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糖尿病是分布极广的一种常见慢性非传染性疾病，目前已成为严重威胁健康的疾病之一。是一种最常见的内分泌代谢疾病，具有遗传易感性，在环境因素的触发下发病。以高血糖为主，因胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪和继发水、电解质代谢紊乱，临床上出现烦渴、多尿、多饮、多食、消瘦等表现[1]。糖尿病是一种慢性病，需长期服药，科学治疗。合理，正确的服用降糖药，对提高糖尿病患者的生活质量具有重要的意义。笔者通过查找文献资料和临床经验，并对糖尿病患者的相应临床指导，取得较好的效果，现介绍如下。
1 口服降糖药物的种类
1.1 磺脲类药物主要是通过刺激、激活胰腺中的胰岛β细胞而增加胰岛素的分泌，发挥降血糖作用。此外，还可加强胰岛素与受体结合，接触受体后，胰岛素抵抗的作用使胰島素作用加强，从而降低血糖。第一代磺脲类降糖药物甲苯磺丁脲，作用较弱，价格便宜，但已很少应用。第二代典型药物格列本脲，其降血糖作用强，但容易发生低血糖；格列齐特作用时间长，对心血管有一定的保护作用；格列吡嗪起效快，药效持续6～8h，对降低餐后高血糖十分有效；格列喹酮基本不经肾脏排出，有轻微糖尿病肾病的患者可以服用。第三代降糖药物格列美脲为长效抗糖尿病药物，对心血管系统影响小，具有抗动脉硬化作用。磺脲类药物最主要的不良反应是低血糖症，有时可危及生命。
1.2 双胍类降糖药双胍类药物也是一类历史悠久的口服降糖药，主要有二甲双胍和苯乙双胍。由于苯乙双胍会增加乳酸中毒的危险和在心血管方面存在不利影响，该类药物曾经有一段时间在欧美国家被禁用，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）对双胍类药物的研究结果让人们对该类药物有了新的认识，从此该类药物又得到重视，但苯乙双胍仍禁用[2]。虽然双胍类药物的作用机制尚完全未明了，但双胍类和磺脲类相比最主要的特点是其降糖机理不是由于增加胰岛素分泌。而主要是增加基础状态下糖的无氧酵解。抑制肠道内葡萄糖的吸收，减少肝糖输出，增加胰岛素受体的结合和受体后作用，改善对胰岛素的敏感性。由于临床研究新近发现二甲双胍不仅不增加高胰岛素血症而且还可改善胰岛素抵抗，其强力降糖不增体重的疗效。成为目前国际上出现二甲双胍治疗热的主要原因[3]。研究还发现双胍类药物有许多降糖以外的益处，如：降低极低密度脂蛋白和三酰甘油酯水平。升高高密度脂蛋白胆固醇。抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶增加动脉血流，抑制血小板聚集，增加纤细胞溶解，降低血管通透性，抑制糖化终末产物等[4、5]。二甲双胍的特点是半衰期短，一般不会引起低血糖。对正常人无降血糖作用，这是不同于磺脲类药物的一大优点。因其有明显减轻患者的体重、降低血脂作用，作为肥胖而伴有高胰岛素血症的2型糖尿病者的首选用药。此外，二甲双胍也可与葡萄糖苷酶抑制药、格列酮类药物联合使用，胰岛素使用者加二甲双胍，可减少胰岛素用量。
1.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂其作用机制是抑制小肠上段的α-糖苷酶，阻断碳水化合物分解成单个葡萄糖，未分解的碳水化合物到达小肠的中下段，并使得这些部位的α-糖苷酶活性增加，分解碳水化合物形成的葡萄糖并吸收入血，因此它们可以使血糖平稳且缓慢地维持在一定水平。因此可延续餐后糖吸收，抑制饭后血糖高峰。目前国内用于临床的主要有阿卡波糖、伏格列波糖等，其中阿卡波糖可抑制α-淀粉酶活性，不仅可以有效地降低餐后高血糖，也可以通过血糖的总体控制，改善空腹血糖和糖化血红蛋白。
