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摘要：目的：探讨常见老年外科急腹症的诊断与治疗，方法：对115例老年急腹症手术病例资料进行回顾性分析。结果：113例治愈，2例死亡。结论：老年外科急腹症发病急，就诊不及时，临床表现不典型，容易导致误诊，早期诊断，尽早手术是提高治愈率，减少术后并发症和降低死亡率的关键。
关键词：老年 外科急腹 手术治疗
引言
急腹症是急性腹痛疾病的总称。外科急腹症分为感染和炎症、腹腔内出血、空腔脏器梗阻、脏器缺血四大类。外科急腹症往往发病急骤，病情复杂，进展较快，有致命性，因此应予以足够的重视。
急腹症是一组急性腹痛为主要临床表现的常见病，各科疾病都有可能引起。老年外科急腹症是指需要手术治疗的临床急诊，通常有炎症、梗阻、穿孔、出血、损伤等原因引起。我院2004年3月以来收治常见老年外科急腹症136例，采用手术治疗115例，现分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
115例中男85例，女30例；60—75岁67例，75～85岁42例，85岁以上6例。从发病到就诊最短时间2小时，最长5天。其中急性阑尾炎或伴穿孔58例，胃或十二指肠穿孔27例，肠梗阻18例，胆囊结石6例，急性化脓梗阻性胆管炎2例，急性胰腺炎2例，外伤引起肠破裂2例。
1.2方法
115例均采用手术治疗，其中行阑尾切除术58例，胃十二指腸穿孔修补术23例，胃大部切除术4例，肠梗阻松解术14例，小肠切除吻合术4例，胆囊切除术6例，胆总管切开引流术2例，胰腺手术2例，结肠造瘘术2例。
2结果
113例痊愈，2例因病程长，感染重，并发多器官功能衰竭死亡。113例中并发切口感染5例，术后早期粘连肠梗阻2例，均经保守治疗痊愈。
老年外科急腹症发病与青年人相比，在生理、心理、病理方面有以下特点：①老年人中枢神经系统，外周神经及植物神经系统随年龄增长而发生相应退变和功能下降，加上老年人腹肌萎缩，皮下脂肪相对较厚，故发生急腹症时病人反应迟钝，疼痛反应不敏感，临床症状多不典型，腹痛、腹肌紧张都较年轻人轻，易被忽视。②老年人特别是身处农村乡下者缺乏应有照顾，怕看病麻烦，怕看病花钱，经常是有病不看或大病轻看，加之年老体弱，抵抗力下降，发生急腹症后炎症容易扩散，容易发展成为弥漫性腹膜炎，容易发生水电解质及酸碱平衡失调，容易出现全身中毒症状如高热、大汗、口干、脉速等，严重者出现休克，甚至死亡。③老年病人年老体弱，各种脏器功能均下降，且多合并其他系统疾病，如合并有冠心病、心律失常、高血压病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、糖尿病等。并发症的存在会掩盖急腹症的症状，而且增加了麻醉和手术风险。④老年人各个系统、器官功能都有下降，适应和代偿能力差，机体免疫力下降，术后并发症多，死亡率高。
2讨论与建议
老年外科急腹症早期诊断问题：首先要确定是否为外科急腹症，其次要确定急腹症的性质，是否需要剖腹探查，老年外科急腹症诊断的意义在于把握剖腹探查的时机，而不是一味追求术前确诊而延误手术时机。
①全面收集病史资料，客观进行分析。老年外科急腹症患者起病隐匿，就诊时间晚，多数病史叙述不清，多合并有一种或一种以上慢性疾病。所以，应当应详细询问腹痛发生时间、部位、性质，有无放射痛及持续时间，其加重及缓解因素，伴随症状、治疗情况以及并存疾病的情况等，包括询问病人家属或陪护。
②全面仔细地进行体格检查。老年外科急腹症临床表现不典型，体格检查欠合作，因此，查体既要有针对性，又要有系统性，更要有耐心，强调系统、有序、全面的体格检查，要反复查对。③结合必要的辅助检查，各种实验室检查及影像学资料有助于快速诊断，据文献报道，其中诊断性腹腔穿刺或灌洗在诊断急腹症的阳性率可达90%以上，x线检查阳性可以确诊消化道穿孔或破裂、肠梗阻、胆结石和泌尿系结石等疾病，B超对肝、胆、胰及腹腔内积液或肿块的诊断，具有许多独到之处。CT、核磁共振等新的方法使急腹症的诊断和治疗得到显著改进提高。
