论文部分内容阅读
关键词：名医经验；王孟庸；糖尿病肾病；水肿
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0107-01
王孟庸教授早年师从近代名医姚正平先生，从事中医肾病临床、教学、科研工作已50余年，在继承先师经验基础上，苦心探索，知常达变，取得显著临床效果。王教授现虽年近八旬，仍精神矍烁，思维敏捷，临证不倦。笔者有幸侍诊于左右，现举王教授治疗糖尿病肾病水肿验案二则以示其治。
1 典型病例
1.1 糖尿病肾病水肿兼泌尿系感染
案例1：患者，女，68岁，2012年4月8日初诊。有2型糖尿病史15年余，2010年3月诊断为“糖尿病肾病Ⅳ期”。刻下：倦怠乏力，面部眼睑浮肿，腰骶部及双下肢重度凹陷性水肿，四肢末梢麻木感，纳眠可，尿频、尿热、尿痛，大便干，舌质淡黯、体胖大、有齿痕，苔黄腻，脉沉细。查尿常规示：尿葡萄糖（GLU）（+），尿蛋白（++++），白细胞511 cells/μL；血清总蛋白（TP）54.7 g/L，血清白蛋白（ALB） 23.9 g/L；24 h尿蛋白定量7663.9 mg，尿量2.1 L。中医诊断：消渴，水肿，热淋。证属气血俱虚兼湿热浊毒内蕴，先拟猪苓汤加减以治淋证。方药：猪苓30 g，阿胶（烊冲）10 g，五味子10 g，荆芥穗15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，黄芪30 g，当归15 g，车前子15 g，丹参20 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2012年4月15日二诊：面部眼睑浮肿消，腰骶部及双下肢水肿稍减，尿热、尿痛感缓解。患者淋证已减，水肿渐消，鉴于其消渴日久，伤阴耗气，又脏腑运化失职，复加痰、热、郁、瘀互相积聚于肾之络脉，故治疗除益气养阴、化瘀散结除浊外，还当以血肉有情之品培补，以达固托之效。方药：黄芪30 g，当归15 g，五加皮10 g，猪苓15 g，水蛭5 g，桃仁10 g，红花10 g，白术20 g，菟丝子15 g，女贞子20 g，熟地黄15 g，紫苏叶15 g，紫河车5 g，鹿角霜10 g。继服14剂。
2012年5月三诊：复查TP 64.3 g/L，ALB 28.2 g/L；24 h尿蛋白定量3103.7 mg，尿量2.1 L。腰骶部无明显水肿，双下肢轻度浮肿，小便可，大便稍干。患者水肿明显消退，守前法，佐以培补肺脾肾。方药：黄芪30 g，当归15 g，五加皮10 g，猪苓15 g，阿胶（烊冲）10 g，沙参15 g，丹参15 g，玄参10 g，白术20 g，菟丝子15 g，女贞子20 g，熟地黄20 g，大黄炭10 g，鹿角霜10 g，烫水蛭5 g，紫河车5 g。守方加减半年，复查24 h尿蛋白定量维持在0.9～1.7 g之间，水肿未发。
1.2 糖尿病肾病水肿兼高钾血症
案例2：患者，男，63岁，2011年9月21日初诊。有2型糖尿病史7年余，2009年诊断为“糖尿病肾病Ⅳ期”。刻下：倦怠乏力，面色萎黄无华，双下肢中度凹陷性水肿，双下肢末梢麻木刺痛感，大便干，小便尚可，舌质淡黯、体胖大、有齿痕，苔黄厚腻，脉沉细。查：尿蛋白（+++），血尿素氮（UREA）12.20 mmol/L，血尿酸（UA）383 μmol/L，血肌酐（Cr）216 μmol/L；血钾5.73 mmol/L。中医诊断：消渴，水肿。证属气血两虚，湿毒夹瘀蕴结。先拟用消利兼托补之法。拟方：黄芪30 g，当归10 g，冬瓜皮15 g，茯苓皮15 g，熟大黄10 g，紫河车3 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2011年9月27日二诊：查血钾4.07 mmol/L，下肢水肿渐消，舌质淡黯，苔腻，脉沉细。拟方：黄芪30 g，白术20 g，豆蔻15 g，苦杏仁15 g，当归15 g，薏苡仁15 g，冬瓜皮15 g，黄精20 g，烫水蛭5 g，熟大黄10 g，紫河车5 g。
