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摘要：目前产后出血仍然是产科研究的热点，产后出血的治疗与管理越来越注重细节及多元化。近年来，随着子宫动脉栓塞技术的不断成熟，广泛应用于产后出血的治疗中，尤其是子宫收缩乏力导致的产后出血，其效果十分显著。子宫动脉栓塞术以其安全有效，并发症少且可以代替大部分子宫切除而受到更多的青睐。本文旨在探讨子宫动脉栓塞术对不同原因导致的产后出血的疗效，以期能予以临床工作一定参考价值。
关键词：产后出血;子宫动脉栓塞术;疗效
Abstract： At present， postpartum hemorrhage is still a maternity research hot spot， the treatment and management of postpartum haemorrhage is more and more attention to detail and diversity. In recent years， with uterine artery embolization technology matures， widely used in the treatment of postpartum hemorrhage， especially of uterine contractions fatigue leading postpartum hemorrhage， the effect is significant .Uterine artery embolization has safety， effect， less complications and can replace most hysterectomy. The uterine artery embolization has many advantages， but there are still a series of complications. The purpose of this paper is to discuss uterine artery embolization for the effect of different causes of postpartum hemorrhage， in order to give a certain reference value for clinical work.
Keywords： Postpartum hemorrhage; Uterine artery embolization ; Effect
产后出血是指胎儿娩出后24小时内，经阴道分娩出血量达到500ml，经剖宫产出血量达1000ml，是目前最常见的产科危急重症之一，也是导致产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡原因25%[1]。临床工作中，因其发病率高，并发症严重，治疗相对困难。近年来，子宫动脉栓塞术已经成为治疗产后出血的二线方案，大量的临床研究对其治疗疗效进行评价，现就相关评价综述如下。
1.子宫动脉栓塞术
子宫动脉栓塞术用于治疗产后出血起始于1979年[2]。利用数字减影血管造影（DSA）引导，在局部麻醉下将导管通过髂内动脉插入子宫动脉内，使用明胶海绵或者金属圈材料栓塞子宫动脉起到止血的作用。由于生物材料的优势逐渐显现出来，现在更多的选择是使用明胶海绵。
2.子宫动脉栓塞术对产后出血的疗效
2.1对子宫收缩乏力所致产后出血的疗效
大量的回顾性研究表明，子宫动脉栓塞术治疗产后出血是安全有效的，有报道指出其成功率可达70-90%[3]，甚至更高。子宫收缩乏力、胎盘植入、软产道裂伤是导致产后出血的主要原因，其中，以子宫收缩乏力最常见，约占80%[3]。子宫收缩乏力导致的产后出血，是行子宫动脉栓塞术的最佳适应症。Ji Yoon Cheong[4]等对117名使用子宫动脉栓塞术治疗产后出血的病例进行分析，将其与保守治疗的产后出血患者对比，结果显示，117名接受子宫动脉栓塞的患者中，只有14名治疗失败，其成功率高达88%，明显优于保守治疗方案。Olivier Pellerin[2]等也得出类似的结论，他们对44名使用子宫动脉栓塞术治疗产后出血的患者进行回顾性分析，并进行为期1个月的随访追踪，随访结果显示，所有的患者中，术后无明显的子宫肌层缺血坏死发生，也未发生血栓。发生产后出血时，尤其是在出血点暴露困难的情况下，子宫动脉栓塞术的作用就更能体现，通过血管造影，能明确的找到出血点，可以针对性地选择双侧或者单侧子宫动脉栓塞[3]。
