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快乐享受“性”福生活——ED患者的药物治疗
陆菊明 谷伟军
糖尿病所致ED与精神心理、血管、神经和内分泌激素等多种因素有关。一些调查研究认为，糖尿病神经病变和血管病变是糖尿病性ED的主要原因。
1992年，美国国立卫生院专家会议确定，糖尿病是男女两性性功能障碍的重要病因。其中勃起功能障碍(ED)是男性最常见的性功能障碍，男性糖尿病患者ED的发生率是非糖尿病患者的1～4倍。我国2型糖尿病患者中ED的患病率高达75．2％，其发病率随年龄增长、病程延长和其他神经血管并发症的出现而升高。吸烟史和吸烟强度也是糖尿病患者发生ED的危险因素。
糖尿病所致ED与精神心理、血管、神经和内分泌激素等多种因素有关。一些调查研究认为，糖尿病神经病变和血管病变是糖尿病性ED的主要原因。
此外，糖尿病还可能通过降低局部一氧化氮水平、增加糖基化终末产物、减少性激素水平等多种途径诱发ED。目前糖尿病性ED首先要针对糖尿病原发病变进行治疗，包括改良生活方式、应用口服降糖药和胰岛素等一系列相应措施。Romeo等研究发现，糖尿病患者的平均勃起功能评分随糖化血红蛋白的升高而降低。部分糖尿病性ED患者血糖、血压和血脂控制理想后，有可能恢复其勃起功能，即使不能完全恢复，亦可增加其他治疗的疗效。
ED的药物治疗
磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂 目前PDE5抑制剂(如西地那非、伐地那非、他达拉非等)是治疗糖尿病性ED的一线药物。PDE5主要存在于人体的阴茎组织中,PDE5抑制剂通过抑制PDE5的活性，恢复平滑肌舒张功能，从而改善勃起功能。
临床研究表明，西地那非、伐地那非和他达拉非可以显著改善糖尿病性ED患者症状，达到并维持满意的勃起能力，甚至在血糖控制不佳和有严重并发症的患者中也有良好效果。西地那非(万艾可)吸收迅速，空腹状态下口服30～120分钟即可达血浆峰浓度，平均半衰期为4小时。西地那非对大多数患者的推荐剂量为50毫克，性活动前1小时服用，实际在性活动前0．5～4小时内任何时间均可服用。基于药效或耐受性，可增量至100毫克(最大推荐量)或降低到25毫克，每日最多服用一次。伐地那非(万力达)与西地那非血浆达峰时间及半衰期相似。推荐起始剂量为10毫克，性活动前大约25～60分钟服用。在临床试验中，性交前4～5小时服用，仍显示药效。根据药效和耐受性，伐地那非剂量可以增加到20毫克(最大推荐量)或减少到5毫克，每日最多服用一次。他达拉非片(希爱力)血浆达峰时间大约为2小时，平均半衰期17．5小时，具有更长的作用维持时间，一般推荐剂量为10毫克，也可增量至20毫克，最大服药频率为每日一次。上述三种药物常见不良反应有轻至中度的头痛、脸红、消化不良、鼻塞等，部分患者出现绿视，心血管不良反应有血压增高、心动过速和心悸，但发生率不到1％。这类药物在心血管患者中慎用，不能与硝酸酯类药物如硝酸甘油合用。
α－肾上腺素能受体拮抗剂和5一羟色胺激动剂 三唑酮、莫西赛利和育亨賓是临床用于治疗ED的两种。α－肾上腺素能受体拮抗剂药物。莫西赛利可以竞争性阻滞α－肾上腺素能受体，舒张去甲肾上腺素介导的血管平滑肌收缩，但效力不及哌唑嗪和酚妥拉明。口服育亨宾被用来治疗ED已有多年，但临床应用效果并不肯定。亚硝基化的莫西赛利和育亨宾在体外试验中已表现出了明显优于原型的效力，阴茎海绵体注射可以明显增加海绵体内压和勃起持续时间，而对血压无明显影响。这或许提示在局部应用药物治疗ED方面，亚硝基化的α－。肾上腺素能受体拮抗剂具有相当潜力。上述药物仅用于治疗心理性和轻度器质性ED。常见不良反应为恶心、头痛、眩晕。
多巴胺能受体激动剂(阿朴吗啡) 早有报告称阿朴吗啡可以诱发大鼠以及健康或ED患者的阴茎勃起，然而因为药代动力学和不良反应的原因，对多巴胺D2受体激动剂药物治疗ED的研究发展缓慢。阿朴吗啡的临床应用效果也并不令人满意，例如口服效果不佳，持续时间短等，其中最令人不满意的还是其不良反应，最常见如恶心、呕吐、出汗和眩晕，局部注射时甚至出现严重的低血压。目前情况略有改观，Heaton(1995)报告阿朴吗啡可以通过口腔黏膜吸收并发挥诱导勃起的作用，同时减少不良反应的发生，临床试验表明，2～3毫克阿朴吗啡舌下含服治疗ED有效且不良反应减少。因此，阿朴吗啡目前主要用于心理性ED的治疗。
