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【摘 要】目的：探讨胃管留置时机对重症患儿留置胃管并发误吸和上消化道出血的影响，尽可能解决新生儿胃管留置的异常现象。方法：对2010年1月至6月至2013年7月入住我院新生儿科80例重症新生儿患儿进行回顾性分析。结果：对照组80例中发生误吸的有35例，发生上消化道出血的有28例，实验组90例中发生误吸的有18例，发生上消化道出血的有16例。结论：即刻留置胃管的患儿误吸率及应激性溃疡的发生率均低于常规时间留置胃管的患儿。
【关键词】新生儿；胃管；留置时机
胃管留置是临床护理工作中比较常见的一项技术操作，对于临床重症新生患儿，留置胃管不仅能够保证患儿的能量供给，同时通过鼻饲给予营养支持，可以保持肠粘膜细胞及其功能的完整性，防止因菌群失调而导致的肠源性感染，减少继发性损伤，还可通过胃肠给药防止呕吐或消化道出血，对促进机体恢复具有极其重要的意义。然而对于重症患儿特别是昏迷患儿，其胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，极易造成胃潴留，常常增加误吸的可能，轻者致吸入性肺炎，重者致窒息死亡。在我科临床护理工作中，对昏迷、吞咽及咳嗽反射未恢复的危重症患儿，一般入院三天后为加强支持疗法和胃肠给药才留置胃管，但常因为发生误吸或应激性溃疡而延长胃管留置的时间，故早期留置胃管对防止误吸和应激性溃疡具有一定效果[1]。现将两种不同时间留置胃管的临床效果进行比较并报告如下。
1 临床资料
将2010年1月至6月入住我院儿科重症患儿80例，作为对照组，2010年9月至12月入荆州市第一人民醫院新生儿科重症患儿90例，作为实验组，对照组男性52人，女性28人，年龄1天 -28天，实验组男性46人，女性44人，1天 -28天，两组患儿的病情，用药情况无明显差异。
2 方法：
对于对照组新生儿，入院后按常规时间留置胃管，对于实验组新生儿，入院时即刻留置胃管。胃管材质均为硅胶，留置方法为用胃管测量患儿前额发际至剑突的距离，用石蜡油润滑胃管，并在胃管尾端用胶布固定做好标识。插管时将患儿取左侧卧位并抬高上半身30°-50°，经口或鼻腔轻轻插入至胃内，插入深度约为14-16cm，同时根据患儿的年龄、身高、体重等差异适当调整。留置胃管后即行洗胃操作，直至抽出的胃内容物为澄清液体，则可行早期微量喂养。鼻饲时采取床头抬高30°-45°，或采用坐位，进食后不立即平卧休息，而保持坐位或半卧位，鼻饲30-60min后进行翻身、吸痰、口腔护理等操作。住院期间每天查胃液隐血，同时给予西咪替丁静注每日1次，若胃液隐血连续2次阳性，即诊断上消化道出血。
3 统计学方法：
计数资料采用χ2检验，检验水准ɑ=0.05。
4 结果
5 结论：
表1中χ2值为25.9，P<0.05，表2中χ2值为22.6，P<0.05，两组误吸率和上消化道出血率差别均有统计学意义，表明即刻留置胃管的新生儿误吸及应激性溃疡的发生率均低于常规时间留置胃管者。
6 讨论
6.1 误吸的原因：有报道[2]称误吸的高危因素包括意识障碍、胃管位置不当、胃内容物容量增加或酸性增高、鼻饲方法及鼻饲量不当、哭吵时胃内压升高、食管下段括约肌松弛、气管插管等。意识是决定是否发生误吸的一个重要因素，因为正常人是不能同时做吞咽与呼吸工作的，否则就会发生呛咳，但是重症患儿多数存在意识障碍，神经中枢传导受阻，导致咽部感觉迟钝，吞咽障碍，气道不畅，咳嗽反射减弱或消失，加上胃管的留置使得食管相对关闭不全，而重症患儿肠胃功能下降，胃内容物潴留，极易发生胃食管反流进而发生误吸。
6.2应激性溃疡的原因：临床上严重创伤、休克、感染、缺氧等是应激性溃疡的主要诱因，由于应激状态下内环境的严重紊乱，使得体内交感-儿茶酚胺分泌增加，致使胃肠粘膜血管强烈收缩，局部血流量锐减，胃肠粘膜细胞缺血，屏障作用受到严重损害，常表现为食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆管的黏膜炎症、糜烂、溃疡或憩室。
