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摘要：目的：对经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石进行分析总结，方法：抽取我院2003年11月开展经输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）以来的132例患者为观察对象，其中男，68例，女64例2012年3月更换钬激光碎石治疗机后，改行经输尿管镜钬激光碎石（LL）132例疗效满意，现报告如下。结果：经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石，132例中行输尿管镜钬激光碎石，总成功率92%（116例/132例），结论：熟练运用输尿镜检查技术，在此基础上推广钬激光碎石，明显提高碎石成功率和结石排净率，值得临床推广应用。
关键词：输尿管镜；钬激光；输尿管结石
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组132例，男，68例，女64例，年龄10-73岁，平均年龄37岁。尿管上段21例，中段38例，下段73例，其中双侧结石12例，孤立肾1例，合并梗阻性急性肾功能意竭12例，脓肾10例，体外碎石形成石街5例，并发有输尿管息肉的12例，合并妊娠3例，因输尿管狭窄行一期置双“J”管“软扩”，择期再次行输尿管镜钬激光碎石12例，结石直径大小0.4cm-0.5cm-1.2cm-2.2cm。
1.2手术方法 使用德国产wolf Fr8.0-9.8硬性输尿管镜，日产索尼摄像系统，上海国产爱科凯能钬激光碎石机，国产液压灌注泵。术前可选择性使用黄体酮加杜冷丁适量肌注，男性患者可行尿道内2%利多卡因灌注局麻，对少数患者可采用硬膜外麻醉，儿童采用全麻。输尿镜从尿道进镜后，在F4号输尿管或斑马导丝引导下采取高液压扩张，上挑，旋转或侧入法从输尿道开口寻腔进镜，如果视野清晰，应尽量采取低压灌注，以减少结石移动，缓慢上行到达结石处时，要仔细观察结石大小，有否并合息肉及狭窄情况。碎石时插入钬激光光纤，调整能量0.5-1.0J，5-20HZ，从结石周边“蚕食”样碎石，将结石碎至1mm左右，合并有息肉时，能量可调至1.2-1.5J/10-12HZ，合并输尿管狭窄，可先行扩张，如扩张困难，可暂行置入4-5F双“J”管“软扩”，半月可再次行输尿管镜钬激光碎石。1-2月左右，复查腹部平片了解双“J”位置及有否残留结石，如有残留结石，可再次行输尿管镜钬激光碎石。
2 结果
132例中行输尿管镜钬激光碎石，总成功率92%（116例/132例），其中包括一期置管“软扩”，择期（半月左右）行经输尿管镜钬激光碎石病人，输尿管上段成功率87%，中段成功率93.2%，下段成功率96.5%，21例上段结石在操作过程中有5例返回肾盂，留置双“J”内引流，改行ESWL碎石成功。5例改行开放手术。12例合并梗阻性肾功能衰竭，术后1周肾功能基本恢复正常或明显改善。10例脓肾患者术后通过有效抗炎，对症支持治疗治愈。
3 讨论
随着腔内器械的发展，出现了径输尿镜下超声，液电、激光、气压弹道等碎石技术，使输尿镜能更有效地治疗输尿管结石，弥补了ESWL疗效的不足，成为输尿管结石患者治疗的首选治疗。输尿管镜下钬激光碎石有学者报道不同部位输尿管结石钬激光碎石术后3-7月后结石排净率达88%-98%[1-2]。经输尿镜入碎石术目前常有气压弹道碎石，钬激光碎石比气压弹道碎石术更为安全，有效[3]。本组运用经输尿管镜钬激光碎石的关键在于要有熟练的输尿镜操作技术，我院采用经输尿镜气压弹道碎石有近10年的操作基础（我院碎石成功率为88%）。在此，我们总的经验是：（1）输尿管镜从输尿管开口进镜时常规用F3-4输尿管导管或斑马导丝引导进镜采用高水压、旋转、上挑侧入位方法进镜，进镜时存在相对“盲区”切忌暴力进镜，脑海中要有“开口走向立体解剖”概念；（2）输尿管镜总体要遵寻“寻腔进镜”的原则；（3）当输尿管上行存在管腔狭窄时，可采取鳄嘴钳“扩张”或钬激光“切割”，对于狭窄段过长或管壁经维化严重或管腔“迂曲”进镜困难患者，我们常规采取一期置双“J”内引流“软扩”，择期（1-2月后）再行输尿镜检查碎石，绝大多数获得成功。