需要更高的管理水准、更高质量服务和效率，充分节约医疗资源，比如，在提高医疗服务水平后尽可能达到合理检查、合理用药、有效提高诊断效率和治疗，减低医院运营成本。
浙医二院近几年来通过与台湾著名的台北万芳医院合作，吸取其先进的医院管理方法，同时与美国综合排名第三的加州大学洛杉矶分校医学中心合作，成立联合诊断中心和学术中心，在成立后5个月时间内，就吸引了100多例来自包括香港、内蒙古的全国各地患者参加远程会诊，涉及肿瘤科、外科、骨科、妇科、消化内科和呼吸科等十多个临床学科，全面快速提升医学各个学科水平，带来了一些新的运作及管理理念与方法，同时也提升大型公立医院的医院品牌形象，更重要的是作为一个良好的“辐射源”，对国内其他省市地区进行医疗协作和远程医疗服务，使基层医疗机构能同步享受到高水平、高质量的医疗服务，实现优质医疗资源的共享，使有限的医疗卫生资源最大化利用，实现城乡区域协同医疗；同时依托远程医疗平台进行远程教学、学术交流等，提升基层医护人员的学术水平，实现诊疗同质化。
2.2 国际医疗合作增强了大型公立医院医疗卫生服务的可及性。原卫生部《卫生事业的改革与发展》报告中指出，一些公立医院过度去追求经济利益，忽视了社会责任，不仅加重了群众就诊的难度，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。事实上，能让更广泛的患者享有更好的医疗服务是公立医院的根本社会责任，大型公立医院借助国际医疗合作的平台，不仅在医疗技能和学术水平上都能不断得到提高和增强，其自身的社会形象和水平也得到改善，给病人直接带来更好的医疗服务同时，也在实践中带动发展了二级医院和基层医疗机构的医疗水平提高，使基层和偏僻地方的病人在时间、空间、经济上都得到节省，让更多病人得到更高效、更高质量的医疗服务，在卫生服务的可及性上得到更好体现。浙医二院本身具有近150年的悠久历史，自身拥有大量的病人来源，为实现低成本医疗服务提供了现实基础，因此，通过远程网络联通美国一流医学中心，将医疗服务辐射远至西藏那曲、贵州湄潭，覆盖100多家县级医院，使诊疑难杂症得到更为精准的诊断和治疗。国际远程医疗中心将进一步加快国际-省市-县-乡四级远程会诊和教育管理网络体系建设，实现医疗资源特别是国际优质医疗资源向基层医院纵深辐射，为新医改的成功推波助澜。 2.3 国际医疗合作加强了大型公立医院的医疗服务适宜性。在临床实践中，医生需要临床经验、同行意见、参考文献、病人选择等大量信息，当这些信息非完全正确或全面时候，医生难以做出正确的判断和最好的治疗。医疗服务中病人接受了不合适的医疗（即“医疗服务过度利用”）或病人没有得到适当的医疗（即“医疗服务未充分利用”），都是卫生服务不适宜的表现，适宜性是指适合于或恰当或为了某个特定的目的。因此，大型公立医院和国外顶尖医疗机构的合作能充分加强医疗服务的适宜性，在临床信息采集和分析过程中得到更好的判断和治疗，避免出现病人接受不合适的治疗或者病人没有得到适当的治疗。于2009年成立的中美联合抗过敏中心就诊患者超过4000人次，避免了许多不适当的医疗，典型例子是曾经一儿童患者反复腹痛、腹泻，并最终出现腹水，患者经历了各种复杂检查包括血液检查、免疫检查、腹部CT、胸部CT、骨髓穿刺、腹部穿刺等，病因和诊断始终不明确，也未能得到正确的治疗方案，后经中美联合中心确诊为浆膜型嗜酸细胞胃肠炎。
3 目前大型公立医院国际合作中存在的几点思考
首先，政府在公共医疗卫生领域严重缺位、对公立医院的投入严重不足、公立医院补偿机制欠佳一直是困扰医院的生存和发展的难题，现行医院运行和管理体制下，公立医院经济上依赖于医疗服务和药瓶收入的商业化运作，因此，在宏观的政策制度上需要为公立医院创建一个公益性的条件。也就是体制的改革带动机制的转变，在这样的形势下，国际交流对提升医院的核心竞争力、推进学科发展，满足日益走向国际化的医疗市场需求，实现医院战略目标，有着至关重要的意义。
其次，从公立医院的卫生医疗服务的公平性和可及性角度考虑，是否可以考虑减收或免收国际医疗中一些费用，或者部分纳入保险业务范围。国际医疗合作目的是实现人人享有更好的卫生保健目标，更好地对口支援更多地区和县级医院，并向其它省市辐射，实现医院医疗资源的最大化合理利用，服务更多的病人，这都符合国家发布的《2011年公立医院改革试点工作安排》对公立医院改革的要求。
只有不断完善公立医院补偿机制，充分利用公立医院现有的品牌和资源，消除公立医院现存的弊端，增强竞争力，才能促使公立医院健康持续发展，增强公立医院的公益性，有利于医疗卫生改革健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，有利于社会的安定团结。
参考文献