雄性激素Boyanov等曾对48名低雄性激素水平的2型糖尿病患者进行分组研究，发现口服睾酮的患者ED症状有明显改善。但多数研究显示糖尿病性ED患者单纯给予雄激素替代治疗，疗效欠佳。
药物联合治疗 国内有研究显示2型糖尿病性ED患者应用营养神经、改善微循环和补充雄性激素的联合治疗后，勃起功能评分高于用药前和安慰剂组。
ED的局部用药
1996年12月美国食品药物管理局(FDA)通过经尿道给药(MUSE)，药物成分：前列腺素E1(PGEl，)，剂型：250、500、1000微克等，小栓插入尿道外口至舟状窝。药物经尿道粘膜吸收入静脉引起海绵窦扩张，阴茎勃起。ED患者MUSE的有效率约为60％～70％，但糖尿病ED患者的有效率不到50％。血管活性剂海绵体注射治疗ED开始于1982年，常见不良反应有阴茎痛、瘀斑、硬结、水肿。近年来开始联合血管活性药物注射(罂粟碱+酚妥拉明+前列地尔)，使该治疗更加安全有效，有效率大于90％。然而据FDA报告显示，1998～2001年随着西地那非处方量上升，海绵体血管活性物质注射下降33％。
手术的治疗及其他治疗
目前针对静脉漏性ED主要采用阴茎背深静脉结扎术。阴茎假体植入术治疗ED开始于20世纪70年代!至今手术例数已超过50万例次。阴茎假体植入手术适用于经其他治疗效果不满意的各种ED患者，成功率已达到97％，满意率90％。本法可以作为内科治疗无效的糖尿病性ED患者的选择。
有人用胰岛素和AGEs抑制剂二氨基酚嗪(DAP)对糖尿病大鼠进行干预治疗，发现能提高糖尿病大鼠的勃起功能，延缓ED的产生。Bivalacqua等将内皮型NOS基因通过腺病毒转染到糖尿病性ED大鼠体内，有助于改善糖尿病大鼠的勃起功能。但该方面的研究较少且局限于基础，应用于临床还有待进一步探索。
(编辑／钟卉)
拒绝皮肤病变 重塑健康肌肤——糖尿病合并皮肤病的药物治疗
何焱玲
据统计，糖尿病患者发生皮肤病变的约占30％。糖尿病皮肤损害多因糖尿病患者长期血糖控制不良，导致高血糖损伤机体 和皮肤免疫功能，糖代谢障碍引起皮肤血管和神经纤维病变。治疗原则上应首先控制糖尿病，使血糖维持正常或接近正常水平，然后对继发的皮肤病变进行积极治疗。
感染的防治
以继发细菌、真菌感染最多，也有病毒感染。
细菌感染 多由金黄色葡萄球菌、链球菌、芽胞杆菌等引起，常反复发生且不易控制。常见的疾病有：气性坏疽、恶性外耳道炎、蜂窝织炎、疖、痈。
真菌感染 常见念珠菌病，包括念珠菌性口腔炎、 口角炎、甲沟炎、阴道炎、包皮龟头炎。皮肤癣菌引起的手足癣、体股癣及甲癣，以及深部真菌感染：毛霉病、曲霉病毛霉菌病等。
病毒感染 易并发带状疱疹。此外还有铜绿假单胞、藻状菌感染等。
感染的防治应首先保持皮肤清洁，尽量避免各种物理性皮肤损伤以减少感染机会。针对不同的感染，依据培养及药敏结果选用敏感有效的抗生素及抗真菌药：球菌感染多选用青霉素类药物；对青霉素过敏者可选用红霉素、磺胺类药，也可以用喹诺酮类如环丙氟哌酸等静点，口服2代或3代头孢类药物；杆菌感染可选用氨苄西林、林可霉素等；绿脓杆菌感染敏感的药物有梭苄西林素、卡那霉素、新霉素和庆大霉素等。局部可外用抗生素药膏，有渗出时可湿敷。真菌感染根据培养结果确定用药，念珠菌感染宜选用咪唑类口服或外用，肝肾功能不良、白细胞低者慎用或禁用；皮肤癣菌可选用丙烯胺类口服或外用，肝功能不良、孕妇、严重疾病者慎用；毛霉菌病一经确诊，立即用两性霉素B及其脂质体，后者肾毒性较低，常选用。病毒感染者可静脉点滴更昔洛韦、清开灵等，也可局部外用阿昔洛韦等抗病毒软膏，病情较重时可使用免疫增强剂。
皮肤瘗痒的防治
皮肤瘙痒分全身和局部，全身皮肤瘙痒多见于老年人。糖尿病多尿导致皮肤失水、加重皮肤干燥，痒感也更剧烈。同时尿糖增高，直接刺激会阴部皮肤粘膜，引起局部瘙痒。
患者应每日淋浴，外涂润肤品滋润皮肤以减轻刺痒。外阴瘙痒患者可在每次小便后用3％硼酸水或温水清洗会阴，保持会阴部清洁，预防泌尿道感染。可给予钙剂、镇静止痒剂、抗组胺剂等缓解痒感，外用炉甘石洗剂、激素类或普特彼等非激素类药膏，瘙痒剧烈时可肌注本海拉明。合并周围神经病变的患者，皮肤感觉障碍者，可给予维生素B1、B6、B12等营养神经及维生素c保护血管。也可口服苦参、当归、黄柏等具清热燥湿、祛风止痒和杀虫之功能的中药。糖尿病患者尽量避免口服或静脉给予激素。
糖尿病性皮肤血管病变
