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摘要：目的 探讨对肝胆管结石患者进行肝切除联合胆道镜取石治疗方法的临床疗效。方法 回顾性分析 2009-2012年间因肝胆管结石接受外科治疗的100例临床资料，分为两组。A对照组30例，进行肝切除后未行胆道镜取石；B治疗组70例，术后联合使用纤维胆道镜取石。比较两组结石复发率和再手术率，并对取得的数据使用 χ2检验。结果 3年间因肝胆管结石接受手术治疗者100例，随访100例（占100%），术后随访6个月至3年（平均2年3个月），对照组与治疗组的术后结石复发率以及再手术率分别为14.7%和3.0%、18.0%和 4.7%。经χ2检查，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 肝切除联合纤维胆道镜治疗治疗肝胆管结石，术后结石复发较少，在临床上确有效果，值得推广使用。
关键词：肝胆管结石；肝切除；纤维胆道镜；临床研究
肝胆管结石在临床上是常见的外科疾病，在我国发病率高，因其病理上成因复杂，常伴有胆管狭窄或变异，术后残余结石发生率亦高，是外科常见棘手的疾病[1]。目前主要以外科手术治疗为主，但术后难以避免残石。但近些年来，胆道镜技术的改进发展，引起了肝切除手术技术上的革新，肝胆管结石的治疗有很大的进展，在临床效果较也有很大提高[2，3]。在本研究中，收集2009年至2012 年100例肝胆管结石患者的资料，通过对比研究，探究针对肝胆管结石患者的有效治疗方法及疗效评价，总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009到2012年收治肝胆管结石患者100例，均采用住院治疗措施。男 67例，女33例，年龄最小为22岁，最大为72岁，平均（48.1±5.4）岁。入选标准：（1）临床症状：均有上腹痛、发热、寒战，而且体征上有黄疸等胆管炎症状，腹部有深压痛，有的还有腹膜刺激征；（2）手术前经B超、CT或上腹磁共振、MRCP 等检查诊断为肝胆管结石。
1.2 手术方式及研究方法
将入选病例，按照不同的治疗方案分为两组，A对照组30例：治疗方式是肝切除。B治疗组50例：治疗方式是肝切除后联合胆道镜取石。患者的具体手术方式，肝切除的大小以及位置均根据病情以及检查决定，两组在上述因素上没有显著地差异，具有可比性。
1.3 临床疗效评价
（1）显效：患者的临床症状和体征完全消失，工作劳动恢复正常；（2）有效：患者的临床症状和体征得到改善，工作劳动有所改善；（3）患者的临床症状以及体征没有变化，工作劳动受到严重影响。
1.4 统计学处理
对两组的复发率以及再次入院率进行比较。采用SPSS15.0软件进行数据处理，对于计数资料，使用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术并发症
100例患者无手术期死亡或出现肝功能衰竭，术中失血量150 - 450 ml，平均（300±50）ml。100例患者中全组术后有切口感染者3例，2例经抗感染换药治疗治愈，1例经行缝合治愈；肺部感染者5例，经抗感染及肺部理疗治愈；消化道出血2例，均经输血和止血治愈；胆屡5例，经非手术治疗治愈。
2.2两组患者治疗效果比较
对100 例患者均做到有效地门诊复查和随访，平均随访时间是2年3个月。100例患者在术后均进行纤维胆道镜或T管造影、B 超、CT和MRCP 等检查。手术后纤维胆道镜检查、T管造影显示无结石，手术后l 年内没有临床症状，同时B超、CT检查没有发现结石的患者，再次发现肝胆管结石即认为是结石复发，反之则诊断为结石残留[4]。两组的临床效果比较见表1、2。
未施行纤维胆道镜的对照组与采用纤维胆道镜组的治疗组相比，术后结石复发率和再手术率前者明显高于后者，结石復发率分别为 16.7%和 4.0%，再次手术率20.0%和6.0%。差异有统计学意义。
3 讨论
肝胆管结石外科治疗基本原则：将结石病灶去除并彻底将结石取尽，解除肝胆管狭窄并确保引流通畅。其治疗的关键是去除病灶，即最大可能地将含有结石的肝组织或胆管清除干净。影响肝胆管结石手术方法的因素较多，如结石在肝组织内分布情况、数量、是否伴随肝胆管病变等。因此，肝胆管结石术后残留率高，常规手术治疗的肝胆管结石患者平均残石率可达27%[5]。因而，如何降低肝胆管结石残留率、提高其手术疗效仍是目前肝胆管结石外科治疗重要难题。