[1] 陈英耀，厉传琳，鄂琼，田丹，韩鹏.改善公立医疗机构公益性的政策建议.中华医院管理杂志，2007.23（10）：pp649-651
[2] 浙江大学举办中国大型公立医院国际医疗合作论坛.浙江大学学报：医学版，2010（4）：pp385
[3] 郑大喜.从新医改方案看公立医院落实公益性的难点及其对策.中国卫生政策研究，2009.2（8）：pp22-27
[4] 王学军，董军红.关于解决看病难看病贵的思考与对策.中华医院管理杂志，2007.23（10）：pp658
关键词：公立医院 国际医疗 公益性
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.007
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0007-01
随着中国社会主义市场经济体制的建立和改革开发的进一步扩大，医疗机构经营自主权逐渐增强，在新的医药卫生体制改革全面启动、医疗市场日益走向国际化的今天，国际医疗实体化合作模式也正逐步发展，然而在追求经济效益的时候容易忽视了公立医院理应承担的社会责任和公益性[1]，2010年4月由浙江大学医学院附属第二医院主办的中国大型公立医院国际医疗合作论坛在杭州举行，来自全国70多家大型公立医院的代表就研究建立公立医院国际医疗实体化合作模式和运行机制进行了探讨，对公立医院社会责任和公益性进行了分析[2]，在此，作者针对当前大型公立医院国际合作的公益性问题进行简要的阐述和思考，为今后更好开展国际医疗实体化合作提供一些理论依据或线索。
1 当前公立医院公益性的存在的问题
尽管公立医院的公益性并不等同于福利或者免费医疗，但是它是社会公益事业的一个重要组成部分，是指不以营利为目的的救死扶伤、防病治病[3]。公立医院公益性淡化是当前“看病难、看病贵”的一个重要原因，它的形成原因一般认为由以下几个因素造成：政府投入不足、卫生资源的不公平性和医疗卫生系统“创收”的趋利动机[4]。由于这些因素的存在，近年来，我国一些公立医院开始出现营利性模式运营模式，盲目追求经济利益、盲目扩张、医疗服务满意率滑坡等公益性淡化的表现，淡化医疗技术的提高和社会公益性，而医疗技术不能有效提到反过来影响医院形象和病人来源，从而医院可能会更依赖于医疗收费和服务收入，这种恶性循环严重损害了群众利益和公立医院的公益性。
因此，要深化医药卫生体制改革，作为医疗卫生公益性表达主要载体的大型公立医院必须要有正确的改革方向-公益性，我们认为，开展国际合作，向国际最先进的医疗机构学习，提升医疗服务能力，打造国际知名的品牌医院，这是公立医院增强公益性的必然要求。因为，大型公立医院代表着我国最高医疗技术和水平，承担着繁重的教学、研究和疑难杂症的诊疗任务，更有社会责任去帮助提高二级、基层医疗机构的医疗学术水平和服务质量，让患者享受到更高水平和质量的医疗服务，从而达到大型公立医院公益性的目标，最大限度地满足广大人民群众日益增加的医疗服务需求。为此卫生部决定推进公立医院改革试点，探索公立医院维护其自身公益性以及提高自身效率的具体形式，改变公立医院的运行和发展模式，提高自身的医疗业务水平，增强医院自身的实力和社会形象。
2 国际医疗合作给大型公立医院的公益性带来的变化和挑战
国际医疗合作的成功实践一定程度上增强大型公立医院的公益性，弥补政府主导责任的缺失问题。公立医疗机构的公益性具体可以概括为服务可及性、服务适宜性和服务的较高质量和较高效率三个层面。以笔者所在的浙江大学医学院附属第二医院（以下简称：浙医二院）为例，与世界上排名前三位的医疗中心——美国加州大学洛杉矶分校医学（UCLA）中心建立的联合诊断中心和学术中心，开展国际远程病理会诊服务，并逐步拓展至影像直至临床的全方远程服务，为医院改革发展、为病人患者、为医学发展带来了实质性的利益，国际医学合作已经成为当前大型公立医院提高自身服务能力，更好地体现公益性的一条不可低估的重要途径。
2.1 国际医疗合作提高了大型公立医院的医疗服务质量和效率。公立医院客观上需要不断吸取先进的管理理念，提升医院医疗服务质量和自身运营效率。公立医院的服务内容和对象具有一定的特殊性，需要更高的管理水准、更高质量服务和效率，充分节约医疗资源，比如，在提高医疗服务水平后尽可能达到合理检查、合理用药、有效提高诊断效率和治疗，减低医院运营成本。