本组中有32例采取此方法，30例获得成功，2例行开放手术；（4）当输尿管镜上行到结石处时存在息肉影响结石视野时，可采取钬激光汽化“切割”或鳄嘴钳清理息肉组织；（5）取石时要采取“蚕食”法，由近及远，由大及小，由表及理，当视野清晰时，尽量采取低压灌注，减少结石移动或返回肾盂；（6）在处理上段结石时，动作一定要轻柔，采取低水压，也可采用近期生产的“拦石器”将结石固定后再行碎石，但在插导管上镜、放置拦石器或高水压灌注时不将结石返回肾盂时，可置“J”管后再行ESWL治疗。本组5例返回结石患者，置双“J”术后1个月内再行ESWC取得成功；（6）行输尿管钬激光矿石术后，常规摄腹平片以了解碎石情况和置管位置，择期拨管时，再次摄腹平片，如有残余结石，在肾盂内可再次行ESWL，输尿管内结石可再次行钬激光碎石治疗或开放手术治疗，以确保解除输尿管梗阻。输尿管镜钬激光碎石具有以下优点：（1）操作简便；（2）钬激光为高能脉冲或固体激光，脉冲持续时间为0.25ms，远远小于组织的热传导时间，并且在如此短的时间内可产生极高的功率（10kw），足以粉碎各种成分的结石，且粉碎程度高，碎石直径小于1mm；（3）钬激光可同时处理息肉，输尿管狭窄；（4）碎石时间短，组织损伤小，组织水肿轻，利于结石排净，明显缩短排石时间，提高了治愈率；（5）穿透深度浅，对组织穿透深度<0.5mm，碎石过程中无电流产生，释放热量极少，输尿管穿孔发生率小。
综上所述，只要我们熟练运用输尿镜检查技术，在此基础上推广钬激光碎石，可明显提高碎石成功率和结石排净率，值得推广运用。
参考文献
[1]许可慰，黄健，谢文练，等.国产钬激光碎石机治疗输尿管结石72例报告[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（2）：107-110。
[2]孙晓文，夏术阶，鲁军，等.体外冲击被碎石、逆行输尿管镜或微创经皮输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（8）：553-556。
[3]李学朝，刘迎，杨江根，等.输尿管镜下钬激光矿石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中南大学学报（医学版），2005，30（5）：601-602。
关键词：输尿管镜；钬激光；输尿管结石
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组132例，男，68例，女64例，年龄10-73岁，平均年龄37岁。尿管上段21例，中段38例，下段73例，其中双侧结石12例，孤立肾1例，合并梗阻性急性肾功能意竭12例，脓肾10例，体外碎石形成石街5例，并发有输尿管息肉的12例，合并妊娠3例，因输尿管狭窄行一期置双“J”管“软扩”，择期再次行输尿管镜钬激光碎石12例，结石直径大小0.4cm-0.5cm-1.2cm-2.2cm。
1.2手术方法 使用德国产wolf Fr8.0-9.8硬性输尿管镜，日产索尼摄像系统，上海国产爱科凯能钬激光碎石机，国产液压灌注泵。术前可选择性使用黄体酮加杜冷丁适量肌注，男性患者可行尿道内2%利多卡因灌注局麻，对少数患者可采用硬膜外麻醉，儿童采用全麻。输尿镜从尿道进镜后，在F4号输尿管或斑马导丝引导下采取高液压扩张，上挑，旋转或侧入法从输尿道开口寻腔进镜，如果视野清晰，应尽量采取低压灌注，以减少结石移动，缓慢上行到达结石处时，要仔细观察结石大小，有否并合息肉及狭窄情况。碎石时插入钬激光光纤，调整能量0.5-1.0J，5-20HZ，从结石周边“蚕食”样碎石，将结石碎至1mm左右，合并有息肉时，能量可调至1.2-1.5J/10-12HZ，合并输尿管狭窄，可先行扩张，如扩张困难，可暂行置入4-5F双“J”管“软扩”，半月可再次行输尿管镜钬激光碎石。1-2月左右，复查腹部平片了解双“J”位置及有否残留结石，如有残留结石，可再次行输尿管镜钬激光碎石。