老年外科急腹症手术治疗原则：对于暂时诊断不清或不能手术的病人则采用禁食、纠正水电解质失衡、加强营养支持及抗感染治疗，并严密监护观察，随时做好中转手术的准备。老年因抵抗力下降，急腹症时容易导致炎症扩散，尽早手术是降低术后并发症和死亡率的关键，因此，对于老年外科急腹症有手术指征者，只要无绝对禁忌证，均应及早手术，年龄并非手术治疗的禁忌证。
老年外科急腹症剖腹探查指征：①疑有腹腔内有活动性出血，血压不稳定者；②疑有肠坏死或消化道穿孔、腹膜炎症状严重者；③诊断不清者经非手术治疗6～8小时症状、体征不见缓解反而加重者。手术前要加强支持治疗，注意纠正水电解质及酸碱平衡失调，处理对麻醉、手术有影响的内科合并症。手术切口应做在原发灶附近，以直切口为宜，以便上下延长，并适合探查及临时改变手术方式，术中应尽快找到病灶。可以腹腔渗液性质为主要依据，见到食物残渣时，首先考虑溃疡穿孔；若腹腔内为脓液且积存于下腹部时，则多为阑尾或结肠穿孔；急性坏死性胰腺炎时可见网膜及肠壁上有灶化斑；胆囊穿孔可见胆汁；暗红色血性渗也可见与绞窄性肠梗阻或急性坏死性胰腺炎。处理原发病灶须根据病人的全身情况和局部状况选择恰当手术方式，手术力求简单、安全、有效，必要时分两期手术。
术中要彻底清理腹腔并进行腹腔冲洗，放置可靠的引流。老年外科急腹症常常继发局限或弥漫性腹膜炎，多为能产生内毒素的大肠埃希杆菌与其他类杆菌的混合感染，因此首要选用杀灭大肠杆菌所有菌株，不良反应小且不容易产生耐药的抗感染药，现在主张用第三代、第四代头孢菌素加替硝唑的二联疗法，必要时再联用左氧氟沙星等氟喹诺酮类。另外，手术后应加强营养支持治疗，严密监护观察，尽量避免发生术后并发症也是降低死亡率的关键。
参考文献：
[1]叶舜宾.外科学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2010：349.
[3]郭淑芳，王宗茹老.年急腹症的临床特点与护理〔J〕齐.鲁护理杂志.2012，11（4）：37.
[3]赵霞.高龄患者急腹症围手术期护理体会.医学信息.2012，24（2）：975-976.
关键词：老年 外科急腹 手术治疗
引言
急腹症是急性腹痛疾病的总称。外科急腹症分为感染和炎症、腹腔内出血、空腔脏器梗阻、脏器缺血四大类。外科急腹症往往发病急骤，病情复杂，进展较快，有致命性，因此应予以足够的重视。
急腹症是一组急性腹痛为主要临床表现的常见病，各科疾病都有可能引起。老年外科急腹症是指需要手术治疗的临床急诊，通常有炎症、梗阻、穿孔、出血、损伤等原因引起。我院2004年3月以来收治常见老年外科急腹症136例，采用手术治疗115例，现分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
115例中男85例，女30例；60—75岁67例，75～85岁42例，85岁以上6例。从发病到就诊最短时间2小时，最长5天。其中急性阑尾炎或伴穿孔58例，胃或十二指肠穿孔27例，肠梗阻18例，胆囊结石6例，急性化脓梗阻性胆管炎2例，急性胰腺炎2例，外伤引起肠破裂2例。
1.2方法
115例均采用手术治疗，其中行阑尾切除术58例，胃十二指腸穿孔修补术23例，胃大部切除术4例，肠梗阻松解术14例，小肠切除吻合术4例，胆囊切除术6例，胆总管切开引流术2例，胰腺手术2例，结肠造瘘术2例。
2结果
113例痊愈，2例因病程长，感染重，并发多器官功能衰竭死亡。113例中并发切口感染5例，术后早期粘连肠梗阻2例，均经保守治疗痊愈。