体内高血糖可引起皮肤血管病变，导致血液循环不足，下肢血循障碍，以及足部感觉异常；易受到物理性损伤，出现溃疡、感染和坏疽，甚至可能导致截肢。常见的皮肤血管病变包括：
微小血管的病变 足部坏疽，40岁以上患者多发；丹毒样红斑，小腿及足部边界清楚的红斑。
大血管病变下肢皮肤萎缩、肢端发冷、肢体疼痛，运动时加重。
防治应注意足部保暖和戒烟，可长期服用肠溶阿司匹林，复方丹參片等药物降低血液黏稠度，改善下肢循环。有足癣和继发感染者，应用高锰酸钾水溶液洗脚，每日三次，水温不宜超过50℃，以防止烫伤，同时积极治疗足癣。据文献报道，用胰岛素(4～8单位)加654－2(10～20毫克)及氟哌酸加灭滴灵(1：1)研末，加入适量生理盐水调成糊状敷于患处，并用无菌纱布覆盖，每天换药治疗患处，可有效控制感染，缩短病程。物理疗法可局部照射紫外线、半导体激光等，减轻炎症反应、促进伤口愈合。若下肢坏疽严重，保守治疗无效者应该截肢。
其他与糖尿病相关的皮肤病
大疱性类天疱病是一种与自身免疫有关的慢性大疱性皮肤病，糖尿病合并大疱性类天疱疮的治疗宜早用皮质激素，同时将口服降糖药改为皮下注射胰岛素或增加皮下注射胰岛素用量，全身抗感染，根据皮损程度调节局部用药种类，配合免疫抑制剂以降低激素不良反应。
代谢性皮肤病包括糖尿病性类脂质渐进性坏死、蜡状皮肤和僵直关节、糖尿病的硬肿病、环状肉牙肿等。类脂质渐进行坏死应先治疗糖尿病，口服己酮可可碱、阿司匹林、糖皮质激素等治疗对病情有帮助。
皮肤神经病变体内高血糖可引起皮肤神经病变，导致皮肤营养代谢的障碍，出现皮肤的相应病变。
①运动神经病变：肢体屈肌与伸肌不平衡、趾部脂垫向远端移位、弓形足。
②自主神经病变：出汗异常、下肢的出汗减少、无汗、其他部位代偿性出汗增多、面部出汗增多。血管舒缩障碍：红斑、水肿。
③感觉神经病变：麻木、疼痛、灼热、以及感觉消失。防治应注意积极治疗糖尿病，同时给予营养神经的药物。
(编辑／钟卉)
寻找舒展自如的感觉——糖尿病合并关节疾病的药物治疗
王玉珍
关节炎是老少皆欺的疾病。糖尿病患者的手指关节还会有奇特的表现，由于长期的高血糖，手指关节韧带僵硬，不能伸直，被称为“天鹅颈”样。病人不能进行穿针等工作。
经过大量的观察，和中老年人关系最为密切的是骨关节炎，年龄在50～60岁的患者患病率为50％，70～80岁的人达到85％，老年女性常见，与某些关节的损伤、肥胖等因素有关，一般发生在负重、活动频繁的关节，如手指、膝、颈椎和腰椎等。开始表现为酸痛、僵硬和活动不灵活，尤其是久坐或早晨起床时。在受凉、劳累等诱因下可以出现急性炎症，表现为关节红肿和活动障碍。而真正的类风湿性关节炎在各年龄段都能发生，妇女尤为常见。类风湿性关节炎比较复杂，开始表现为乏力、食欲不振、消瘦，紧接着出现四肢关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限，严重的患者不能工作、翻身、穿衣和洗浴，生活不能自理。类风湿性关节炎还可以引起贫血、肺部病变、心脏和神经疾病。
骨性关节炎的药物治疗
骨性关节炎的药物治疗不太复杂。当关节疼痛明显时，可口服快速起作用的药物，如阿司匹林、扶他林、布洛芬、怡美力、乐松等。当特别需要时，为了迅速缓解严重关节痛，可以使用起效快的激素类药物(但是不能大量长期使用)，比如，关节腔内注射糖皮质激素，能够缓慢持久地缓解关节痛。
骨性关节炎治疗的重要方式是适当锻炼，如每天坚持散步半小时，步速可以逐渐增快。行走时选择平缓路面，穿舒适鞋子。感到疲劳或者关节痛时就停下来。避免做下蹲和跪的动作；不能进行走路锻炼时可以采用游泳。避免上下楼梯和长时间站立。肥胖的病人需要减轻体重。对于膝关节而言，减轻体重1．36公斤可以使它的负荷减少1／3。
类风湿性关节炎的药物治疗
类风湿性关节炎的治疗是复杂 的工程。最常用的药物是非甾体类药物，老药如消炎痛、布洛芬、芬必得，新药如能够快速起效的怡美力、乐松，效果持久的诺松、反应轻微的双氯芬酸钠(扶他林)和戴芬等。这些药物的不良反应是胃肠道反应，如胃痛、恶心等，如果已经出现了肾脏问题就不能使用。服药的目的是缓解关节疼痛。患者也应适当活动关节，防止畸形。防治的关键是善待关节，省着用。