1.4 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮药物，是近年来新开发的一种很有前途的胰岛素增敏剂。通过增强胰岛素的作用而促进外周围组织中葡萄糖的利用，也可通过刺激肌肉中非氧化葡萄糖的代谢和抑制肝脏的糖原异生而发挥作用。有效降低血糖，改善胰岛素敏感性，本类药物对胰岛素分泌没有影响。主要代表药物有罗格列酮，吡格列酮。此类药物能解除胰岛素抵抗性并改善糖耐受性，不增加体重或诱导低血糖不良反应发生。其起效时间变异较大，且比其它降糖药物慢。主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。
2 各类药物常见的不良反应
2.1 磺脲类降糖药 ①可出现咽痛，伴有寒战、高热，有口腔炎、全身酸懒等症状。应去医院检查白细胞，如白细胞减少，则更换药物；②溶血性贫血。尿呈黄褐色或红色，皮肤及眼睛有黄染，发热，颜面发白，疲劳无力。有此症状应停药，及时去医院检查，并根据检查结果由医生指导下一步用药。
2.2 双胍类降糖药严重不良反应为乳酸酸中毒，多发生在有肾功能障碍和心力衰竭患者，表现为在一般不良反应的基础上，出现呼吸深而快及肌肉痉挛。有上述症状应停药，由医生更换药物种类。
2.3 α-糖苷酶抑制剂通过延缓葡萄糖的吸收从而达到降低血糖的目的，由于自身不吸收，对全身的不良反应就相对小一些，其最主要的不良反应是胃肠道反应，患者服药后会有腹胀、腹痛、腹泻和肠排气过多等现象。
2.4 胰岛素增敏剂是一类新型降糖药，如罗格列酮、吡格列酮等。①加重心力衰竭。心力衰竭患者不宜使用，应停药，在医生指导下可使用利尿药；②水潴留。颜面和手脚浮肿，体质量迅速增加，应停药。
3 合理应用
3.1 药物选择
3.1.1 体质量正常的2型糖尿病：可首先选用磺脲类或二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂。如血糖控制满意，可将2种药物联用，选用磺脲类或格列奈类+格列酮类，也可选用磺脲类或格列奈类+二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂。
3.1.2 超重或肥胖的2型糖尿病：应首先选用二甲双胍或格列酮类或α-葡萄糖苷酶抑制剂。如血糖控制不理想，可2种药物合用，选用二甲双胍或格列酮类或α-葡萄糖苷酶抑制剂，也可选用磺脲类或格列奈类+二甲双胍或格列酮类或α-葡萄糖苷酶抑制剂。
3.1.3 糖尿病伴随其他疾病：如果糖尿病患者伴有高血脂、高
血压、冠心病等，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂。如果患者有慢性支气管炎、肺气肿等肺通气不良的疾病，应慎用双胍类药物；如果患者患有肝病，应慎用胰岛素增敏药。 3.1.4 糖尿病低血糖症：应补充葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予以口服甜果汁、糖水，直至观察到患者意识恢复。长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，须连续观察3d，以保证患者完全脱离危险期。
3.2 选用原则
3.2.1 根据患者病情轻、重程度及患者本人状况选用 对于Ⅰ型糖尿病必须使用胰岛素，可联合格华止或阿卡波糖等辅助治疗。Ⅱ型糖尿病以口服降糖药为主，视病情轻重用药。对于早期轻、中度糖尿病，首选格华止或阿卡波糖。对于中度及重度糖尿病应联合两种类型或三种类型口服降糖药，如血糖持续高水平不降者再用胰岛素。常用的联合用药方法为磺酰脲类与格华止合用，磺酰脲类与阿卡波糖合用。而阿卡波糖与格华止合用时，可使格华止的生物利用度减少35%，但二者合用可有效控制血糖，但不宜两种磺酰脲类或两种双胍类降糖药同时使用。一般认为肥胖患者应首选格华止，非肥胖患者应首选磺酰脲类药物，但老年人对磺酰脲类和双胍类药物所致的不良反应发生率较高，故应首选阿卡波糖。