近些年随着纤维胆道镜、彩超等检查技术的发展，其作为辅助治疗在肝胆管结石手术中得到广泛使用，尤其纤维胆道镜因其可直视、微创、可同时检查治疗等优点备受临床欢迎。肝外胆管结石的分布、大小、数量等在纤维胆道镜直接观察，并可了解有无肝内胆管狭窄、新生物等，因而利于术中判断肝切除范围和更利于彻底清除结石[6]。在本研究中，我们将肝切除、纤维胆道镜联合起来进行肝胆管结石治疗，从研究数据看，70 例患者在手术期无患者死亡或出现肝功能衰竭，术后平均随访时间2年3个月后70例患者结石复发率4.0%，再次手术率6.0%。这说明肝切除、纤维胆道镜联合治疗近期及远期疗效均较好。
纤维胆道镜治疗肝胆管结石的优势：（1）明确诊断。大多数肝胆管结石的诊断依赖于术前 B超、CT等影像检查，但这些影像检查并不能完全明确肝内胆管病理性改变、结石在肝内胆管分布的全貌，存在一定局限性。而纤胆镜可直视肝胆管内部，明确结石的具体部位、性状、大小、数目等，并且可以观察胆管有无狭窄，对术中取净结石或制定手术方案具有决定性意义；（2）引导取石，降低残石率。采用传统手术器械，取肝内胆管结石有较大的盲目性，残留结石的比率也非常大。手术中应用纤维胆道镜辅助去结石的成功率较高，原因：（1）纤维胆道镜前端可以转向和弯曲，可以得到术者手指的帮助直接进入左右肝管。（2）对于 开口较狭窄的肝管分支，先用手术器械进行扩张，再放入纤维胆道镜，通过纤维胆道镜的观察又可进一步引导手术器械取石。
通过临床研究分析，对收治的100例患者进行分组，治疗组采用肝切除联合纤维胆道镜进行治疗肝胆管结石，治疗效果显著，患者临床疗效中结石复发率、再次手术率以及并发症发生率明显优于对照组。可见，肝切除术联合纤维胆道镜对治疗肝胆管结石具有显著治疗效果，具有较高的临床应用价值，值得推广和普及。
参考文献：
[1]雷正明，黎靖，贺凯，等.肝胆管结石的外科治疗方式与疗效[J].中华普通外科杂志，2001，16（3）：150-151.
[2]段伦喜，钟德玝，苗雄鹰，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石临床分析[J].中华普通外科杂志，2006，21（3）：164-166.
[3]李 兵.肝切除术联合术甲胆管镜治疗肝内胆管结石的疗效观察[J].临床合理用药杂志，20l2，5（1）：116-118.
[4]梁锋，毕玉梅，施宝民，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的价值[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（6）：473-474.
[5]马海，杨红春，周良.肝部分切除术治疗肝胆管结石116[J].西部医学，2010，22（6）：1017-1018.
[6]杨斌，周建华.规则性肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].大理学院学报，2007，6（8）：49-50.
关键词：肝胆管结石；肝切除；纤维胆道镜；临床研究
肝胆管结石在临床上是常见的外科疾病，在我国发病率高，因其病理上成因复杂，常伴有胆管狭窄或变异，术后残余结石发生率亦高，是外科常见棘手的疾病[1]。目前主要以外科手术治疗为主，但术后难以避免残石。但近些年来，胆道镜技术的改进发展，引起了肝切除手术技术上的革新，肝胆管结石的治疗有很大的进展，在临床效果较也有很大提高[2，3]。在本研究中，收集2009年至2012 年100例肝胆管结石患者的资料，通过对比研究，探究针对肝胆管结石患者的有效治疗方法及疗效评价，总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009到2012年收治肝胆管结石患者100例，均采用住院治疗措施。男 67例，女33例，年龄最小为22岁，最大为72岁，平均（48.1±5.4）岁。入选标准：（1）临床症状：均有上腹痛、发热、寒战，而且体征上有黄疸等胆管炎症状，腹部有深压痛，有的还有腹膜刺激征；（2）手术前经B超、CT或上腹磁共振、MRCP 等检查诊断为肝胆管结石。
1.2 手术方式及研究方法
将入选病例，按照不同的治疗方案分为两组，A对照组30例：治疗方式是肝切除。B治疗组50例：治疗方式是肝切除后联合胆道镜取石。患者的具体手术方式，肝切除的大小以及位置均根据病情以及检查决定，两组在上述因素上没有显著地差异，具有可比性。
1.3 临床疗效评价
（1）显效：患者的临床症状和体征完全消失，工作劳动恢复正常；（2）有效：患者的临床症状和体征得到改善，工作劳动有所改善；（3）患者的临床症状以及体征没有变化，工作劳动受到严重影响。
1.4 统计学处理
对两组的复发率以及再次入院率进行比较。采用SPSS15.0软件进行数据处理，对于计数资料，使用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术并发症