什么药物能够改善病情呢?常用的药物是青霉胺、氯喹、雷公藤、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等。青霉胺应用时从小量开始，在医生指导下不断增加，其不良反应是肝肾功能异常、消化道反应、皮疹和胃肠道不适。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，都是让人又怕又爱的药物，对它的恐惧来自骨髓抑制、血细胞下降。其实，如果使用合理，这些药也是安全的。老年糖尿病患者合并类风湿性关节炎时可以酌情应用，需要定期检查肝功能和肾功能。
让糖尿病患者不能接受的是皮质激素。当病情处于活动期时，如病人出现眼、心脏、肺部疾病等严重情况，或者其他药物无效时就必须使用。由专科医生进行的激素关节腔内注射，使用药物剂量小，有作用快等优点。但是操作不慎非常容易造成关节感染，没有控制血糖的糖尿病患者也可能会造成关节出血，因而常被禁用。在必须应用皮质激素时，要由专科医师决定剂量、疗程和调整用药方法。应用激素可能造成肥胖，需要控制饮食，在医师指导下进行锻炼。特别要注意的是，由于一些自制的“偏方”中添加了皮质激素，使用后会出现血糖增高，甚至股骨头坏死的不良反应。糖尿病患者在应用皮質激素时特别要注意感染和胃溃疡。
(编辑／钟卉)
肥胖加“三高”的药物治疗
邹大进
糖尿病以及与其密切相关的肥胖、高血压、血脂紊乱，共同构成了代谢综合征的重要危险因素，被称为“死亡四重奏”，它们进一步加重了对患者的机体损害。治疗这些慢性合并症，在积极干预生活方式，严格控制血糖的同时，合理地选用相关药物对于改善糖尿病患者的预后，具有极为重要的作用。
减少脂脑吸收的药物——奥利司他
奥利司他可通过与胃和小肠腔内胃脂酶和胰脂酶活性丝氨酸部位形成共价键使酶失活，失活的酶不能将食物中的脂肪(主要是甘油三酯)水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，从而减少热量摄入，控制体重。
每次主餐时或餐后1小时内服用该药120毫克，可使l／3的饮食脂肪从粪便中排出，从而减少脂肪和热卡的摄入。
注意事项：①服药期间可补充脂溶性维生素(在服用奥利司他2小时以后服用)。②未进餐或食物中无脂肪时，不必服用本药。③经过12周治疗后，如果体重下降少于5％，则停药。④慢’性吸收不良综合征或胆汁郁积症患者不宜服用。⑤可能出现胃肠道排气增多、便急、脂肪(油)性大便、脂肪泄、大便次数增多和大便失禁等情况。
去甲肾上腺素和5－羟色胺再摄取抑制剂——西布曲明
该药可抑制单胺类物质(主要是去甲肾上腺素和5－羟色胺)的再摄取，增强饱腹感和消耗能量，从而降低体重。可使体重下降5％～10％。
起始剂量为10毫克，每日1次。如未获得需要的效果(4周内体重减轻少于2公斤，或3个月少于5公斤)，可增加到15毫克，每日1次。
注意事项：①如果经过12周的治疗后，体重没有下降5％，或体重重新增加≥3公斤，则停药。②观察血压、心率：每2周1次，共2个月，以后每月1次。③心血管和胃肠道反应多发生于治疗后的4周内，严重程度和频率随服药时间延长而减低，一般为轻度口干、便秘、失眠和食欲不振。④严重进食障碍、高血压未完全控制、正在服用抗抑郁药、严重肝肾功能障碍、严重心脏病、脑血管疾病患者禁用。⑤高血压、轻及中度肝肾功能障碍、癫痫、年龄超过65岁患者应慎用。⑥育龄妇女服药时应采取适当的避孕措施。
其他药物
去甲肾上腺素能药物(仅可短期使用≤12周)包括如芬特明、马吲哚等，可通过去甲肾上腺素能途径刺激中枢神经，造成厌食或抑制食欲。由于有成瘾性，不再推荐使用安非他明、苄非他明和苯甲曲秦。
安非拉酮普通剂型25毫克，每日3次，于餐前1小时服用；缓释剂型75毫克，每日1次，于上午较晚的时候服用。
注意事项：①严重心血管疾病、高血压、甲亢、青光眼、癫痫患者慎用。②长期用药会产生耐药、依赖和撤药综合征。③用药4～8周后需停药4～8周。
芬特明15～30毫克，每日1次，于早餐前服用。治疗数周后，停药数周。
注意事项：①严重心血管疾病、高血压、糖尿病、甲状腺疾病、青光眼、精神疾病患者慎用。②可能出现心血管、自主神经系统、胃肠道反应。③长期用药会产生耐药、依赖和撤药综合征。
马吲哚起始剂量0．5～1毫克，每日早餐后服用1次。根据治疗反应，可在1周后增加到1．5～2毫克／天。最大剂量为3毫克／天，分次口服，疗程为8周。
注意事项：①不推荐在晚上服药。②在用药前，必须有一次与上次治疗时间相同的间歇期。③严重肝、肾功能减退、心血管疾病、糖尿病、精神疾病患者慎用。④可能出现胃肠道反应和排尿困难。