2011年10月4日三诊：复查尿蛋白（++），UREA 9.20 mmol/L，UA 377 μmol/L，Cr 193 μmol/L，血钾4.51 mmol/L。患者精神可，面色渐华，光亮有泽，双下肢已无水肿，双下肢末梢麻木刺痛感减轻，大便软，小便量中等，舌质淡黯、体胖大、有齿痕，厚腻苔消退，脉沉细。拟方：黄芪30 g，白术20 g，山萸肉20 g，当归15 g，五加皮10 g，丹参15 g，菟丝子15 g，女贞子10 g，墨旱莲20 g，熟大黄10 g，烫水蛭3 g，穿山甲5 g，紫河车5 g。守方加减1年余，尿蛋白（±～+），Cr维持在170～230 μmol/L，水肿未发。
2 讨论
糖尿病肾病是糖尿病难治性严重的微血管并发症，是糖尿病性肾小球硬化，为糖尿病特有的肾脏并发症，对患者生命和生活质量威胁极大。目前临床以降糖、降压、调脂、抗凝为主的西医治疗方案存在一定局限性，难以从根本上改变DN进程；在改善DN患者严重水肿的过程中，利尿、改善胶体渗透压也难收良效。王教授指出，糖尿病肾病的治疗是一个长期过程，临床上应谨从“急则治标，缓则治本”原则，先解决患者高钾血症、泌尿系感染等急症，再治疗水肿，依据其标在肺，其本在肾，关键在脾，适当使用开腠理发汗药使水湿从表而发，减轻因尿量多而带走大量蛋白的问题，同时以健脾益肾之品培补先后天，使脾能运化，肾能封藏，避免因蛋白大量丢失而无所养。王教授在治疗中重视运用血肉有情之品以培补精血；又久病多瘀浊毒邪积聚，宜佐以活血消癥、润肠通便之品。上述两则验案凸显了中医治疗糖尿病肾病水肿的良好效果，对延缓肾损害进程，减轻患者症状，改善患者精神面貌，提高患者生活质量都颇有益处。
（收稿日期：2013-03-05，编辑：梅智胜）
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0107-01
王孟庸教授早年师从近代名医姚正平先生，从事中医肾病临床、教学、科研工作已50余年，在继承先师经验基础上，苦心探索，知常达变，取得显著临床效果。王教授现虽年近八旬，仍精神矍烁，思维敏捷，临证不倦。笔者有幸侍诊于左右，现举王教授治疗糖尿病肾病水肿验案二则以示其治。
1 典型病例
1.1 糖尿病肾病水肿兼泌尿系感染
案例1：患者，女，68岁，2012年4月8日初诊。有2型糖尿病史15年余，2010年3月诊断为“糖尿病肾病Ⅳ期”。刻下：倦怠乏力，面部眼睑浮肿，腰骶部及双下肢重度凹陷性水肿，四肢末梢麻木感，纳眠可，尿频、尿热、尿痛，大便干，舌质淡黯、体胖大、有齿痕，苔黄腻，脉沉细。查尿常规示：尿葡萄糖（GLU）（+），尿蛋白（++++），白细胞511 cells/μL；血清总蛋白（TP）54.7 g/L，血清白蛋白（ALB） 23.9 g/L；24 h尿蛋白定量7663.9 mg，尿量2.1 L。中医诊断：消渴，水肿，热淋。证属气血俱虚兼湿热浊毒内蕴，先拟猪苓汤加减以治淋证。方药：猪苓30 g，阿胶（烊冲）10 g，五味子10 g，荆芥穗15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，黄芪30 g，当归15 g，车前子15 g，丹参20 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2012年4月15日二诊：面部眼睑浮肿消，腰骶部及双下肢水肿稍减，尿热、尿痛感缓解。患者淋证已减，水肿渐消，鉴于其消渴日久，伤阴耗气，又脏腑运化失职，复加痰、热、郁、瘀互相积聚于肾之络脉，故治疗除益气养阴、化瘀散结除浊外，还当以血肉有情之品培补，以达固托之效。方药：黄芪30 g，当归15 g，五加皮10 g，猪苓15 g，水蛭5 g，桃仁10 g，红花10 g，白术20 g，菟丝子15 g，女贞子20 g，熟地黄15 g，紫苏叶15 g，紫河车5 g，鹿角霜10 g。继服14剂。
