论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探索血液透析滤过对慢性肾衰竭血液透析患者透析中高血压的影响。方法 选取维持性血液透析患者70例，随机分为两组，分别行低通量血液透析和高通量血液透析滤过，观察3个月，比较两组患者透析中高血压（在至少2/3透析治疗 中，透析后收缩压比透析前收缩压升高超过10mmHg）的发生率。结果 经3个月观察后血液透析组（HD组）35例患者中发现有6例患者符合透析中高血压标准，发生率17%，血液透析滤过组（HDF组）35例患者中未发现有患 者符合透析中高血压的诊断，两组患者透析中高血压的发生率差异有统计学意义（P<0.05）。结论 高通量血液透析滤过可以减少慢性肾衰竭患者透析中高血压的发生率。
【关键词】 血液透析滤过； 透析中高血压
透析中高血压是指透析中或透析结束时的血压值超过透析开始时的血压值[1]。透析中高血压发生于达15%的长期透析病人，在老年人、干体重相对 较低、服用较多降压药物和血肌酐相对较低的透析病人中发生率更高。住院率的升高和生存率的下降与透析中高血压独立相关[2]。透析中高血压的发病机制尚不 十分清楚，可能是多方面的，包括：亚临床的容量超负荷、交感神经的过度激活、肾素-血管紧张素系统的激活、内皮细胞功能紊乱、药物因素、透析液电解质浓 度、动脉硬化等。目前预防和治疗透析中高血压的措施有：仔细关注干体重、避免服用可被透析清除的抗高血压药物、限制使用高钙透析液、达到透析过程中对钠足 够的清除、使用抑制肾素-血管紧张素系统及交感神经系统的药物[3]。已有研究表明每日透析及夜间延长透析可以加强对血压的控制及改善内皮细胞功能紊乱 [4，5]。但是还缺少高通量血液透析滤过对透析中高血压影响的研究。本研究在排除容量、干体重、药物、透析液及血电解质浓度、血肌酐浓度方面的干扰因素 的前提下，通过随机对照研究的方法观察高通量血液透析滤过对透析中高血压的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2009年9月—2011年4月江苏省南京市迈皋桥医院血液净化室维持性血液透析的尿毒症患者70例，入选标准：（1）近期病情稳定，无其 他严重慢性疾病；（2）所服用的高血压药物不能被透析清除；（3）血肌酐值、干体重均无太大差异。原发病中高血压肾病23例，糖尿病肾病15例，慢性肾炎 15例，多囊肾3例，病因不明14例。其中男42例，女28例，均每周透析3次，每次4h。将这些患者依随机样表随机分为两组：血液透析组 （hemodialysis，HD）和血液透析滤过组（hemodiafiltration，HDF）。
1.2 研究方法
HD组使用旭化成一次性聚砜膜透析器REXEED 15L[膜面积1.5m2，超滤系数11ml/（h·mmHg）]，每周行血液透析3次，每次4h；HDF组使用东丽一次性聚砜膜透析器TS- 1.3S[膜面积1.3m2，超滤系数44ml/（h·mmHg）]，每周行2次血液透析（使用REXEED 15L）+1次血液透析滤过（使用TS-1.3S）。两组患者血管通路均为动静脉内瘘，均使用碳酸氢盐透析液，透析液离子浓度均设为钠离子浓度 138mmol/L、钾离子2mmol/L、钙离子1.5mmol/L，普通肝素抗凝，血流速200～300ml/h，透析液流速500ml/min，使 用东丽TR-8000系列血液透析机及在线血液透析滤过机。
1.3 观察指标
每位患者均观察3个月，记录透析中高血压（在至少2/3透析治疗中，透析后收缩压比透析前收缩压升高超过10mmHg[3]）的发生次数，每次透析超滤量及透后体重，入组前检测血钠、钙、钾浓度、血肌酐值，入组前的干体重，服用高血压药的名称。
1.4 统计学分析
采用SPSS10.0统计软件进行分析。各指标的测定结果均以均数±标准差表示，组间参数比较作t检验，率的比较用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料比较
见表1。两组患者在年龄、入组前干体重、透前肌酐值、入组前血电解质、每次透析平均超滤量均差异无显著性（P>0.05）。两组患者平均 透后体重与干体重均差异无显著性（P>0.05）。70例患者中有10例服用氨氯地平控制血压，有12例服用非洛地平缓释片控制血压，9例服用贝那 普利，其余39例未服任何降压药（氨氯地平、非洛地平及贝那普利均不能被透析清除）。表1 两组患者基线资料比较
2.2 血液透析滤过对透析中高血压的影响
经3个月观察后HD组35例患者中发现有6例患者符合透析中高血壓标准，HDF组35例患者中未发现有患者符合透析中高血压诊断，如表2所示， 根据四格表资料的χ2检验，计算χ2=4.56，P<0.05，差异有统计学意义， HD组透析中高血压的发生率17%，与报道的15%相近[3]，HDF组中则无一例透析中高血压发生，因此高通量血液透析滤过对透析中高血压可能有积极影 响。表2 两组患者透析中高血压的发生率
