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中图分类号：R681.5+3
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0031-02
【摘 要】目的 探讨前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术治疗陈旧性寰枢椎脱位的可行性。方法 在临床上选择3例陈旧性寰枢椎脱位患者，根据术前设计好的螺钉进钉角度（外偏角度范围从11.2°±1.6°至28.8°±2.3°,后倾角度范围从0°至29.3°±2.9°）,行前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术。结果 采用此术式治疗的3例病例均获得了较满意的效果。结论 只要正确掌握螺钉的进钉方向，则采用前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定治疗寰枢椎脱位是安全可行的。
【关键词】寰枢关节 关节脱位 内固定 前路
3 Cases of Clinical Analysis about Pro-way from Body of Axismassa
to Lateralis Atlantis Using Bolt Internal Fixation
HUA You-po，HE Jian, YANG You-gang
The First People's Hospital of Liangshan , Liangshan 615000, Sichuan ,China
【Abstract】Objective Discuss the feasibility to treat oldatlantoaxial dislocation by pro-way from body of axismassa to lateralis atlantis using bolt internal fixation.Method Select 3 patients with oldatlantoaxial dislocation in clinic，according to bolt entering angle of preoperative design(external offset angle range from 11.2°±1.6°to 28.8°±2.3°，posterior slope angle range from 0°to 29.3°±2.9°)，go pro-way from body of axismassa to lateralis atlantis using bolt internal fixation.Result Selecting the operation to treat three patients can reach a good effect。Conclusion If handle the direct entering direction of bolt，it is feasible and safe to treat atlantoaxial dislocation by pro-way from body of axismassa to lateralis atlantis using bolt internal fixation.
【Key words】Atlantoaxial joint；Abarticulation；Internal fixation；Pro-way
临床上一部分陈旧性寰枢椎脱位患者，由于长期处于脱位状态，其寰枢侧块关节已变形，寰枢椎前方的肌肉、韧带、关节囊等软组织也已挛缩，对这一类患者，其脱位比较固定，虽经牵引或颈部极度后伸时能复位，但寰椎始终存在着向前下滑的势能，当去除牵引后很易再脱位；同时，为了保持头颅的中立位，下颈椎必然出现代偿性前凸以达到平衡，久之颈椎后部韧带(项韧带、棘上韧带、棘间韧带和椎板间黄韧带)、肌肉组织挛缩，使下颈椎不能屈曲，从而形成永久性颈椎前凸，即“鹅颈”畸形[1]。对于此类病例，要使寰椎复位,整个颈椎只能处于极度后伸的状态,从而导致后路手术野显露困难,给后路内固定术的操作带来极大不便，如治疗方法选择不当，则很容易造成治疗失败。但此时从颈前入路操作就具有相当大的空间，能否从颈前路去固定寰枢椎，值得我们探索[2-3]。我们采用前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术治疗3例此类患者，取得了良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共3例，男2例，女1例；平均年龄(29.8±4.5)岁；其中先天性齿状突发育不良1例, 陈旧性寰枢椎脱位2例。
1.2 临床表现 所有患者都有枕颈部疼痛，颈部活动明显受限，双手Hoffman （+），双肱二头肌腱反射（+++），双肱三头肌腱反射（+++），双膝反射（++++），双踝反射（++++），双上肢肌力为Ⅱ~Ⅲ级，双下肢肌力为Ⅲ~Ⅳ级，辅助影像学资料（略）。入院诊断：陈旧性寰枢椎脱位伴颈脊髓受压。