2012年5月三诊：复查TP 64.3 g/L，ALB 28.2 g/L；24 h尿蛋白定量3103.7 mg，尿量2.1 L。腰骶部无明显水肿，双下肢轻度浮肿，小便可，大便稍干。患者水肿明显消退，守前法，佐以培补肺脾肾。方药：黄芪30 g，当归15 g，五加皮10 g，猪苓15 g，阿胶（烊冲）10 g，沙参15 g，丹参15 g，玄参10 g，白术20 g，菟丝子15 g，女贞子20 g，熟地黄20 g，大黄炭10 g，鹿角霜10 g，烫水蛭5 g，紫河车5 g。守方加减半年，复查24 h尿蛋白定量维持在0.9～1.7 g之间，水肿未发。
1.2 糖尿病肾病水肿兼高钾血症
案例2：患者，男，63岁，2011年9月21日初诊。有2型糖尿病史7年余，2009年诊断为“糖尿病肾病Ⅳ期”。刻下：倦怠乏力，面色萎黄无华，双下肢中度凹陷性水肿，双下肢末梢麻木刺痛感，大便干，小便尚可，舌质淡黯、体胖大、有齿痕，苔黄厚腻，脉沉细。查：尿蛋白（+++），血尿素氮（UREA）12.20 mmol/L，血尿酸（UA）383 μmol/L，血肌酐（Cr）216 μmol/L；血钾5.73 mmol/L。中医诊断：消渴，水肿。证属气血两虚，湿毒夹瘀蕴结。先拟用消利兼托补之法。拟方：黄芪30 g，当归10 g，冬瓜皮15 g，茯苓皮15 g，熟大黄10 g，紫河车3 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2011年9月27日二诊：查血钾4.07 mmol/L，下肢水肿渐消，舌质淡黯，苔腻，脉沉细。拟方：黄芪30 g，白术20 g，豆蔻15 g，苦杏仁15 g，当归15 g，薏苡仁15 g，冬瓜皮15 g，黄精20 g，烫水蛭5 g，熟大黄10 g，紫河车5 g。
2011年10月4日三诊：复查尿蛋白（++），UREA 9.20 mmol/L，UA 377 μmol/L，Cr 193 μmol/L，血钾4.51 mmol/L。患者精神可，面色渐华，光亮有泽，双下肢已无水肿，双下肢末梢麻木刺痛感减轻，大便软，小便量中等，舌质淡黯、体胖大、有齿痕，厚腻苔消退，脉沉细。拟方：黄芪30 g，白术20 g，山萸肉20 g，当归15 g，五加皮10 g，丹参15 g，菟丝子15 g，女贞子10 g，墨旱莲20 g，熟大黄10 g，烫水蛭3 g，穿山甲5 g，紫河车5 g。守方加减1年余，尿蛋白（±～+），Cr维持在170～230 μmol/L，水肿未发。
2 讨论
糖尿病肾病是糖尿病难治性严重的微血管并发症，是糖尿病性肾小球硬化，为糖尿病特有的肾脏并发症，对患者生命和生活质量威胁极大。目前临床以降糖、降压、调脂、抗凝为主的西医治疗方案存在一定局限性，难以从根本上改变DN进程；在改善DN患者严重水肿的过程中，利尿、改善胶体渗透压也难收良效。王教授指出，糖尿病肾病的治疗是一个长期过程，临床上应谨从“急则治标，缓则治本”原则，先解决患者高钾血症、泌尿系感染等急症，再治疗水肿，依据其标在肺，其本在肾，关键在脾，适当使用开腠理发汗药使水湿从表而发，减轻因尿量多而带走大量蛋白的问题，同时以健脾益肾之品培补先后天，使脾能运化，肾能封藏，避免因蛋白大量丢失而无所养。王教授在治疗中重视运用血肉有情之品以培补精血；又久病多瘀浊毒邪积聚，宜佐以活血消癥、润肠通便之品。上述两则验案凸显了中医治疗糖尿病肾病水肿的良好效果，对延缓肾损害进程，减轻患者症状，改善患者精神面貌，提高患者生活质量都颇有益处。
（收稿日期：2013-03-05，编辑：梅智胜）