中草药制剂 该类产品通常活性成分的含量不明、效果和安全性不明确，需慎重使用。
(编辑／钟卉)
陆菊明 谷伟军
糖尿病所致ED与精神心理、血管、神经和内分泌激素等多种因素有关。一些调查研究认为，糖尿病神经病变和血管病变是糖尿病性ED的主要原因。
1992年，美国国立卫生院专家会议确定，糖尿病是男女两性性功能障碍的重要病因。其中勃起功能障碍(ED)是男性最常见的性功能障碍，男性糖尿病患者ED的发生率是非糖尿病患者的1～4倍。我国2型糖尿病患者中ED的患病率高达75．2％，其发病率随年龄增长、病程延长和其他神经血管并发症的出现而升高。吸烟史和吸烟强度也是糖尿病患者发生ED的危险因素。
糖尿病所致ED与精神心理、血管、神经和内分泌激素等多种因素有关。一些调查研究认为，糖尿病神经病变和血管病变是糖尿病性ED的主要原因。
此外，糖尿病还可能通过降低局部一氧化氮水平、增加糖基化终末产物、减少性激素水平等多种途径诱发ED。目前糖尿病性ED首先要针对糖尿病原发病变进行治疗，包括改良生活方式、应用口服降糖药和胰岛素等一系列相应措施。Romeo等研究发现，糖尿病患者的平均勃起功能评分随糖化血红蛋白的升高而降低。部分糖尿病性ED患者血糖、血压和血脂控制理想后，有可能恢复其勃起功能，即使不能完全恢复，亦可增加其他治疗的疗效。
ED的药物治疗
磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂 目前PDE5抑制剂(如西地那非、伐地那非、他达拉非等)是治疗糖尿病性ED的一线药物。PDE5主要存在于人体的阴茎组织中,PDE5抑制剂通过抑制PDE5的活性，恢复平滑肌舒张功能，从而改善勃起功能。
临床研究表明，西地那非、伐地那非和他达拉非可以显著改善糖尿病性ED患者症状，达到并维持满意的勃起能力，甚至在血糖控制不佳和有严重并发症的患者中也有良好效果。西地那非(万艾可)吸收迅速，空腹状态下口服30～120分钟即可达血浆峰浓度，平均半衰期为4小时。西地那非对大多数患者的推荐剂量为50毫克，性活动前1小时服用，实际在性活动前0．5～4小时内任何时间均可服用。基于药效或耐受性，可增量至100毫克(最大推荐量)或降低到25毫克，每日最多服用一次。伐地那非(万力达)与西地那非血浆达峰时间及半衰期相似。推荐起始剂量为10毫克，性活动前大约25～60分钟服用。在临床试验中，性交前4～5小时服用，仍显示药效。根据药效和耐受性，伐地那非剂量可以增加到20毫克(最大推荐量)或减少到5毫克，每日最多服用一次。他达拉非片(希爱力)血浆达峰时间大约为2小时，平均半衰期17．5小时，具有更长的作用维持时间，一般推荐剂量为10毫克，也可增量至20毫克，最大服药频率为每日一次。上述三种药物常见不良反应有轻至中度的头痛、脸红、消化不良、鼻塞等，部分患者出现绿视，心血管不良反应有血压增高、心动过速和心悸，但发生率不到1％。这类药物在心血管患者中慎用，不能与硝酸酯类药物如硝酸甘油合用。
α－肾上腺素能受体拮抗剂和5一羟色胺激动剂 三唑酮、莫西赛利和育亨賓是临床用于治疗ED的两种。α－肾上腺素能受体拮抗剂药物。莫西赛利可以竞争性阻滞α－肾上腺素能受体，舒张去甲肾上腺素介导的血管平滑肌收缩，但效力不及哌唑嗪和酚妥拉明。口服育亨宾被用来治疗ED已有多年，但临床应用效果并不肯定。亚硝基化的莫西赛利和育亨宾在体外试验中已表现出了明显优于原型的效力，阴茎海绵体注射可以明显增加海绵体内压和勃起持续时间，而对血压无明显影响。这或许提示在局部应用药物治疗ED方面，亚硝基化的α－。肾上腺素能受体拮抗剂具有相当潜力。上述药物仅用于治疗心理性和轻度器质性ED。常见不良反应为恶心、头痛、眩晕。
多巴胺能受体激动剂(阿朴吗啡) 早有报告称阿朴吗啡可以诱发大鼠以及健康或ED患者的阴茎勃起，然而因为药代动力学和不良反应的原因，对多巴胺D2受体激动剂药物治疗ED的研究发展缓慢。阿朴吗啡的临床应用效果也并不令人满意，例如口服效果不佳，持续时间短等，其中最令人不满意的还是其不良反应，最常见如恶心、呕吐、出汗和眩晕，局部注射时甚至出现严重的低血压。目前情况略有改观，Heaton(1995)报告阿朴吗啡可以通过口腔黏膜吸收并发挥诱导勃起的作用，同时减少不良反应的发生，临床试验表明，2～3毫克阿朴吗啡舌下含服治疗ED有效且不良反应减少。因此，阿朴吗啡目前主要用于心理性ED的治疗。