3 讨论
越来越多的研究发现内皮细胞功能紊乱可引起透析中高血压，内皮细胞通过合成和分泌体液因子来影响透析中血压的变化，如果内皮细胞功能紊乱，可引 起内皮细胞源性的血管调节因子一氧化氮和内皮素1之间的失平衡，导致透析中高血压。研究发现透析中高血压病人透析前一氧化氮水平比没有透析中高血压者低， 且透析后比透析前内皮素水平明显升高，因此说明透析中高血压可能是由于不适当的一氧化氮降低以及内皮素升高引起内皮细胞功能失常所致[6，7]。血液透析 患者普遍存在炎症及氧化应激可致内皮功能紊乱，多种因素可以导致透析患者的炎症状态，包括透析相关和非透析相关因素。最常见的透析相关因素是低于标准水质 的透析液反超率，而且现在越来越被人们公认的是中心静脉透析导管的留置以及血管通路移植物的应用；非透析相关因素包括肾小球滤过率的降低、代谢综合征、胰 岛素抵抗、脂肪的增加、慢性心力衰竭以及晚期糖基化终产物的累积等[8]。高通量透析能降低透析患者高同型半胱氨酸血症，减少氧化应激和炎症反应，降低血 脂、高甲状旁腺激素水平，降低晚期糖基化终产物浓度，改善蛋白质的氧化。Van Tel l ingen等[9]发现超高通量透析能明显减低血中同型半胱氨酸水平，推测超高通量透析器清除了影响同型半胱氨酸代谢的酶。tein等[10]发现用超高 通量透析器透析治疗后，晚期糖基化终产物浓度显著下降。Ward等[11]研究发现与低通量透析相比，高通量透析能够改善蛋白质的氧化。高通量血液透析可 以降低CRP、IL-6、TNF-α水平，改善患者的微炎症状态[12]。综上所述，使用高通量的透析器行血液透析治疗，可以改善透析患者的炎症状态，从 而改善内皮细胞功能，进而有可能对透析中高血压产生积极影响。本研究发现使用高通量透析器行血液透析滤过可以减少透析中高血压的发生率。但是本研究入选的 样本数较少，观察时间相对较短，需要进行更大样本的研究以及延长观察时间，或设计其他相关研究来观察血液透析滤过对透析中高血压是否有治疗作用。
【参考文献】
1 Inrig JK， Van Buren P， Kim C， et al. Intradialytic hypertension and its association with endothelial cell dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（8）：2016-24.
2 李聪，陈楠.炎症在维持性血液透析患者血管内皮损伤中的作用及抗炎治疗.中国血液净化，2011，10：100-104.
3 朱征西，陆绍强，良碧琴，等.不同血液净化方式对维持性血液透析患者微炎症状态的影响.中国血液净化，2011，10：18-28.
【关键词】 血液透析滤过； 透析中高血压
透析中高血压是指透析中或透析结束时的血压值超过透析开始时的血压值[1]。透析中高血压发生于达15%的长期透析病人，在老年人、干体重相对 较低、服用较多降压药物和血肌酐相对较低的透析病人中发生率更高。住院率的升高和生存率的下降与透析中高血压独立相关[2]。透析中高血压的发病机制尚不 十分清楚，可能是多方面的，包括：亚临床的容量超负荷、交感神经的过度激活、肾素-血管紧张素系统的激活、内皮细胞功能紊乱、药物因素、透析液电解质浓 度、动脉硬化等。目前预防和治疗透析中高血压的措施有：仔细关注干体重、避免服用可被透析清除的抗高血压药物、限制使用高钙透析液、达到透析过程中对钠足 够的清除、使用抑制肾素-血管紧张素系统及交感神经系统的药物[3]。已有研究表明每日透析及夜间延长透析可以加强对血压的控制及改善内皮细胞功能紊乱 [4，5]。但是还缺少高通量血液透析滤过对透析中高血压影响的研究。本研究在排除容量、干体重、药物、透析液及血电解质浓度、血肌酐浓度方面的干扰因素 的前提下，通过随机对照研究的方法观察高通量血液透析滤过对透析中高血压的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2009年9月—2011年4月江苏省南京市迈皋桥医院血液净化室维持性血液透析的尿毒症患者70例，入选标准：（1）近期病情稳定，无其 他严重慢性疾病；（2）所服用的高血压药物不能被透析清除；（3）血肌酐值、干体重均无太大差异。原发病中高血压肾病23例，糖尿病肾病15例，慢性肾炎 15例，多囊肾3例，病因不明14例。其中男42例，女28例，均每周透析3次，每次4h。将这些患者依随机样表随机分为两组：血液透析组 （hemodialysis，HD）和血液透析滤过组（hemodiafiltration，HDF）。
1.2 研究方法