3.2.2 根据药物吸收代谢的特点选用 在选择用药时应根据药物的作用机理，对症用药。食物为影响药物吸收的重要因素，在服药时应考虑时机，如磺酰脲类药一般应在餐前半小时服用，因为食物影响此类药的吸收和峰值。而罗格列酮则可饭后半小时至1小时口服，因食物对此药的吸收、代谢影响不大。双胍类和α-葡萄糖苷酶抑制剂宜在进餐时服用，可减少对胃肠道的刺激，如阿卡波糖应在就餐时随第一口饭吞服。由于不同药物的半衰期不同，要求服药的時间和次数亦不一样。年龄不同，体内代谢动力学不同，对于老年人，在使用磺酰脲类药物时，宜选作用时间短而温和的格列吡嗪、格列喹酮等，而年龄超过65岁的老年人，不宜口服格华止。
3.2.3 重视肝和肾毒性 肝、肾是降糖药的主要代谢脏器，选用降糖药时应考虑其代谢特点，尽可能避免出现不良反应。如：因双胍类药物可引起乳酸性酸中毒，故肝、肾功能不全的糖尿病患者不宜选用此类药。格列喹酮是经胆汁排泄的降糖药，可用于肾功能不全者。对于糖尿病肾病者，可首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，前者可控制糖尿病肾病恶化速度，如口服卡托普利、依那普利。
总之，糖尿病患者合理选用降血糖药物应遵医嘱，按时，按量坚持服用并定期检查血糖等指标，以便及时调整药品种类和剂量。切不可随意换药或停药，更不要凭宣传广告乱服药，否则将贻误治疗。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004：806-807.
[2]许恒忠.李金英，韩恩祥.口服降糖药的临床应用进展[J].医药导报，2007，26（1）：52-54.
[3]罗邦尧.磺脲类药物--发明最早使用最广泛的降糖药[J].糖尿病之友。2007（1）：3O-31.
[4]荆丹清，等.格列吡嗪控释片与格列美脲对2型糖尿病有效性与安全性的临床观察[J].中华医刊，2006.41（10）：42-43.
[5]张石革.双胍类降糖药的作用优势与评价[J].中国医院用药评价与分析.2006，6（5）：268—270.
1 口服降糖药物的种类
1.1 磺脲类药物主要是通过刺激、激活胰腺中的胰岛β细胞而增加胰岛素的分泌，发挥降血糖作用。此外，还可加强胰岛素与受体结合，接触受体后，胰岛素抵抗的作用使胰島素作用加强，从而降低血糖。第一代磺脲类降糖药物甲苯磺丁脲，作用较弱，价格便宜，但已很少应用。第二代典型药物格列本脲，其降血糖作用强，但容易发生低血糖；格列齐特作用时间长，对心血管有一定的保护作用；格列吡嗪起效快，药效持续6～8h，对降低餐后高血糖十分有效；格列喹酮基本不经肾脏排出，有轻微糖尿病肾病的患者可以服用。第三代降糖药物格列美脲为长效抗糖尿病药物，对心血管系统影响小，具有抗动脉硬化作用。磺脲类药物最主要的不良反应是低血糖症，有时可危及生命。
1.2 双胍类降糖药双胍类药物也是一类历史悠久的口服降糖药，主要有二甲双胍和苯乙双胍。由于苯乙双胍会增加乳酸中毒的危险和在心血管方面存在不利影响，该类药物曾经有一段时间在欧美国家被禁用，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）对双胍类药物的研究结果让人们对该类药物有了新的认识，从此该类药物又得到重视，但苯乙双胍仍禁用[2]。虽然双胍类药物的作用机制尚完全未明了，但双胍类和磺脲类相比最主要的特点是其降糖机理不是由于增加胰岛素分泌。而主要是增加基础状态下糖的无氧酵解。抑制肠道内葡萄糖的吸收，减少肝糖输出，增加胰岛素受体的结合和受体后作用，改善对胰岛素的敏感性。