雄性激素Boyanov等曾对48名低雄性激素水平的2型糖尿病患者进行分组研究，发现口服睾酮的患者ED症状有明显改善。但多数研究显示糖尿病性ED患者单纯给予雄激素替代治疗，疗效欠佳。
药物联合治疗 国内有研究显示2型糖尿病性ED患者应用营养神经、改善微循环和补充雄性激素的联合治疗后，勃起功能评分高于用药前和安慰剂组。
ED的局部用药
1996年12月美国食品药物管理局(FDA)通过经尿道给药(MUSE)，药物成分：前列腺素E1(PGEl，)，剂型：250、500、1000微克等，小栓插入尿道外口至舟状窝。药物经尿道粘膜吸收入静脉引起海绵窦扩张，阴茎勃起。ED患者MUSE的有效率约为60％～70％，但糖尿病ED患者的有效率不到50％。血管活性剂海绵体注射治疗ED开始于1982年，常见不良反应有阴茎痛、瘀斑、硬结、水肿。近年来开始联合血管活性药物注射(罂粟碱+酚妥拉明+前列地尔)，使该治疗更加安全有效，有效率大于90％。然而据FDA报告显示，1998～2001年随着西地那非处方量上升，海绵体血管活性物质注射下降33％。
手术的治疗及其他治疗
目前针对静脉漏性ED主要采用阴茎背深静脉结扎术。阴茎假体植入术治疗ED开始于20世纪70年代!至今手术例数已超过50万例次。阴茎假体植入手术适用于经其他治疗效果不满意的各种ED患者，成功率已达到97％，满意率90％。本法可以作为内科治疗无效的糖尿病性ED患者的选择。
有人用胰岛素和AGEs抑制剂二氨基酚嗪(DAP)对糖尿病大鼠进行干预治疗，发现能提高糖尿病大鼠的勃起功能，延缓ED的产生。Bivalacqua等将内皮型NOS基因通过腺病毒转染到糖尿病性ED大鼠体内，有助于改善糖尿病大鼠的勃起功能。但该方面的研究较少且局限于基础，应用于临床还有待进一步探索。
(编辑／钟卉)
拒绝皮肤病变 重塑健康肌肤——糖尿病合并皮肤病的药物治疗
何焱玲
据统计，糖尿病患者发生皮肤病变的约占30％。糖尿病皮肤损害多因糖尿病患者长期血糖控制不良，导致高血糖损伤机体 和皮肤免疫功能，糖代谢障碍引起皮肤血管和神经纤维病变。治疗原则上应首先控制糖尿病，使血糖维持正常或接近正常水平，然后对继发的皮肤病变进行积极治疗。
感染的防治
以继发细菌、真菌感染最多，也有病毒感染。
细菌感染 多由金黄色葡萄球菌、链球菌、芽胞杆菌等引起，常反复发生且不易控制。常见的疾病有：气性坏疽、恶性外耳道炎、蜂窝织炎、疖、痈。
真菌感染 常见念珠菌病，包括念珠菌性口腔炎、 口角炎、甲沟炎、阴道炎、包皮龟头炎。皮肤癣菌引起的手足癣、体股癣及甲癣，以及深部真菌感染：毛霉病、曲霉病毛霉菌病等。
病毒感染 易并发带状疱疹。此外还有铜绿假单胞、藻状菌感染等。
感染的防治应首先保持皮肤清洁，尽量避免各种物理性皮肤损伤以减少感染机会。针对不同的感染，依据培养及药敏结果选用敏感有效的抗生素及抗真菌药：球菌感染多选用青霉素类药物；对青霉素过敏者可选用红霉素、磺胺类药，也可以用喹诺酮类如环丙氟哌酸等静点，口服2代或3代头孢类药物；杆菌感染可选用氨苄西林、林可霉素等；绿脓杆菌感染敏感的药物有梭苄西林素、卡那霉素、新霉素和庆大霉素等。局部可外用抗生素药膏，有渗出时可湿敷。真菌感染根据培养结果确定用药，念珠菌感染宜选用咪唑类口服或外用，肝肾功能不良、白细胞低者慎用或禁用；皮肤癣菌可选用丙烯胺类口服或外用，肝功能不良、孕妇、严重疾病者慎用；毛霉菌病一经确诊，立即用两性霉素B及其脂质体，后者肾毒性较低，常选用。病毒感染者可静脉点滴更昔洛韦、清开灵等，也可局部外用阿昔洛韦等抗病毒软膏，病情较重时可使用免疫增强剂。
皮肤瘗痒的防治
皮肤瘙痒分全身和局部，全身皮肤瘙痒多见于老年人。糖尿病多尿导致皮肤失水、加重皮肤干燥，痒感也更剧烈。同时尿糖增高，直接刺激会阴部皮肤粘膜，引起局部瘙痒。
患者应每日淋浴，外涂润肤品滋润皮肤以减轻刺痒。外阴瘙痒患者可在每次小便后用3％硼酸水或温水清洗会阴，保持会阴部清洁，预防泌尿道感染。可给予钙剂、镇静止痒剂、抗组胺剂等缓解痒感，外用炉甘石洗剂、激素类或普特彼等非激素类药膏，瘙痒剧烈时可肌注本海拉明。合并周围神经病变的患者，皮肤感觉障碍者，可给予维生素B1、B6、B12等营养神经及维生素c保护血管。也可口服苦参、当归、黄柏等具清热燥湿、祛风止痒和杀虫之功能的中药。糖尿病患者尽量避免口服或静脉给予激素。
糖尿病性皮肤血管病变
体内高血糖可引起皮肤血管病变，导致血液循环不足，下肢血循障碍，以及足部感觉异常；易受到物理性损伤，出现溃疡、感染和坏疽，甚至可能导致截肢。常见的皮肤血管病变包括：