2.2对胎盘植入所致产后出血的疗效
在子宫动脉栓塞术开展早期，胎盘植入是导致其失败的主要原因，但随着技术的发展，子宫动脉栓塞术治疗胎盘异常的成功率可达70 %[5]。Sook Min Hwang[5]等收集了239例产后出血病人，以其中40例胎盘植入病人作为研究对象。40例胎盘植入病人均行子宫动脉栓塞术，其中33例成功，成功率为 82.5 %，3例因手术失败行子宫切除术，3例再次行栓塞术成功，其中1例因发生弥漫性血管内凝血而治疗失败。在成功的病例中，只有少数出现暂时性的卵巢功能衰退现象，其余均未受影响。由此可见，子宫动脉栓塞术在治疗胎盘植入导致的产后出血效果仍是安全有效的，其成功率也逐渐升高。
关于胎盘植入所致的产后出血，一些学者认为，对出血风险较高的可预防性使用气囊导管，但因其可能出现永久性坐骨神经缺血、动脉破裂、下肢缺血[6]等风险，目前仍然没有指南推荐使用。
2.3对假性动脉瘤破裂所致产后出血的疗效
假性动脉瘤导致产后出血的报道较少，有文献报道发生率为3.06 %[7]。虽然发病率不高，但其破裂可导致严重的产后出血。剖宫产是导致假性动脉瘤的主要原因，所占比列约47.4 %[7]，大多数的假性动脉瘤来源于子宫动脉损伤，部分来源于阴部内动脉或者宫颈动脉的分支。Anthony Dohan[7]等通过对588例产后出血的病例进行原因分析，发现18例是因为假性动脉瘤破裂导致的产后出血，给予这部分病人子宫动脉栓塞术治疗，首次成功率达94%，再次成功率达100%，其疗效显而易见。 2.4对产道裂伤所致产后出血的疗效
在产后出血的原因中，产道裂伤约占11 %[8]，可独立存在，也可同时合并子宫收缩乏力。产道裂伤所致产后出血，首先需要恢复解剖结构。子宫动脉栓塞术多用于出血量过多，结构恢复困难的情况下，其作用主要在于赢得更多的时间以行缝合术[9]。
3.子宫动脉栓塞术的并发症
子宫动脉栓塞术并发症率约为3%[1]，轻微的主要有疼痛、穿刺点血肿、短暂发热、轻微的臀部麻木、短暂的卵巢衰退表现等[10]，较严重的并发症主要表现为子宫肌层缺血坏死 [1]，明胶海绵栓子脱落肢体动脉急性栓塞，膀胱、直肠壁坏死，对以后的生育情况是否产生影响，尚不明确。
4.预测子宫动脉栓塞术治疗产后出血失败的因素
子宫动脉栓塞术治疗产后出血成功率虽高，但仍有失败的案例，血管再通是导致介入术后再出血的主要原因[2、4]。为了预测手术可能失败的因素，Olivier Poujade[11]等对98名接受动脉栓塞术的产后出血患者进行分析，其中8名患者手术失败，在对其进行单因素原因分析中得出，胎盘异常、血红蛋白水平、纤维蛋白水平、凝血时间及血液制品的补充与其失败显著相关，而患者从发生产后出血到进行栓塞术间隔时间与其失败无明显关系。Philippe Soyer[1]等也得出类似的观点，认为胎盘植入、DIC的发生[10]、过多输血、失血量超过1.5L以及在行动脉栓塞术的同时发生严重的动脉收缩，均可能导致手术失败。
综上所述，子宫动脉栓塞术在治疗产后出血的疗效是肯定的，大量的文献均报道其安全有效、并发症少等优点。但仍有限制的地方，行子宫动脉栓塞术必须以患者生命体征平稳、血液动力学稳定为前提，这就需要充分的液体复苏及血液制品的支持，并且需要麻醉科医生、产科医生及放射科医生多学科的相互配合，才能保证子宫动脉栓塞术的成功进行。随着科学的进步，学科的发展，相信子宫动脉栓塞技术会越来越成熟、普及，产后出血的治疗会有进一步的提高。
参考文献：
[1] Soyer P， Dohan A， Dautry R， et al. Transcatheter Arterial Embolization for Postpartum Hemorrhage：Indications， Technique， Results， and Complications[J]. Cardiovasc Intervent Radiol. Published online：2015 Feb 13.