由于临床研究新近发现二甲双胍不仅不增加高胰岛素血症而且还可改善胰岛素抵抗，其强力降糖不增体重的疗效。成为目前国际上出现二甲双胍治疗热的主要原因[3]。研究还发现双胍类药物有许多降糖以外的益处，如：降低极低密度脂蛋白和三酰甘油酯水平。升高高密度脂蛋白胆固醇。抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶增加动脉血流，抑制血小板聚集，增加纤细胞溶解，降低血管通透性，抑制糖化终末产物等[4、5]。二甲双胍的特点是半衰期短，一般不会引起低血糖。对正常人无降血糖作用，这是不同于磺脲类药物的一大优点。因其有明显减轻患者的体重、降低血脂作用，作为肥胖而伴有高胰岛素血症的2型糖尿病者的首选用药。此外，二甲双胍也可与葡萄糖苷酶抑制药、格列酮类药物联合使用，胰岛素使用者加二甲双胍，可减少胰岛素用量。
1.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂其作用机制是抑制小肠上段的α-糖苷酶，阻断碳水化合物分解成单个葡萄糖，未分解的碳水化合物到达小肠的中下段，并使得这些部位的α-糖苷酶活性增加，分解碳水化合物形成的葡萄糖并吸收入血，因此它们可以使血糖平稳且缓慢地维持在一定水平。因此可延续餐后糖吸收，抑制饭后血糖高峰。目前国内用于临床的主要有阿卡波糖、伏格列波糖等，其中阿卡波糖可抑制α-淀粉酶活性，不仅可以有效地降低餐后高血糖，也可以通过血糖的总体控制，改善空腹血糖和糖化血红蛋白。
1.4 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮药物，是近年来新开发的一种很有前途的胰岛素增敏剂。通过增强胰岛素的作用而促进外周围组织中葡萄糖的利用，也可通过刺激肌肉中非氧化葡萄糖的代谢和抑制肝脏的糖原异生而发挥作用。有效降低血糖，改善胰岛素敏感性，本类药物对胰岛素分泌没有影响。主要代表药物有罗格列酮，吡格列酮。此类药物能解除胰岛素抵抗性并改善糖耐受性，不增加体重或诱导低血糖不良反应发生。其起效时间变异较大，且比其它降糖药物慢。主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。
2 各类药物常见的不良反应
2.1 磺脲类降糖药 ①可出现咽痛，伴有寒战、高热，有口腔炎、全身酸懒等症状。应去医院检查白细胞，如白细胞减少，则更换药物；②溶血性贫血。尿呈黄褐色或红色，皮肤及眼睛有黄染，发热，颜面发白，疲劳无力。有此症状应停药，及时去医院检查，并根据检查结果由医生指导下一步用药。
2.2 双胍类降糖药严重不良反应为乳酸酸中毒，多发生在有肾功能障碍和心力衰竭患者，表现为在一般不良反应的基础上，出现呼吸深而快及肌肉痉挛。有上述症状应停药，由医生更换药物种类。
2.3 α-糖苷酶抑制剂通过延缓葡萄糖的吸收从而达到降低血糖的目的，由于自身不吸收，对全身的不良反应就相对小一些，其最主要的不良反应是胃肠道反应，患者服药后会有腹胀、腹痛、腹泻和肠排气过多等现象。
2.4 胰岛素增敏剂是一类新型降糖药，如罗格列酮、吡格列酮等。①加重心力衰竭。心力衰竭患者不宜使用，应停药，在医生指导下可使用利尿药；②水潴留。颜面和手脚浮肿，体质量迅速增加，应停药。
3 合理应用
3.1 药物选择
3.1.1 体质量正常的2型糖尿病：可首先选用磺脲类或二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂。如血糖控制满意，可将2种药物联用，选用磺脲类或格列奈类+格列酮类，也可选用磺脲类或格列奈类+二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂。