1.3 术前处理及手术方法 所有患者术前都经颅骨牵引复位后，在经鼻气管插管全麻下，根据术前设计好的螺钉进钉角度（外偏角度范围从11.2°±1.6°至28.8°±2.3°,后倾角度范围从0°至29.3°±2.9°）,行前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术。
2 结果
所有患者术后枕颈部疼痛都得到了明显缓解。术后摄X-ray片及CT，寰枢椎脱位都得到了不同程度的复位，所有螺钉都位于寰枢椎侧块内，位置良好，未见螺钉断裂和脱位现象发生。
3 讨论
3.1 寰枢椎脱位的治疗方法 临床上，寰枢椎脱位相对于寰枢椎不稳的治疗复杂得多，其手术方法也较多，如方法选择不当，则很容易造成手术失败甚至导致患者死亡，因此，应根据不同的脱位情况选择不同的手术方法，以达到理想的治疗效果[4]。脱位经牵引后寰椎能复位，且脊髓的压迫症状也得到缓解，则行后路寰枢椎融合术；对于寰枢椎脱位较固定，经牵引不能复位或寰椎枕骨化的病人则直接行寰椎后弓切除枕颈融合术；对于寰枢椎脱位相对较固定的病例，其治疗方法应仔细考虑，经牵引虽能复位，但很不稳定，当去除牵引后很容易再脱位，选择后路手术则很易造成手术失败，但此类病例颈前路的操作空间相当大，因而可选择先行经颈前路枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定后再行后路寰枢椎融合术，就可避免再脱位。
3.2 手术体会 在打入导针途中，我们明显的感到了3个阻力感和1个落空感。第1个阻力感提示导针已达枢椎椎体上缘的骨皮质；随即是1个落空感，提示导针已进入寰枢外侧关节；第2个阻力感提示导针已达寰椎侧块下关节面的骨皮质，第3个阻力感提示导针已达寰椎侧块的上关节面的骨皮质。根据这些阻力感和落空感，我们就能判断螺钉的深度和进钉角度是否正确，增加了手术的安全性，当第3个阻力感出现时，说明导针已达寰椎侧块的上关节面的骨皮质下，就要停止继续进钉，表示导针完全位于寰枢椎内，同时也提示了这是螺钉的最佳长度。
3.3 内固定的安全性评价 所有寰枢椎手术都面临着脊髓或椎动脉损伤的风险,该手术如螺钉的进钉方向掌握不好，同样面临着损伤脊髓及椎动脉的危险，如何来避免此严重并发症的发生，一个方法就是术中用“C”臂X线光机透视定位，但由于术中透视有时定位困难，尤其透视正位时因麻醉插管的影响而难以看清，因而仍然存在着失败的风险；另一个方法就是术者术前能准确地设计好螺钉的进钉角度，术中便能准确地进行操作。
骨密度（BMD）是影响螺钉抗拔出力的最主要因素，因此螺钉应尽可能放置在高BMD区[5-6]。Heggeness等[7]和Kandziora等[8]对寰枢椎BMD的测量结果均显示,寰椎侧块上关节面和寰枢外侧关节面为BMD 高密度区。Kandziora等通过对寰枢椎32个线性参数和4个角度参数测量显示：寰椎两侧的梯形区域为前路手术内固定物螺钉放置的“安全区” ,而枢椎前面的“安全区”呈“V”形。在本术式中，螺钉的路径是经枢椎椎体下缘中点两侧呈“V”形进入枢椎体,再经寰枢外侧关节面和寰椎侧块,最终达到寰椎侧块上关节面下,螺钉完全位于“安全区”和BMD 高密度区。
在此术式中,两枚螺钉的方向从前向后,从内向外,所夹平面形成一顶点向前下、底向后上的三角形,从力学上保证了螺钉具有良好的抗前后剪切应力和抗旋转力矩的能力，拉力螺钉使寰枢关节面之间产生加压作用,有助于早日达到骨性融合，并且在此术式中,螺钉穿过枢椎椎体和寰椎侧块,路径长,有足够多的骨质稳定螺钉。一旦两枚螺钉固定成功,寰椎立即在复位的位置上获得即刻稳达。
参考文献
［1］ Sim F, Svien H, Bickel W, et al.Swan-Neck deformity following extensive cervical laminectomy.J Bone Joint Surg,1974,56A（13）:564-580.
［2］ 王超,党耕町,刘忠军.前路经枢椎椎体至寰椎侧块螺钉固定术.中华骨科杂志,1999，19（8）:457-459.
［3］ 陈坚,刘浩.前路经寰枢关节螺钉内固定术治疗创伤性寰-枢椎不稳的前期研究.中国脊柱脊髓杂志，1999,9（2）:81-85.
［4］ 尹庆水,刘景发,夏虹，等. 寰枢椎脱位的临床分型、外科治疗和疗效评定.中国脊柱脊髓杂志，2003,13（1）:38-41.
［5］ Lim TH,An HS,Evanich C,et al.Strength of anterior vertebral screw fixation in relationship to bone mineral density.J Spine Disord,1995,8:121-125.
［6］ Ryken TC,Goel VK,Clausen JD,et al.Assessment of unicortical and bicortical fixation in a quasistatic cadaveric model:roe of bone mineral density and screw torque.Spine,1995,20:1861-1867.
［7］ Heggeness MH,Doherty BJ.The trabecular anatomy of the axis. Spine,1993,18:1945-1949.