100例患者无手术期死亡或出现肝功能衰竭，术中失血量150 - 450 ml，平均（300±50）ml。100例患者中全组术后有切口感染者3例，2例经抗感染换药治疗治愈，1例经行缝合治愈；肺部感染者5例，经抗感染及肺部理疗治愈；消化道出血2例，均经输血和止血治愈；胆屡5例，经非手术治疗治愈。
2.2两组患者治疗效果比较
对100 例患者均做到有效地门诊复查和随访，平均随访时间是2年3个月。100例患者在术后均进行纤维胆道镜或T管造影、B 超、CT和MRCP 等检查。手术后纤维胆道镜检查、T管造影显示无结石，手术后l 年内没有临床症状，同时B超、CT检查没有发现结石的患者，再次发现肝胆管结石即认为是结石复发，反之则诊断为结石残留[4]。两组的临床效果比较见表1、2。
未施行纤维胆道镜的对照组与采用纤维胆道镜组的治疗组相比，术后结石复发率和再手术率前者明显高于后者，结石復发率分别为 16.7%和 4.0%，再次手术率20.0%和6.0%。差异有统计学意义。
3 讨论
肝胆管结石外科治疗基本原则：将结石病灶去除并彻底将结石取尽，解除肝胆管狭窄并确保引流通畅。其治疗的关键是去除病灶，即最大可能地将含有结石的肝组织或胆管清除干净。影响肝胆管结石手术方法的因素较多，如结石在肝组织内分布情况、数量、是否伴随肝胆管病变等。因此，肝胆管结石术后残留率高，常规手术治疗的肝胆管结石患者平均残石率可达27%[5]。因而，如何降低肝胆管结石残留率、提高其手术疗效仍是目前肝胆管结石外科治疗重要难题。
近些年随着纤维胆道镜、彩超等检查技术的发展，其作为辅助治疗在肝胆管结石手术中得到广泛使用，尤其纤维胆道镜因其可直视、微创、可同时检查治疗等优点备受临床欢迎。肝外胆管结石的分布、大小、数量等在纤维胆道镜直接观察，并可了解有无肝内胆管狭窄、新生物等，因而利于术中判断肝切除范围和更利于彻底清除结石[6]。在本研究中，我们将肝切除、纤维胆道镜联合起来进行肝胆管结石治疗，从研究数据看，70 例患者在手术期无患者死亡或出现肝功能衰竭，术后平均随访时间2年3个月后70例患者结石复发率4.0%，再次手术率6.0%。这说明肝切除、纤维胆道镜联合治疗近期及远期疗效均较好。
纤维胆道镜治疗肝胆管结石的优势：（1）明确诊断。大多数肝胆管结石的诊断依赖于术前 B超、CT等影像检查，但这些影像检查并不能完全明确肝内胆管病理性改变、结石在肝内胆管分布的全貌，存在一定局限性。而纤胆镜可直视肝胆管内部，明确结石的具体部位、性状、大小、数目等，并且可以观察胆管有无狭窄，对术中取净结石或制定手术方案具有决定性意义；（2）引导取石，降低残石率。采用传统手术器械，取肝内胆管结石有较大的盲目性，残留结石的比率也非常大。手术中应用纤维胆道镜辅助去结石的成功率较高，原因：（1）纤维胆道镜前端可以转向和弯曲，可以得到术者手指的帮助直接进入左右肝管。（2）对于 开口较狭窄的肝管分支，先用手术器械进行扩张，再放入纤维胆道镜，通过纤维胆道镜的观察又可进一步引导手术器械取石。
通过临床研究分析，对收治的100例患者进行分组，治疗组采用肝切除联合纤维胆道镜进行治疗肝胆管结石，治疗效果显著，患者临床疗效中结石复发率、再次手术率以及并发症发生率明显优于对照组。可见，肝切除术联合纤维胆道镜对治疗肝胆管结石具有显著治疗效果，具有较高的临床应用价值，值得推广和普及。
参考文献：
[1]雷正明，黎靖，贺凯，等.肝胆管结石的外科治疗方式与疗效[J].中华普通外科杂志，2001，16（3）：150-151.
[2]段伦喜，钟德玝，苗雄鹰，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石临床分析[J].中华普通外科杂志，2006，21（3）：164-166.
[3]李 兵.肝切除术联合术甲胆管镜治疗肝内胆管结石的疗效观察[J].临床合理用药杂志，20l2，5（1）：116-118.
[4]梁锋，毕玉梅，施宝民，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的价值[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（6）：473-474.
[5]马海，杨红春，周良.肝部分切除术治疗肝胆管结石116[J].西部医学，2010，22（6）：1017-1018.
[6]杨斌，周建华.规则性肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].大理学院学报，2007，6（8）：49-50.