3.1.2 超重或肥胖的2型糖尿病：应首先选用二甲双胍或格列酮类或α-葡萄糖苷酶抑制剂。如血糖控制不理想，可2种药物合用，选用二甲双胍或格列酮类或α-葡萄糖苷酶抑制剂，也可选用磺脲类或格列奈类+二甲双胍或格列酮类或α-葡萄糖苷酶抑制剂。
3.1.3 糖尿病伴随其他疾病：如果糖尿病患者伴有高血脂、高
血压、冠心病等，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂。如果患者有慢性支气管炎、肺气肿等肺通气不良的疾病，应慎用双胍类药物；如果患者患有肝病，应慎用胰岛素增敏药。 3.1.4 糖尿病低血糖症：应补充葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予以口服甜果汁、糖水，直至观察到患者意识恢复。长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，须连续观察3d，以保证患者完全脱离危险期。
3.2 选用原则
3.2.1 根据患者病情轻、重程度及患者本人状况选用 对于Ⅰ型糖尿病必须使用胰岛素，可联合格华止或阿卡波糖等辅助治疗。Ⅱ型糖尿病以口服降糖药为主，视病情轻重用药。对于早期轻、中度糖尿病，首选格华止或阿卡波糖。对于中度及重度糖尿病应联合两种类型或三种类型口服降糖药，如血糖持续高水平不降者再用胰岛素。常用的联合用药方法为磺酰脲类与格华止合用，磺酰脲类与阿卡波糖合用。而阿卡波糖与格华止合用时，可使格华止的生物利用度减少35%，但二者合用可有效控制血糖，但不宜两种磺酰脲类或两种双胍类降糖药同时使用。一般认为肥胖患者应首选格华止，非肥胖患者应首选磺酰脲类药物，但老年人对磺酰脲类和双胍类药物所致的不良反应发生率较高，故应首选阿卡波糖。
3.2.2 根据药物吸收代谢的特点选用 在选择用药时应根据药物的作用机理，对症用药。食物为影响药物吸收的重要因素，在服药时应考虑时机，如磺酰脲类药一般应在餐前半小时服用，因为食物影响此类药的吸收和峰值。而罗格列酮则可饭后半小时至1小时口服，因食物对此药的吸收、代谢影响不大。双胍类和α-葡萄糖苷酶抑制剂宜在进餐时服用，可减少对胃肠道的刺激，如阿卡波糖应在就餐时随第一口饭吞服。由于不同药物的半衰期不同，要求服药的時间和次数亦不一样。年龄不同，体内代谢动力学不同，对于老年人，在使用磺酰脲类药物时，宜选作用时间短而温和的格列吡嗪、格列喹酮等，而年龄超过65岁的老年人，不宜口服格华止。
3.2.3 重视肝和肾毒性 肝、肾是降糖药的主要代谢脏器，选用降糖药时应考虑其代谢特点，尽可能避免出现不良反应。如：因双胍类药物可引起乳酸性酸中毒，故肝、肾功能不全的糖尿病患者不宜选用此类药。格列喹酮是经胆汁排泄的降糖药，可用于肾功能不全者。对于糖尿病肾病者，可首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，前者可控制糖尿病肾病恶化速度，如口服卡托普利、依那普利。
总之，糖尿病患者合理选用降血糖药物应遵医嘱，按时，按量坚持服用并定期检查血糖等指标，以便及时调整药品种类和剂量。切不可随意换药或停药，更不要凭宣传广告乱服药，否则将贻误治疗。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004：806-807.
[2]许恒忠.李金英，韩恩祥.口服降糖药的临床应用进展[J].医药导报，2007，26（1）：52-54.
[3]罗邦尧.磺脲类药物--发明最早使用最广泛的降糖药[J].糖尿病之友。2007（1）：3O-31.
[4]荆丹清，等.格列吡嗪控释片与格列美脲对2型糖尿病有效性与安全性的临床观察[J].中华医刊，2006.41（10）：42-43.
[5]张石革.双胍类降糖药的作用优势与评价[J].中国医院用药评价与分析.2006，6（5）：268—270.