[2] Pellerin O， Bats AS， Di Primio M， et al. Postpartum hemorrhage treated with gelfoam slurry embolization using the superselective technique： immediate results and 1-month MRI follow-up[J]. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 ，36（1）：98-104.
[3] Lee JW， Song IA， Ryu J， et al. Anesthetic management of a parturient with placenta previa totalis undergoing preventive uterine artery embolization before placental expulsion during cesarean delivery： a case report[J].Korean J Anesthesiol. 2014 ，67（4）：279-282.
[4] Cheong JY， Kong TW， Son JH， et al. Outcome of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage： A retrospective review of 117 cases[J]. Obstet Gynecol Sci. 2014 ，57（1）：17-27.
[5] Hwang SM， Jeon GS， Kim MD， et al. Transcatheter arterial embolisation for the management of obstetric haemorrhage associated with placental abnormality in 40 cases[J]. Eur Radiol. 2013 ，23（3）：766-773.
[6] Thon S， McLintic A， Wagner Y. Prophylactic endovascular placement of internal iliac occlusion balloon catheters in parturients with placenta accreta： a retrospective case series[J]. Int J Obstet Anesth. 2011 ，20（1）：64-70.
[7] Dohan A， Soyer P， Subhani A， et al. Postpartum hemorrhage resulting from pelvic
pseudoaneurysm： a retrospective analysis of 588 consecutive cases treated by arterial embolization[J]. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 ，36（5）：1247-1255.
[8] Salomon LJ， deTayrac R， Castaigne-Meary V， et al. Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe post-partum haemorrhage. A cohort study[J]. Hum Reprod. 2003 ，18（4）：849-852.
[9] Fargeaudou Y， Soyer P， Morel O， et al. Severe primary postpartum hemorrhage due to genital tract laceration after operative vaginal delivery： successful treatment with transcatheter arterial embolization[J]. Eur Radiol. 2009 ，19（9）：2197-2203.
[10] Lee HY， Shin JH， Kim J， et al. Primary postpartum hemorrhage： outcome of pelvic arterial embolization in 251 patients at a single institution[J]. Radiology. 2012 ，264（3）：903-909.
[11] Poujade O， Zappa M， Letendre I， et al. Predictive factors for failure of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage[J].Int J Gynaecol Obstet. 2012 ，117（2）：119-123.
关键词：产后出血;子宫动脉栓塞术;疗效
Abstract： At present， postpartum hemorrhage is still a maternity research hot spot， the treatment and management of postpartum haemorrhage is more and more attention to detail and diversity. In recent years， with uterine artery embolization technology matures， widely used in the treatment of postpartum hemorrhage， especially of uterine contractions fatigue leading postpartum hemorrhage， the effect is significant .Uterine artery embolization has safety， effect， less complications and can replace most hysterectomy. The uterine artery embolization has many advantages， but there are still a series of complications. The purpose of this paper is to discuss uterine artery embolization for the effect of different causes of postpartum hemorrhage， in order to give a certain reference value for clinical work.