2 结果
132例中行输尿管镜钬激光碎石，总成功率92%（116例/132例），其中包括一期置管“软扩”，择期（半月左右）行经输尿管镜钬激光碎石病人，输尿管上段成功率87%，中段成功率93.2%，下段成功率96.5%，21例上段结石在操作过程中有5例返回肾盂，留置双“J”内引流，改行ESWL碎石成功。5例改行开放手术。12例合并梗阻性肾功能衰竭，术后1周肾功能基本恢复正常或明显改善。10例脓肾患者术后通过有效抗炎，对症支持治疗治愈。
3 讨论
随着腔内器械的发展，出现了径输尿镜下超声，液电、激光、气压弹道等碎石技术，使输尿镜能更有效地治疗输尿管结石，弥补了ESWL疗效的不足，成为输尿管结石患者治疗的首选治疗。输尿管镜下钬激光碎石有学者报道不同部位输尿管结石钬激光碎石术后3-7月后结石排净率达88%-98%[1-2]。经输尿镜入碎石术目前常有气压弹道碎石，钬激光碎石比气压弹道碎石术更为安全，有效[3]。本组运用经输尿管镜钬激光碎石的关键在于要有熟练的输尿镜操作技术，我院采用经输尿镜气压弹道碎石有近10年的操作基础（我院碎石成功率为88%）。在此，我们总的经验是：（1）输尿管镜从输尿管开口进镜时常规用F3-4输尿管导管或斑马导丝引导进镜采用高水压、旋转、上挑侧入位方法进镜，进镜时存在相对“盲区”切忌暴力进镜，脑海中要有“开口走向立体解剖”概念；（2）输尿管镜总体要遵寻“寻腔进镜”的原则；（3）当输尿管上行存在管腔狭窄时，可采取鳄嘴钳“扩张”或钬激光“切割”，对于狭窄段过长或管壁经维化严重或管腔“迂曲”进镜困难患者，我们常规采取一期置双“J”内引流“软扩”，择期（1-2月后）再行输尿镜检查碎石，绝大多数获得成功。本组中有32例采取此方法，30例获得成功，2例行开放手术；（4）当输尿管镜上行到结石处时存在息肉影响结石视野时，可采取钬激光汽化“切割”或鳄嘴钳清理息肉组织；（5）取石时要采取“蚕食”法，由近及远，由大及小，由表及理，当视野清晰时，尽量采取低压灌注，减少结石移动或返回肾盂；（6）在处理上段结石时，动作一定要轻柔，采取低水压，也可采用近期生产的“拦石器”将结石固定后再行碎石，但在插导管上镜、放置拦石器或高水压灌注时不将结石返回肾盂时，可置“J”管后再行ESWL治疗。本组5例返回结石患者，置双“J”术后1个月内再行ESWC取得成功；（6）行输尿管钬激光矿石术后，常规摄腹平片以了解碎石情况和置管位置，择期拨管时，再次摄腹平片，如有残余结石，在肾盂内可再次行ESWL，输尿管内结石可再次行钬激光碎石治疗或开放手术治疗，以确保解除输尿管梗阻。输尿管镜钬激光碎石具有以下优点：（1）操作简便；（2）钬激光为高能脉冲或固体激光，脉冲持续时间为0.25ms，远远小于组织的热传导时间，并且在如此短的时间内可产生极高的功率（10kw），足以粉碎各种成分的结石，且粉碎程度高，碎石直径小于1mm；（3）钬激光可同时处理息肉，输尿管狭窄；（4）碎石时间短，组织损伤小，组织水肿轻，利于结石排净，明显缩短排石时间，提高了治愈率；（5）穿透深度浅，对组织穿透深度<0.5mm，碎石过程中无电流产生，释放热量极少，输尿管穿孔发生率小。
综上所述，只要我们熟练运用输尿镜检查技术，在此基础上推广钬激光碎石，可明显提高碎石成功率和结石排净率，值得推广运用。
参考文献
[1]许可慰，黄健，谢文练，等.国产钬激光碎石机治疗输尿管结石72例报告[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（2）：107-110。
[2]孙晓文，夏术阶，鲁军，等.体外冲击被碎石、逆行输尿管镜或微创经皮输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（8）：553-556。
[3]李学朝，刘迎，杨江根，等.输尿管镜下钬激光矿石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中南大学学报（医学版），2005，30（5）：601-602。