老年外科急腹症发病与青年人相比，在生理、心理、病理方面有以下特点：①老年人中枢神经系统，外周神经及植物神经系统随年龄增长而发生相应退变和功能下降，加上老年人腹肌萎缩，皮下脂肪相对较厚，故发生急腹症时病人反应迟钝，疼痛反应不敏感，临床症状多不典型，腹痛、腹肌紧张都较年轻人轻，易被忽视。②老年人特别是身处农村乡下者缺乏应有照顾，怕看病麻烦，怕看病花钱，经常是有病不看或大病轻看，加之年老体弱，抵抗力下降，发生急腹症后炎症容易扩散，容易发展成为弥漫性腹膜炎，容易发生水电解质及酸碱平衡失调，容易出现全身中毒症状如高热、大汗、口干、脉速等，严重者出现休克，甚至死亡。③老年病人年老体弱，各种脏器功能均下降，且多合并其他系统疾病，如合并有冠心病、心律失常、高血压病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、糖尿病等。并发症的存在会掩盖急腹症的症状，而且增加了麻醉和手术风险。④老年人各个系统、器官功能都有下降，适应和代偿能力差，机体免疫力下降，术后并发症多，死亡率高。
2讨论与建议
老年外科急腹症早期诊断问题：首先要确定是否为外科急腹症，其次要确定急腹症的性质，是否需要剖腹探查，老年外科急腹症诊断的意义在于把握剖腹探查的时机，而不是一味追求术前确诊而延误手术时机。
①全面收集病史资料，客观进行分析。老年外科急腹症患者起病隐匿，就诊时间晚，多数病史叙述不清，多合并有一种或一种以上慢性疾病。所以，应当应详细询问腹痛发生时间、部位、性质，有无放射痛及持续时间，其加重及缓解因素，伴随症状、治疗情况以及并存疾病的情况等，包括询问病人家属或陪护。
②全面仔细地进行体格检查。老年外科急腹症临床表现不典型，体格检查欠合作，因此，查体既要有针对性，又要有系统性，更要有耐心，强调系统、有序、全面的体格检查，要反复查对。③结合必要的辅助检查，各种实验室检查及影像学资料有助于快速诊断，据文献报道，其中诊断性腹腔穿刺或灌洗在诊断急腹症的阳性率可达90%以上，x线检查阳性可以确诊消化道穿孔或破裂、肠梗阻、胆结石和泌尿系结石等疾病，B超对肝、胆、胰及腹腔内积液或肿块的诊断，具有许多独到之处。CT、核磁共振等新的方法使急腹症的诊断和治疗得到显著改进提高。
老年外科急腹症手术治疗原则：对于暂时诊断不清或不能手术的病人则采用禁食、纠正水电解质失衡、加强营养支持及抗感染治疗，并严密监护观察，随时做好中转手术的准备。老年因抵抗力下降，急腹症时容易导致炎症扩散，尽早手术是降低术后并发症和死亡率的关键，因此，对于老年外科急腹症有手术指征者，只要无绝对禁忌证，均应及早手术，年龄并非手术治疗的禁忌证。
老年外科急腹症剖腹探查指征：①疑有腹腔内有活动性出血，血压不稳定者；②疑有肠坏死或消化道穿孔、腹膜炎症状严重者；③诊断不清者经非手术治疗6～8小时症状、体征不见缓解反而加重者。手术前要加强支持治疗，注意纠正水电解质及酸碱平衡失调，处理对麻醉、手术有影响的内科合并症。手术切口应做在原发灶附近，以直切口为宜，以便上下延长，并适合探查及临时改变手术方式，术中应尽快找到病灶。可以腹腔渗液性质为主要依据，见到食物残渣时，首先考虑溃疡穿孔；若腹腔内为脓液且积存于下腹部时，则多为阑尾或结肠穿孔；急性坏死性胰腺炎时可见网膜及肠壁上有灶化斑；胆囊穿孔可见胆汁；暗红色血性渗也可见与绞窄性肠梗阻或急性坏死性胰腺炎。处理原发病灶须根据病人的全身情况和局部状况选择恰当手术方式，手术力求简单、安全、有效，必要时分两期手术。
术中要彻底清理腹腔并进行腹腔冲洗，放置可靠的引流。老年外科急腹症常常继发局限或弥漫性腹膜炎，多为能产生内毒素的大肠埃希杆菌与其他类杆菌的混合感染，因此首要选用杀灭大肠杆菌所有菌株，不良反应小且不容易产生耐药的抗感染药，现在主张用第三代、第四代头孢菌素加替硝唑的二联疗法，必要时再联用左氧氟沙星等氟喹诺酮类。另外，手术后应加强营养支持治疗，严密监护观察，尽量避免发生术后并发症也是降低死亡率的关键。
参考文献：
[1]叶舜宾.外科学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2010：349.
[3]郭淑芳，王宗茹老.年急腹症的临床特点与护理〔J〕齐.鲁护理杂志.2012，11（4）：37.
[3]赵霞.高龄患者急腹症围手术期护理体会.医学信息.2012，24（2）：975-976.