Keywords： Postpartum hemorrhage; Uterine artery embolization ; Effect
产后出血是指胎儿娩出后24小时内，经阴道分娩出血量达到500ml，经剖宫产出血量达1000ml，是目前最常见的产科危急重症之一，也是导致产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡原因25%[1]。临床工作中，因其发病率高，并发症严重，治疗相对困难。近年来，子宫动脉栓塞术已经成为治疗产后出血的二线方案，大量的临床研究对其治疗疗效进行评价，现就相关评价综述如下。
1.子宫动脉栓塞术
子宫动脉栓塞术用于治疗产后出血起始于1979年[2]。利用数字减影血管造影（DSA）引导，在局部麻醉下将导管通过髂内动脉插入子宫动脉内，使用明胶海绵或者金属圈材料栓塞子宫动脉起到止血的作用。由于生物材料的优势逐渐显现出来，现在更多的选择是使用明胶海绵。
2.子宫动脉栓塞术对产后出血的疗效
2.1对子宫收缩乏力所致产后出血的疗效
大量的回顾性研究表明，子宫动脉栓塞术治疗产后出血是安全有效的，有报道指出其成功率可达70-90%[3]，甚至更高。子宫收缩乏力、胎盘植入、软产道裂伤是导致产后出血的主要原因，其中，以子宫收缩乏力最常见，约占80%[3]。子宫收缩乏力导致的产后出血，是行子宫动脉栓塞术的最佳适应症。Ji Yoon Cheong[4]等对117名使用子宫动脉栓塞术治疗产后出血的病例进行分析，将其与保守治疗的产后出血患者对比，结果显示，117名接受子宫动脉栓塞的患者中，只有14名治疗失败，其成功率高达88%，明显优于保守治疗方案。Olivier Pellerin[2]等也得出类似的结论，他们对44名使用子宫动脉栓塞术治疗产后出血的患者进行回顾性分析，并进行为期1个月的随访追踪，随访结果显示，所有的患者中，术后无明显的子宫肌层缺血坏死发生，也未发生血栓。发生产后出血时，尤其是在出血点暴露困难的情况下，子宫动脉栓塞术的作用就更能体现，通过血管造影，能明确的找到出血点，可以针对性地选择双侧或者单侧子宫动脉栓塞[3]。
2.2对胎盘植入所致产后出血的疗效
在子宫动脉栓塞术开展早期，胎盘植入是导致其失败的主要原因，但随着技术的发展，子宫动脉栓塞术治疗胎盘异常的成功率可达70 %[5]。Sook Min Hwang[5]等收集了239例产后出血病人，以其中40例胎盘植入病人作为研究对象。40例胎盘植入病人均行子宫动脉栓塞术，其中33例成功，成功率为 82.5 %，3例因手术失败行子宫切除术，3例再次行栓塞术成功，其中1例因发生弥漫性血管内凝血而治疗失败。在成功的病例中，只有少数出现暂时性的卵巢功能衰退现象，其余均未受影响。由此可见，子宫动脉栓塞术在治疗胎盘植入导致的产后出血效果仍是安全有效的，其成功率也逐渐升高。
关于胎盘植入所致的产后出血，一些学者认为，对出血风险较高的可预防性使用气囊导管，但因其可能出现永久性坐骨神经缺血、动脉破裂、下肢缺血[6]等风险，目前仍然没有指南推荐使用。
2.3对假性动脉瘤破裂所致产后出血的疗效
假性动脉瘤导致产后出血的报道较少，有文献报道发生率为3.06 %[7]。虽然发病率不高，但其破裂可导致严重的产后出血。剖宫产是导致假性动脉瘤的主要原因，所占比列约47.4 %[7]，大多数的假性动脉瘤来源于子宫动脉损伤，部分来源于阴部内动脉或者宫颈动脉的分支。Anthony Dohan[7]等通过对588例产后出血的病例进行原因分析，发现18例是因为假性动脉瘤破裂导致的产后出血，给予这部分病人子宫动脉栓塞术治疗，首次成功率达94%，再次成功率达100%，其疗效显而易见。 2.4对产道裂伤所致产后出血的疗效
在产后出血的原因中，产道裂伤约占11 %[8]，可独立存在，也可同时合并子宫收缩乏力。产道裂伤所致产后出血，首先需要恢复解剖结构。子宫动脉栓塞术多用于出血量过多，结构恢复困难的情况下，其作用主要在于赢得更多的时间以行缝合术[9]。
3.子宫动脉栓塞术的并发症
子宫动脉栓塞术并发症率约为3%[1]，轻微的主要有疼痛、穿刺点血肿、短暂发热、轻微的臀部麻木、短暂的卵巢衰退表现等[10]，较严重的并发症主要表现为子宫肌层缺血坏死 [1]，明胶海绵栓子脱落肢体动脉急性栓塞，膀胱、直肠壁坏死，对以后的生育情况是否产生影响，尚不明确。
4.预测子宫动脉栓塞术治疗产后出血失败的因素
子宫动脉栓塞术治疗产后出血成功率虽高，但仍有失败的案例，血管再通是导致介入术后再出血的主要原因[2、4]。为了预测手术可能失败的因素，Olivier Poujade[11]等对98名接受动脉栓塞术的产后出血患者进行分析，其中8名患者手术失败，在对其进行单因素原因分析中得出，胎盘异常、血红蛋白水平、纤维蛋白水平、凝血时间及血液制品的补充与其失败显著相关，而患者从发生产后出血到进行栓塞术间隔时间与其失败无明显关系。Philippe Soyer[1]等也得出类似的观点，认为胎盘植入、DIC的发生[10]、过多输血、失血量超过1.5L以及在行动脉栓塞术的同时发生严重的动脉收缩，均可能导致手术失败。
综上所述，子宫动脉栓塞术在治疗产后出血的疗效是肯定的，大量的文献均报道其安全有效、并发症少等优点。但仍有限制的地方，行子宫动脉栓塞术必须以患者生命体征平稳、血液动力学稳定为前提，这就需要充分的液体复苏及血液制品的支持，并且需要麻醉科医生、产科医生及放射科医生多学科的相互配合，才能保证子宫动脉栓塞术的成功进行。随着科学的进步，学科的发展，相信子宫动脉栓塞技术会越来越成熟、普及，产后出血的治疗会有进一步的提高。
参考文献：