微小血管的病变 足部坏疽，40岁以上患者多发；丹毒样红斑，小腿及足部边界清楚的红斑。
大血管病变下肢皮肤萎缩、肢端发冷、肢体疼痛，运动时加重。
防治应注意足部保暖和戒烟，可长期服用肠溶阿司匹林，复方丹參片等药物降低血液黏稠度，改善下肢循环。有足癣和继发感染者，应用高锰酸钾水溶液洗脚，每日三次，水温不宜超过50℃，以防止烫伤，同时积极治疗足癣。据文献报道，用胰岛素(4～8单位)加654－2(10～20毫克)及氟哌酸加灭滴灵(1：1)研末，加入适量生理盐水调成糊状敷于患处，并用无菌纱布覆盖，每天换药治疗患处，可有效控制感染，缩短病程。物理疗法可局部照射紫外线、半导体激光等，减轻炎症反应、促进伤口愈合。若下肢坏疽严重，保守治疗无效者应该截肢。
其他与糖尿病相关的皮肤病
大疱性类天疱病是一种与自身免疫有关的慢性大疱性皮肤病，糖尿病合并大疱性类天疱疮的治疗宜早用皮质激素，同时将口服降糖药改为皮下注射胰岛素或增加皮下注射胰岛素用量，全身抗感染，根据皮损程度调节局部用药种类，配合免疫抑制剂以降低激素不良反应。
代谢性皮肤病包括糖尿病性类脂质渐进性坏死、蜡状皮肤和僵直关节、糖尿病的硬肿病、环状肉牙肿等。类脂质渐进行坏死应先治疗糖尿病，口服己酮可可碱、阿司匹林、糖皮质激素等治疗对病情有帮助。
皮肤神经病变体内高血糖可引起皮肤神经病变，导致皮肤营养代谢的障碍，出现皮肤的相应病变。
①运动神经病变：肢体屈肌与伸肌不平衡、趾部脂垫向远端移位、弓形足。
②自主神经病变：出汗异常、下肢的出汗减少、无汗、其他部位代偿性出汗增多、面部出汗增多。血管舒缩障碍：红斑、水肿。
③感觉神经病变：麻木、疼痛、灼热、以及感觉消失。防治应注意积极治疗糖尿病，同时给予营养神经的药物。
(编辑／钟卉)
寻找舒展自如的感觉——糖尿病合并关节疾病的药物治疗
王玉珍
关节炎是老少皆欺的疾病。糖尿病患者的手指关节还会有奇特的表现，由于长期的高血糖，手指关节韧带僵硬，不能伸直，被称为“天鹅颈”样。病人不能进行穿针等工作。
经过大量的观察，和中老年人关系最为密切的是骨关节炎，年龄在50～60岁的患者患病率为50％，70～80岁的人达到85％，老年女性常见，与某些关节的损伤、肥胖等因素有关，一般发生在负重、活动频繁的关节，如手指、膝、颈椎和腰椎等。开始表现为酸痛、僵硬和活动不灵活，尤其是久坐或早晨起床时。在受凉、劳累等诱因下可以出现急性炎症，表现为关节红肿和活动障碍。而真正的类风湿性关节炎在各年龄段都能发生，妇女尤为常见。类风湿性关节炎比较复杂，开始表现为乏力、食欲不振、消瘦，紧接着出现四肢关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限，严重的患者不能工作、翻身、穿衣和洗浴，生活不能自理。类风湿性关节炎还可以引起贫血、肺部病变、心脏和神经疾病。
骨性关节炎的药物治疗
骨性关节炎的药物治疗不太复杂。当关节疼痛明显时，可口服快速起作用的药物，如阿司匹林、扶他林、布洛芬、怡美力、乐松等。当特别需要时，为了迅速缓解严重关节痛，可以使用起效快的激素类药物(但是不能大量长期使用)，比如，关节腔内注射糖皮质激素，能够缓慢持久地缓解关节痛。
骨性关节炎治疗的重要方式是适当锻炼，如每天坚持散步半小时，步速可以逐渐增快。行走时选择平缓路面，穿舒适鞋子。感到疲劳或者关节痛时就停下来。避免做下蹲和跪的动作；不能进行走路锻炼时可以采用游泳。避免上下楼梯和长时间站立。肥胖的病人需要减轻体重。对于膝关节而言，减轻体重1．36公斤可以使它的负荷减少1／3。
类风湿性关节炎的药物治疗
类风湿性关节炎的治疗是复杂 的工程。最常用的药物是非甾体类药物，老药如消炎痛、布洛芬、芬必得，新药如能够快速起效的怡美力、乐松，效果持久的诺松、反应轻微的双氯芬酸钠(扶他林)和戴芬等。这些药物的不良反应是胃肠道反应，如胃痛、恶心等，如果已经出现了肾脏问题就不能使用。服药的目的是缓解关节疼痛。患者也应适当活动关节，防止畸形。防治的关键是善待关节，省着用。