［8］ Kandziora F,Schulze-Stahl N,Khodadadyan-Klostermann C,et al. Screw placement in transoral atlantoaxial plate systems:An anatomical study. J Neurosurg,2001,95(1 Suppl):80-87.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0031-02
【摘 要】目的 探讨前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术治疗陈旧性寰枢椎脱位的可行性。方法 在临床上选择3例陈旧性寰枢椎脱位患者，根据术前设计好的螺钉进钉角度（外偏角度范围从11.2°±1.6°至28.8°±2.3°,后倾角度范围从0°至29.3°±2.9°）,行前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术。结果 采用此术式治疗的3例病例均获得了较满意的效果。结论 只要正确掌握螺钉的进钉方向，则采用前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定治疗寰枢椎脱位是安全可行的。
【关键词】寰枢关节 关节脱位 内固定 前路
3 Cases of Clinical Analysis about Pro-way from Body of Axismassa
to Lateralis Atlantis Using Bolt Internal Fixation
HUA You-po，HE Jian, YANG You-gang
The First People's Hospital of Liangshan , Liangshan 615000, Sichuan ,China
【Abstract】Objective Discuss the feasibility to treat oldatlantoaxial dislocation by pro-way from body of axismassa to lateralis atlantis using bolt internal fixation.Method Select 3 patients with oldatlantoaxial dislocation in clinic，according to bolt entering angle of preoperative design(external offset angle range from 11.2°±1.6°to 28.8°±2.3°，posterior slope angle range from 0°to 29.3°±2.9°)，go pro-way from body of axismassa to lateralis atlantis using bolt internal fixation.Result Selecting the operation to treat three patients can reach a good effect。Conclusion If handle the direct entering direction of bolt，it is feasible and safe to treat atlantoaxial dislocation by pro-way from body of axismassa to lateralis atlantis using bolt internal fixation.
【Key words】Atlantoaxial joint；Abarticulation；Internal fixation；Pro-way
临床上一部分陈旧性寰枢椎脱位患者，由于长期处于脱位状态，其寰枢侧块关节已变形，寰枢椎前方的肌肉、韧带、关节囊等软组织也已挛缩，对这一类患者，其脱位比较固定，虽经牵引或颈部极度后伸时能复位，但寰椎始终存在着向前下滑的势能，当去除牵引后很易再脱位；同时，为了保持头颅的中立位，下颈椎必然出现代偿性前凸以达到平衡，久之颈椎后部韧带(项韧带、棘上韧带、棘间韧带和椎板间黄韧带)、肌肉组织挛缩，使下颈椎不能屈曲，从而形成永久性颈椎前凸，即“鹅颈”畸形[1]。对于此类病例，要使寰椎复位,整个颈椎只能处于极度后伸的状态,从而导致后路手术野显露困难,给后路内固定术的操作带来极大不便，如治疗方法选择不当，则很容易造成治疗失败。但此时从颈前入路操作就具有相当大的空间，能否从颈前路去固定寰枢椎，值得我们探索[2-3]。我们采用前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术治疗3例此类患者，取得了良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共3例，男2例，女1例；平均年龄(29.8±4.5)岁；其中先天性齿状突发育不良1例, 陈旧性寰枢椎脱位2例。
1.2 临床表现 所有患者都有枕颈部疼痛，颈部活动明显受限，双手Hoffman （+），双肱二头肌腱反射（+++），双肱三头肌腱反射（+++），双膝反射（++++），双踝反射（++++），双上肢肌力为Ⅱ~Ⅲ级，双下肢肌力为Ⅲ~Ⅳ级，辅助影像学资料（略）。入院诊断：陈旧性寰枢椎脱位伴颈脊髓受压。