[1] Soyer P， Dohan A， Dautry R， et al. Transcatheter Arterial Embolization for Postpartum Hemorrhage：Indications， Technique， Results， and Complications[J]. Cardiovasc Intervent Radiol. Published online：2015 Feb 13.
[2] Pellerin O， Bats AS， Di Primio M， et al. Postpartum hemorrhage treated with gelfoam slurry embolization using the superselective technique： immediate results and 1-month MRI follow-up[J]. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 ，36（1）：98-104.
[3] Lee JW， Song IA， Ryu J， et al. Anesthetic management of a parturient with placenta previa totalis undergoing preventive uterine artery embolization before placental expulsion during cesarean delivery： a case report[J].Korean J Anesthesiol. 2014 ，67（4）：279-282.
[4] Cheong JY， Kong TW， Son JH， et al. Outcome of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage： A retrospective review of 117 cases[J]. Obstet Gynecol Sci. 2014 ，57（1）：17-27.
[5] Hwang SM， Jeon GS， Kim MD， et al. Transcatheter arterial embolisation for the management of obstetric haemorrhage associated with placental abnormality in 40 cases[J]. Eur Radiol. 2013 ，23（3）：766-773.
[6] Thon S， McLintic A， Wagner Y. Prophylactic endovascular placement of internal iliac occlusion balloon catheters in parturients with placenta accreta： a retrospective case series[J]. Int J Obstet Anesth. 2011 ，20（1）：64-70.
[7] Dohan A， Soyer P， Subhani A， et al. Postpartum hemorrhage resulting from pelvic
pseudoaneurysm： a retrospective analysis of 588 consecutive cases treated by arterial embolization[J]. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 ，36（5）：1247-1255.
[8] Salomon LJ， deTayrac R， Castaigne-Meary V， et al. Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe post-partum haemorrhage. A cohort study[J]. Hum Reprod. 2003 ，18（4）：849-852.
[9] Fargeaudou Y， Soyer P， Morel O， et al. Severe primary postpartum hemorrhage due to genital tract laceration after operative vaginal delivery： successful treatment with transcatheter arterial embolization[J]. Eur Radiol. 2009 ，19（9）：2197-2203.
[10] Lee HY， Shin JH， Kim J， et al. Primary postpartum hemorrhage： outcome of pelvic arterial embolization in 251 patients at a single institution[J]. Radiology. 2012 ，264（3）：903-909.
[11] Poujade O， Zappa M， Letendre I， et al. Predictive factors for failure of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage[J].Int J Gynaecol Obstet. 2012 ，117（2）：119-123.