浙医二院近几年来通过与台湾著名的台北万芳医院合作，吸取其先进的医院管理方法，同时与美国综合排名第三的加州大学洛杉矶分校医学中心合作，成立联合诊断中心和学术中心，在成立后5个月时间内，就吸引了100多例来自包括香港、内蒙古的全国各地患者参加远程会诊，涉及肿瘤科、外科、骨科、妇科、消化内科和呼吸科等十多个临床学科，全面快速提升医学各个学科水平，带来了一些新的运作及管理理念与方法，同时也提升大型公立医院的医院品牌形象，更重要的是作为一个良好的“辐射源”，对国内其他省市地区进行医疗协作和远程医疗服务，使基层医疗机构能同步享受到高水平、高质量的医疗服务，实现优质医疗资源的共享，使有限的医疗卫生资源最大化利用，实现城乡区域协同医疗；同时依托远程医疗平台进行远程教学、学术交流等，提升基层医护人员的学术水平，实现诊疗同质化。
2.2 国际医疗合作增强了大型公立医院医疗卫生服务的可及性。原卫生部《卫生事业的改革与发展》报告中指出，一些公立医院过度去追求经济利益，忽视了社会责任，不仅加重了群众就诊的难度，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。事实上，能让更广泛的患者享有更好的医疗服务是公立医院的根本社会责任，大型公立医院借助国际医疗合作的平台，不仅在医疗技能和学术水平上都能不断得到提高和增强，其自身的社会形象和水平也得到改善，给病人直接带来更好的医疗服务同时，也在实践中带动发展了二级医院和基层医疗机构的医疗水平提高，使基层和偏僻地方的病人在时间、空间、经济上都得到节省，让更多病人得到更高效、更高质量的医疗服务，在卫生服务的可及性上得到更好体现。浙医二院本身具有近150年的悠久历史，自身拥有大量的病人来源，为实现低成本医疗服务提供了现实基础，因此，通过远程网络联通美国一流医学中心，将医疗服务辐射远至西藏那曲、贵州湄潭，覆盖100多家县级医院，使诊疑难杂症得到更为精准的诊断和治疗。国际远程医疗中心将进一步加快国际-省市-县-乡四级远程会诊和教育管理网络体系建设，实现医疗资源特别是国际优质医疗资源向基层医院纵深辐射，为新医改的成功推波助澜。 2.3 国际医疗合作加强了大型公立医院的医疗服务适宜性。在临床实践中，医生需要临床经验、同行意见、参考文献、病人选择等大量信息，当这些信息非完全正确或全面时候，医生难以做出正确的判断和最好的治疗。医疗服务中病人接受了不合适的医疗（即“医疗服务过度利用”）或病人没有得到适当的医疗（即“医疗服务未充分利用”），都是卫生服务不适宜的表现，适宜性是指适合于或恰当或为了某个特定的目的。因此，大型公立医院和国外顶尖医疗机构的合作能充分加强医疗服务的适宜性，在临床信息采集和分析过程中得到更好的判断和治疗，避免出现病人接受不合适的治疗或者病人没有得到适当的治疗。于2009年成立的中美联合抗过敏中心就诊患者超过4000人次，避免了许多不适当的医疗，典型例子是曾经一儿童患者反复腹痛、腹泻，并最终出现腹水，患者经历了各种复杂检查包括血液检查、免疫检查、腹部CT、胸部CT、骨髓穿刺、腹部穿刺等，病因和诊断始终不明确，也未能得到正确的治疗方案，后经中美联合中心确诊为浆膜型嗜酸细胞胃肠炎。
3 目前大型公立医院国际合作中存在的几点思考
首先，政府在公共医疗卫生领域严重缺位、对公立医院的投入严重不足、公立医院补偿机制欠佳一直是困扰医院的生存和发展的难题，现行医院运行和管理体制下，公立医院经济上依赖于医疗服务和药瓶收入的商业化运作，因此，在宏观的政策制度上需要为公立医院创建一个公益性的条件。也就是体制的改革带动机制的转变，在这样的形势下，国际交流对提升医院的核心竞争力、推进学科发展，满足日益走向国际化的医疗市场需求，实现医院战略目标，有着至关重要的意义。
其次，从公立医院的卫生医疗服务的公平性和可及性角度考虑，是否可以考虑减收或免收国际医疗中一些费用，或者部分纳入保险业务范围。国际医疗合作目的是实现人人享有更好的卫生保健目标，更好地对口支援更多地区和县级医院，并向其它省市辐射，实现医院医疗资源的最大化合理利用，服务更多的病人，这都符合国家发布的《2011年公立医院改革试点工作安排》对公立医院改革的要求。
只有不断完善公立医院补偿机制，充分利用公立医院现有的品牌和资源，消除公立医院现存的弊端，增强竞争力，才能促使公立医院健康持续发展，增强公立医院的公益性，有利于医疗卫生改革健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，有利于社会的安定团结。
参考文献
[1] 陈英耀，厉传琳，鄂琼，田丹，韩鹏.改善公立医疗机构公益性的政策建议.中华医院管理杂志，2007.23（10）：pp649-651
[2] 浙江大学举办中国大型公立医院国际医疗合作论坛.浙江大学学报：医学版，2010（4）：pp385
[3] 郑大喜.从新医改方案看公立医院落实公益性的难点及其对策.中国卫生政策研究，2009.2（8）：pp22-27
[4] 王学军，董军红.关于解决看病难看病贵的思考与对策.中华医院管理杂志，2007.23（10）：pp658