6.3早期留置胃管防止应激性溃疡：早期留置胃管，将胃内容物引流出来，可以减轻对胃黏膜的刺激，减少溃疡的发生，同时可以吸出胃内积血，了解出血情况，并应用灌注药物，自胃管灌注凝血酶以防出血，也可选用H2—受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静滴。若胃内无积血，可早期微量喂养。有研究表明[4]，在应激初期就应对胃肠粘膜屏障功能的保护引起充分重视，早期肠内营养能够提供能量需求，维持正氮平衡，改善胃肠粘膜的血液循环，中和胃酸，保护胃黏膜的完整性，达到预防应激性溃疡的目的，原则上早期鼻饲喂养应由少至多，由稀到稠，循序渐进，这样有助于重症患儿胃肠道功能的恢复。
综上所述，早期留置胃管在防止重症患儿误吸及应激性溃疡中起着不可低估的作用，临床上需引起重视，同时在临床护理工作中，应确保胃管位置正常，减少胃内残余量，临床肠内营养投给方法尽量采用输液泵滴注，恒速、均匀、少量地泵入，使进入胃内的营养液随胃肠蠕动均匀地流入小肠内，防止胃潴留，减少胃内容物返流。另外在鼻饲护理上，需尽量配制匀浆饮食，注意其细腻均匀，呈现流质状，营养含量齐全，每天按餐次分配，配量适宜，鼻饲前应先回抽胃液，若提示有胃潴留，应行胃肠减压，鼻饲时速度不宜过快，用量不宜过大，以尽量减少应激性溃疡的发生[4]。对于气管切开的患儿应注意合理吸痰，选择正确的吸痰时间和方法，尽量减少对患儿的刺激，如能明确是胃内容物返流引起痰液增加，应停止鼻饲，以免加重肺部感染[5]。
参考文献：
[1] 韩静，董津平，李雪冬 重症患者留置胃管的时机对防止误吸及上消化道出血的影响；《护士进修杂志》2004，19（7），623-624；
[2] 陈俏，余玲丽，陈伟清ICU鼻饲患者误吸返流的原因及护理；《健康必读杂志》2012，3（3），111；
[3] 王晓琼，张宗雪，胡梅荣等 危重病人在ICU监护期间发生误吸的原因分析及预防护理；《吉林医学》2006，4（27），405-406；
[4] 金仙妹，王海燕，兰美娟等 危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理；《中华护理杂志》2002，7（37），485-487；
[5] 邱爱琴，黄少娅，陈雪真等 重症颅脑损伤病人早期鼻饲预防应激性溃疡的护理；《护理学杂志》，2003，8（18），605-606；
【关键词】新生儿；胃管；留置时机
胃管留置是临床护理工作中比较常见的一项技术操作，对于临床重症新生患儿，留置胃管不仅能够保证患儿的能量供给，同时通过鼻饲给予营养支持，可以保持肠粘膜细胞及其功能的完整性，防止因菌群失调而导致的肠源性感染，减少继发性损伤，还可通过胃肠给药防止呕吐或消化道出血，对促进机体恢复具有极其重要的意义。然而对于重症患儿特别是昏迷患儿，其胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，极易造成胃潴留，常常增加误吸的可能，轻者致吸入性肺炎，重者致窒息死亡。在我科临床护理工作中，对昏迷、吞咽及咳嗽反射未恢复的危重症患儿，一般入院三天后为加强支持疗法和胃肠给药才留置胃管，但常因为发生误吸或应激性溃疡而延长胃管留置的时间，故早期留置胃管对防止误吸和应激性溃疡具有一定效果[1]。现将两种不同时间留置胃管的临床效果进行比较并报告如下。
1 临床资料
将2010年1月至6月入住我院儿科重症患儿80例，作为对照组，2010年9月至12月入荆州市第一人民醫院新生儿科重症患儿90例，作为实验组，对照组男性52人，女性28人，年龄1天 -28天，实验组男性46人，女性44人，1天 -28天，两组患儿的病情，用药情况无明显差异。
2 方法：
对于对照组新生儿，入院后按常规时间留置胃管，对于实验组新生儿，入院时即刻留置胃管。胃管材质均为硅胶，留置方法为用胃管测量患儿前额发际至剑突的距离，用石蜡油润滑胃管，并在胃管尾端用胶布固定做好标识。插管时将患儿取左侧卧位并抬高上半身30°-50°，经口或鼻腔轻轻插入至胃内，插入深度约为14-16cm，同时根据患儿的年龄、身高、体重等差异适当调整。留置胃管后即行洗胃操作，直至抽出的胃内容物为澄清液体，则可行早期微量喂养。鼻饲时采取床头抬高30°-45°，或采用坐位，进食后不立即平卧休息，而保持坐位或半卧位，鼻饲30-60min后进行翻身、吸痰、口腔护理等操作。住院期间每天查胃液隐血，同时给予西咪替丁静注每日1次，若胃液隐血连续2次阳性，即诊断上消化道出血。