1.3 术前处理及手术方法 所有患者术前都经颅骨牵引复位后，在经鼻气管插管全麻下，根据术前设计好的螺钉进钉角度（外偏角度范围从11.2°±1.6°至28.8°±2.3°,后倾角度范围从0°至29.3°±2.9°）,行前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定术。
2 结果
所有患者术后枕颈部疼痛都得到了明显缓解。术后摄X-ray片及CT，寰枢椎脱位都得到了不同程度的复位，所有螺钉都位于寰枢椎侧块内，位置良好，未见螺钉断裂和脱位现象发生。
3 讨论
3.1 寰枢椎脱位的治疗方法 临床上，寰枢椎脱位相对于寰枢椎不稳的治疗复杂得多，其手术方法也较多，如方法选择不当，则很容易造成手术失败甚至导致患者死亡，因此，应根据不同的脱位情况选择不同的手术方法，以达到理想的治疗效果[4]。脱位经牵引后寰椎能复位，且脊髓的压迫症状也得到缓解，则行后路寰枢椎融合术；对于寰枢椎脱位较固定，经牵引不能复位或寰椎枕骨化的病人则直接行寰椎后弓切除枕颈融合术；对于寰枢椎脱位相对较固定的病例，其治疗方法应仔细考虑，经牵引虽能复位，但很不稳定，当去除牵引后很容易再脱位，选择后路手术则很易造成手术失败，但此类病例颈前路的操作空间相当大，因而可选择先行经颈前路枢椎体至寰椎侧块螺钉内固定后再行后路寰枢椎融合术，就可避免再脱位。
3.2 手术体会 在打入导针途中，我们明显的感到了3个阻力感和1个落空感。第1个阻力感提示导针已达枢椎椎体上缘的骨皮质；随即是1个落空感，提示导针已进入寰枢外侧关节；第2个阻力感提示导针已达寰椎侧块下关节面的骨皮质，第3个阻力感提示导针已达寰椎侧块的上关节面的骨皮质。根据这些阻力感和落空感，我们就能判断螺钉的深度和进钉角度是否正确，增加了手术的安全性，当第3个阻力感出现时，说明导针已达寰椎侧块的上关节面的骨皮质下，就要停止继续进钉，表示导针完全位于寰枢椎内，同时也提示了这是螺钉的最佳长度。
3.3 内固定的安全性评价 所有寰枢椎手术都面临着脊髓或椎动脉损伤的风险,该手术如螺钉的进钉方向掌握不好，同样面临着损伤脊髓及椎动脉的危险，如何来避免此严重并发症的发生，一个方法就是术中用“C”臂X线光机透视定位，但由于术中透视有时定位困难，尤其透视正位时因麻醉插管的影响而难以看清，因而仍然存在着失败的风险；另一个方法就是术者术前能准确地设计好螺钉的进钉角度，术中便能准确地进行操作。
骨密度（BMD）是影响螺钉抗拔出力的最主要因素，因此螺钉应尽可能放置在高BMD区[5-6]。Heggeness等[7]和Kandziora等[8]对寰枢椎BMD的测量结果均显示,寰椎侧块上关节面和寰枢外侧关节面为BMD 高密度区。Kandziora等通过对寰枢椎32个线性参数和4个角度参数测量显示：寰椎两侧的梯形区域为前路手术内固定物螺钉放置的“安全区” ,而枢椎前面的“安全区”呈“V”形。在本术式中，螺钉的路径是经枢椎椎体下缘中点两侧呈“V”形进入枢椎体,再经寰枢外侧关节面和寰椎侧块,最终达到寰椎侧块上关节面下,螺钉完全位于“安全区”和BMD 高密度区。
在此术式中,两枚螺钉的方向从前向后,从内向外,所夹平面形成一顶点向前下、底向后上的三角形,从力学上保证了螺钉具有良好的抗前后剪切应力和抗旋转力矩的能力，拉力螺钉使寰枢关节面之间产生加压作用,有助于早日达到骨性融合，并且在此术式中,螺钉穿过枢椎椎体和寰椎侧块,路径长,有足够多的骨质稳定螺钉。一旦两枚螺钉固定成功,寰椎立即在复位的位置上获得即刻稳达。
参考文献
［1］ Sim F, Svien H, Bickel W, et al.Swan-Neck deformity following extensive cervical laminectomy.J Bone Joint Surg,1974,56A（13）:564-580.
［2］ 王超,党耕町,刘忠军.前路经枢椎椎体至寰椎侧块螺钉固定术.中华骨科杂志,1999，19（8）:457-459.
［3］ 陈坚,刘浩.前路经寰枢关节螺钉内固定术治疗创伤性寰-枢椎不稳的前期研究.中国脊柱脊髓杂志，1999,9（2）:81-85.
［4］ 尹庆水,刘景发,夏虹，等. 寰枢椎脱位的临床分型、外科治疗和疗效评定.中国脊柱脊髓杂志，2003,13（1）:38-41.
［5］ Lim TH,An HS,Evanich C,et al.Strength of anterior vertebral screw fixation in relationship to bone mineral density.J Spine Disord,1995,8:121-125.
［6］ Ryken TC,Goel VK,Clausen JD,et al.Assessment of unicortical and bicortical fixation in a quasistatic cadaveric model:roe of bone mineral density and screw torque.Spine,1995,20:1861-1867.
［7］ Heggeness MH,Doherty BJ.The trabecular anatomy of the axis. Spine,1993,18:1945-1949.
［8］ Kandziora F,Schulze-Stahl N,Khodadadyan-Klostermann C,et al. Screw placement in transoral atlantoaxial plate systems:An anatomical study. J Neurosurg,2001,95(1 Suppl):80-87.