HD组使用旭化成一次性聚砜膜透析器REXEED 15L[膜面积1.5m2，超滤系数11ml/（h·mmHg）]，每周行血液透析3次，每次4h；HDF组使用东丽一次性聚砜膜透析器TS- 1.3S[膜面积1.3m2，超滤系数44ml/（h·mmHg）]，每周行2次血液透析（使用REXEED 15L）+1次血液透析滤过（使用TS-1.3S）。两组患者血管通路均为动静脉内瘘，均使用碳酸氢盐透析液，透析液离子浓度均设为钠离子浓度 138mmol/L、钾离子2mmol/L、钙离子1.5mmol/L，普通肝素抗凝，血流速200～300ml/h，透析液流速500ml/min，使 用东丽TR-8000系列血液透析机及在线血液透析滤过机。
1.3 观察指标
每位患者均观察3个月，记录透析中高血压（在至少2/3透析治疗中，透析后收缩压比透析前收缩压升高超过10mmHg[3]）的发生次数，每次透析超滤量及透后体重，入组前检测血钠、钙、钾浓度、血肌酐值，入组前的干体重，服用高血压药的名称。
1.4 统计学分析
采用SPSS10.0统计软件进行分析。各指标的测定结果均以均数±标准差表示，组间参数比较作t检验，率的比较用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料比较
见表1。两组患者在年龄、入组前干体重、透前肌酐值、入组前血电解质、每次透析平均超滤量均差异无显著性（P>0.05）。两组患者平均 透后体重与干体重均差异无显著性（P>0.05）。70例患者中有10例服用氨氯地平控制血压，有12例服用非洛地平缓释片控制血压，9例服用贝那 普利，其余39例未服任何降压药（氨氯地平、非洛地平及贝那普利均不能被透析清除）。表1 两组患者基线资料比较
2.2 血液透析滤过对透析中高血压的影响
经3个月观察后HD组35例患者中发现有6例患者符合透析中高血壓标准，HDF组35例患者中未发现有患者符合透析中高血压诊断，如表2所示， 根据四格表资料的χ2检验，计算χ2=4.56，P<0.05，差异有统计学意义， HD组透析中高血压的发生率17%，与报道的15%相近[3]，HDF组中则无一例透析中高血压发生，因此高通量血液透析滤过对透析中高血压可能有积极影 响。表2 两组患者透析中高血压的发生率
3 讨论
越来越多的研究发现内皮细胞功能紊乱可引起透析中高血压，内皮细胞通过合成和分泌体液因子来影响透析中血压的变化，如果内皮细胞功能紊乱，可引 起内皮细胞源性的血管调节因子一氧化氮和内皮素1之间的失平衡，导致透析中高血压。研究发现透析中高血压病人透析前一氧化氮水平比没有透析中高血压者低， 且透析后比透析前内皮素水平明显升高，因此说明透析中高血压可能是由于不适当的一氧化氮降低以及内皮素升高引起内皮细胞功能失常所致[6，7]。血液透析 患者普遍存在炎症及氧化应激可致内皮功能紊乱，多种因素可以导致透析患者的炎症状态，包括透析相关和非透析相关因素。最常见的透析相关因素是低于标准水质 的透析液反超率，而且现在越来越被人们公认的是中心静脉透析导管的留置以及血管通路移植物的应用；非透析相关因素包括肾小球滤过率的降低、代谢综合征、胰 岛素抵抗、脂肪的增加、慢性心力衰竭以及晚期糖基化终产物的累积等[8]。高通量透析能降低透析患者高同型半胱氨酸血症，减少氧化应激和炎症反应，降低血 脂、高甲状旁腺激素水平，降低晚期糖基化终产物浓度，改善蛋白质的氧化。Van Tel l ingen等[9]发现超高通量透析能明显减低血中同型半胱氨酸水平，推测超高通量透析器清除了影响同型半胱氨酸代谢的酶。tein等[10]发现用超高 通量透析器透析治疗后，晚期糖基化终产物浓度显著下降。Ward等[11]研究发现与低通量透析相比，高通量透析能够改善蛋白质的氧化。高通量血液透析可 以降低CRP、IL-6、TNF-α水平，改善患者的微炎症状态[12]。综上所述，使用高通量的透析器行血液透析治疗，可以改善透析患者的炎症状态，从 而改善内皮细胞功能，进而有可能对透析中高血压产生积极影响。本研究发现使用高通量透析器行血液透析滤过可以减少透析中高血压的发生率。但是本研究入选的 样本数较少，观察时间相对较短，需要进行更大样本的研究以及延长观察时间，或设计其他相关研究来观察血液透析滤过对透析中高血压是否有治疗作用。
【参考文献】
1 Inrig JK， Van Buren P， Kim C， et al. Intradialytic hypertension and its association with endothelial cell dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（8）：2016-24.
2 李聪，陈楠.炎症在维持性血液透析患者血管内皮损伤中的作用及抗炎治疗.中国血液净化，2011，10：100-104.
3 朱征西，陆绍强，良碧琴，等.不同血液净化方式对维持性血液透析患者微炎症状态的影响.中国血液净化，2011，10：18-28.