3 统计学方法：
计数资料采用χ2检验，检验水准ɑ=0.05。
4 结果
5 结论：
表1中χ2值为25.9，P<0.05，表2中χ2值为22.6，P<0.05，两组误吸率和上消化道出血率差别均有统计学意义，表明即刻留置胃管的新生儿误吸及应激性溃疡的发生率均低于常规时间留置胃管者。
6 讨论
6.1 误吸的原因：有报道[2]称误吸的高危因素包括意识障碍、胃管位置不当、胃内容物容量增加或酸性增高、鼻饲方法及鼻饲量不当、哭吵时胃内压升高、食管下段括约肌松弛、气管插管等。意识是决定是否发生误吸的一个重要因素，因为正常人是不能同时做吞咽与呼吸工作的，否则就会发生呛咳，但是重症患儿多数存在意识障碍，神经中枢传导受阻，导致咽部感觉迟钝，吞咽障碍，气道不畅，咳嗽反射减弱或消失，加上胃管的留置使得食管相对关闭不全，而重症患儿肠胃功能下降，胃内容物潴留，极易发生胃食管反流进而发生误吸。
6.2应激性溃疡的原因：临床上严重创伤、休克、感染、缺氧等是应激性溃疡的主要诱因，由于应激状态下内环境的严重紊乱，使得体内交感-儿茶酚胺分泌增加，致使胃肠粘膜血管强烈收缩，局部血流量锐减，胃肠粘膜细胞缺血，屏障作用受到严重损害，常表现为食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆管的黏膜炎症、糜烂、溃疡或憩室。
6.3早期留置胃管防止应激性溃疡：早期留置胃管，将胃内容物引流出来，可以减轻对胃黏膜的刺激，减少溃疡的发生，同时可以吸出胃内积血，了解出血情况，并应用灌注药物，自胃管灌注凝血酶以防出血，也可选用H2—受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静滴。若胃内无积血，可早期微量喂养。有研究表明[4]，在应激初期就应对胃肠粘膜屏障功能的保护引起充分重视，早期肠内营养能够提供能量需求，维持正氮平衡，改善胃肠粘膜的血液循环，中和胃酸，保护胃黏膜的完整性，达到预防应激性溃疡的目的，原则上早期鼻饲喂养应由少至多，由稀到稠，循序渐进，这样有助于重症患儿胃肠道功能的恢复。
综上所述，早期留置胃管在防止重症患儿误吸及应激性溃疡中起着不可低估的作用，临床上需引起重视，同时在临床护理工作中，应确保胃管位置正常，减少胃内残余量，临床肠内营养投给方法尽量采用输液泵滴注，恒速、均匀、少量地泵入，使进入胃内的营养液随胃肠蠕动均匀地流入小肠内，防止胃潴留，减少胃内容物返流。另外在鼻饲护理上，需尽量配制匀浆饮食，注意其细腻均匀，呈现流质状，营养含量齐全，每天按餐次分配，配量适宜，鼻饲前应先回抽胃液，若提示有胃潴留，应行胃肠减压，鼻饲时速度不宜过快，用量不宜过大，以尽量减少应激性溃疡的发生[4]。对于气管切开的患儿应注意合理吸痰，选择正确的吸痰时间和方法，尽量减少对患儿的刺激，如能明确是胃内容物返流引起痰液增加，应停止鼻饲，以免加重肺部感染[5]。
参考文献：
[1] 韩静，董津平，李雪冬 重症患者留置胃管的时机对防止误吸及上消化道出血的影响；《护士进修杂志》2004，19（7），623-624；
[2] 陈俏，余玲丽，陈伟清ICU鼻饲患者误吸返流的原因及护理；《健康必读杂志》2012，3（3），111；
[3] 王晓琼，张宗雪，胡梅荣等 危重病人在ICU监护期间发生误吸的原因分析及预防护理；《吉林医学》2006，4（27），405-406；
[4] 金仙妹，王海燕，兰美娟等 危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理；《中华护理杂志》2002，7（37），485-487；
[5] 邱爱琴，黄少娅，陈雪真等 重症颅脑损伤病人早期鼻饲预防应激性溃疡的护理；《护理学杂志》，2003，8（18），605-606；