什么药物能够改善病情呢?常用的药物是青霉胺、氯喹、雷公藤、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等。青霉胺应用时从小量开始，在医生指导下不断增加，其不良反应是肝肾功能异常、消化道反应、皮疹和胃肠道不适。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，都是让人又怕又爱的药物，对它的恐惧来自骨髓抑制、血细胞下降。其实，如果使用合理，这些药也是安全的。老年糖尿病患者合并类风湿性关节炎时可以酌情应用，需要定期检查肝功能和肾功能。
让糖尿病患者不能接受的是皮质激素。当病情处于活动期时，如病人出现眼、心脏、肺部疾病等严重情况，或者其他药物无效时就必须使用。由专科医生进行的激素关节腔内注射，使用药物剂量小，有作用快等优点。但是操作不慎非常容易造成关节感染，没有控制血糖的糖尿病患者也可能会造成关节出血，因而常被禁用。在必须应用皮质激素时，要由专科医师决定剂量、疗程和调整用药方法。应用激素可能造成肥胖，需要控制饮食，在医师指导下进行锻炼。特别要注意的是，由于一些自制的“偏方”中添加了皮质激素，使用后会出现血糖增高，甚至股骨头坏死的不良反应。糖尿病患者在应用皮質激素时特别要注意感染和胃溃疡。
(编辑／钟卉)
肥胖加“三高”的药物治疗
邹大进
糖尿病以及与其密切相关的肥胖、高血压、血脂紊乱，共同构成了代谢综合征的重要危险因素，被称为“死亡四重奏”，它们进一步加重了对患者的机体损害。治疗这些慢性合并症，在积极干预生活方式，严格控制血糖的同时，合理地选用相关药物对于改善糖尿病患者的预后，具有极为重要的作用。
减少脂脑吸收的药物——奥利司他
奥利司他可通过与胃和小肠腔内胃脂酶和胰脂酶活性丝氨酸部位形成共价键使酶失活，失活的酶不能将食物中的脂肪(主要是甘油三酯)水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，从而减少热量摄入，控制体重。
每次主餐时或餐后1小时内服用该药120毫克，可使l／3的饮食脂肪从粪便中排出，从而减少脂肪和热卡的摄入。
注意事项：①服药期间可补充脂溶性维生素(在服用奥利司他2小时以后服用)。②未进餐或食物中无脂肪时，不必服用本药。③经过12周治疗后，如果体重下降少于5％，则停药。④慢’性吸收不良综合征或胆汁郁积症患者不宜服用。⑤可能出现胃肠道排气增多、便急、脂肪(油)性大便、脂肪泄、大便次数增多和大便失禁等情况。
去甲肾上腺素和5－羟色胺再摄取抑制剂——西布曲明
该药可抑制单胺类物质(主要是去甲肾上腺素和5－羟色胺)的再摄取，增强饱腹感和消耗能量，从而降低体重。可使体重下降5％～10％。
起始剂量为10毫克，每日1次。如未获得需要的效果(4周内体重减轻少于2公斤，或3个月少于5公斤)，可增加到15毫克，每日1次。
注意事项：①如果经过12周的治疗后，体重没有下降5％，或体重重新增加≥3公斤，则停药。②观察血压、心率：每2周1次，共2个月，以后每月1次。③心血管和胃肠道反应多发生于治疗后的4周内，严重程度和频率随服药时间延长而减低，一般为轻度口干、便秘、失眠和食欲不振。④严重进食障碍、高血压未完全控制、正在服用抗抑郁药、严重肝肾功能障碍、严重心脏病、脑血管疾病患者禁用。⑤高血压、轻及中度肝肾功能障碍、癫痫、年龄超过65岁患者应慎用。⑥育龄妇女服药时应采取适当的避孕措施。
其他药物
去甲肾上腺素能药物(仅可短期使用≤12周)包括如芬特明、马吲哚等，可通过去甲肾上腺素能途径刺激中枢神经，造成厌食或抑制食欲。由于有成瘾性，不再推荐使用安非他明、苄非他明和苯甲曲秦。
安非拉酮普通剂型25毫克，每日3次，于餐前1小时服用；缓释剂型75毫克，每日1次，于上午较晚的时候服用。
注意事项：①严重心血管疾病、高血压、甲亢、青光眼、癫痫患者慎用。②长期用药会产生耐药、依赖和撤药综合征。③用药4～8周后需停药4～8周。
芬特明15～30毫克，每日1次，于早餐前服用。治疗数周后，停药数周。
注意事项：①严重心血管疾病、高血压、糖尿病、甲状腺疾病、青光眼、精神疾病患者慎用。②可能出现心血管、自主神经系统、胃肠道反应。③长期用药会产生耐药、依赖和撤药综合征。
马吲哚起始剂量0．5～1毫克，每日早餐后服用1次。根据治疗反应，可在1周后增加到1．5～2毫克／天。最大剂量为3毫克／天，分次口服，疗程为8周。
注意事项：①不推荐在晚上服药。②在用药前，必须有一次与上次治疗时间相同的间歇期。③严重肝、肾功能减退、心血管疾病、糖尿病、精神疾病患者慎用。④可能出现胃肠道反应和排尿困难。
中草药制剂 该类产品通常活性成分的含量不明、效果和安全性不明确，需慎重使用。
(编辑／钟卉)